老年患者皮膚撕裂傷預防及管理最佳證據(jù)總結

胡蓉，寧寧，陳佳麗，李葉萍，王春艷，馬燕飛

皮膚撕裂傷(Skin Tears, ST)是一種皮膚急性創(chuàng)傷性傷口,由各種機械力(如剪切力、摩擦力或鈍力)引起,包括鈍性創(chuàng)傷、跌倒、操作不當、設備損傷或敷料的移除等[1]，可發(fā)生于身體的任何部位。相關研究顯示，國外醫(yī)療機構內(nèi)皮膚撕裂傷現(xiàn)患率為3.3%～22.0%[2]，國內(nèi)約為1.06%[3]，在老年患者中現(xiàn)患率為0.88%[4]。隨著年齡的增加，老年人皮膚組織出現(xiàn)老化與結構功能的改變，皮層之間內(nèi)聚性下降，血液循環(huán)和皮下脂肪減少，其皮膚再生能力及保護性免疫能力降低[5]，且大多老年患者因疾病影響反復入院，合并低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、心肺功能降低、感覺障礙、認知障礙且長期使用監(jiān)護設備。一旦發(fā)生皮膚撕裂傷或并未得到及時正確的處理，會加劇患者的疼痛，嚴重者造成感染，增加住院費用、延長住院時間、降低患者滿意度[6-8]，成為影響住院患者安全的重要問題。目前，國內(nèi)缺乏針對老年患者皮膚撕裂傷具體的、科學的預防標準。鑒此，本研究通過對老年患者皮膚撕裂傷相關文獻進行全面的檢索、質(zhì)量評價，證據(jù)總結和分級，為臨床實踐提供參考，從而有效防治老年患者皮膚撕裂傷。

1 資料與方法

1.1問題確立 以復旦大學循證護理中心的“PIPOST”問題確立模型，構建循證問題[9]。其中，P(Population)研究對象為老年患者；I(Intervention)干預措施包括皮膚撕裂傷的評估、分類、預防及處理措施；P(Professional)證據(jù)應用的專業(yè)人員為醫(yī)護人員；O(Outcome)結局為老年患者皮膚撕裂傷的發(fā)生、預防及治療情況等；T(Type of Evidence)證據(jù)類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、實踐建議、證據(jù)總結及高質(zhì)量的原始研究。

1.2證據(jù)檢索 按照證據(jù)6S模型[10-11]，中文檢索詞為皮膚撕裂，皮膚撕裂傷，皮膚完整性；老人，老年，老年患者；評估，預防，護理，處理，管理；英文檢索詞為skin tears，ST，skin tear，skin integrity;aged care，elderly，older；assessment，prevention，management，wound care，檢索BMJ最佳臨床實踐圖書館、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、PubMed、醫(yī)脈通網(wǎng)站、Cochrane Library、國際皮膚撕裂傷專家咨詢組網(wǎng)站、萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中所有關于老年患者皮膚撕裂傷預防及管理的證據(jù)。檢索時限為建庫至2022年4月30日。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：關于預防及管理老年患者皮膚撕裂傷的研究；研究類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、實踐建議、證據(jù)總結及高質(zhì)量的RCT和前瞻性隊列研究。排除標準：文獻信息不全、個案、研究計劃書以及經(jīng)文獻質(zhì)量評價后質(zhì)量不合格的研究。文獻語種為中英文。

1.4文獻質(zhì)量評價 采用“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[12]對納入的指南進行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、內(nèi)容陳述的清晰性、適用性和指南編輯的獨立性6個領域23個條目，以及2個總體評估條目，評估條目根據(jù)“很不同意”至“很同意”，賦值1～7分，各領域得分為(獲得的分值-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)，根據(jù)得分評定推薦級別。采用系統(tǒng)評價評估工具AMSTAR[13]對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價，內(nèi)容包含11個評價項目，根據(jù)具體內(nèi)容每個項目評為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。使用JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見類文章的評價標準[14]對專家共識及實踐建議進行質(zhì)量評價，根據(jù)條目內(nèi)容對每個項目進行評價，結果為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。根據(jù)納入的原始文獻類型選擇相應的評價工具對證據(jù)總結進行文獻質(zhì)量評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的隊列研究評價標準[14]對隊列研究進行質(zhì)量評價，根據(jù)條目內(nèi)容對每個項目進行評價，結果為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。

1.5文獻質(zhì)量評價過程 2名經(jīng)過循證學習的研究者對納入的研究進行獨立質(zhì)量評價，并進行意見匯總。如出現(xiàn)分歧，邀請相關領域的專家進行評定，最終決定文獻是否納入。若遇不同來源的證據(jù)有沖突，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結果

2.1納入文獻 本研究共檢索到文獻218篇，刪除重復文獻76篇，閱讀題目和摘要后保留42篇，閱讀全文并經(jīng)文獻質(zhì)量評價后最終納入7篇。其中1篇指南[15]，1篇證據(jù)總結[16]，1篇專家共識[17]，1篇系統(tǒng)評價[18]，2篇臨床實踐建議[19-20],1篇隊列研究[21]。納入文獻的一般情況，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇指南[15]，由ISTAP于2018年制訂。評價結果顯示范圍和目的、參與人員、嚴謹性、內(nèi)容陳述的清晰性、適用性和指南編輯的獨立性6個領域的標準化百分比得分為79.23%、52.63%、47.31%、78.89%、71.31%、69.07%；≥60%的領域數(shù)有4個、≥30%的領域數(shù)有6個；推薦級別為A級，證據(jù)質(zhì)量較高。

2.2.2共識及實踐建議類質(zhì)量評價結果 本研究共納入1篇專家共識、2篇實踐建議，專家共識來源于PubMed[17]，1篇實踐建議來源于ISTAP網(wǎng)站[19]，1篇來源于PubMed[20]。McNichol團隊發(fā)表的專家共識[17]及LeBlanc等[20]的實踐建議，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質(zhì)量較高，給予納入；Beeckman團隊所發(fā)表的實踐建議[19]除條目6為“不清楚”外，其余均為“是”，文獻質(zhì)量較高，給予納入。

2.2.3系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇系統(tǒng)評價[18]。評價結果顯示，條目4“納入標準是否包括文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻”為“否”；條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“否”，其余均為“是”，經(jīng)課題小組討論后，該文獻準予納入。

2.2.4證據(jù)總結的質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇證據(jù)總結[16]。該研究的目的是總結每天使用2次潤膚霜對預防老年患者皮膚撕裂傷的效果。證據(jù)結果來源于3篇隨機對照研究[22-24]，采用JBI隨機對照試驗研究質(zhì)量評價標準進行評價。該3項研究，條目2“分組方案是否采取了分配隱藏”評價結果為“否”、條目5“是否對干預者采取了盲法”評價結果為“否”、條目6“是否對結果測評者采取了盲法”的評價結果為“否”，其余結果均為“是”，基于臨床實際，該研究無法采用盲法，文獻整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5隊列研究質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇隊列研究[21]，在文獻真實性評價中，除條目4“是否考慮了混雜因素”、條目5“是否采取了措施控制混雜因素”為“否”外，其余條目均為“是”，文獻整體設計較好、質(zhì)量較高，予以納入。

2.3證據(jù)描述及匯總 對最終納入的7篇文獻進行證據(jù)提取，分別從評估和識別高危因素、預防措施、治療措施、自我護理、教育及培訓5個方面獲得證據(jù)23條，使用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)[25]對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分。根據(jù)結果將證據(jù)由高到低分為1～5級。具體見表2。

表2 老年患者皮膚撕裂傷預防及管理最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1識別和評估高危因素 證據(jù)1～3從老年患者皮膚撕裂傷風險因素的評估時機、評估方案以及皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)進行了說明。ISTAP指南[15]指出，所有老年患者從第1次就診或進入臨床環(huán)境開始就應進行全面的皮膚檢查，并將持續(xù)的皮膚檢查納入日常護理計劃，以確定患者健康狀況/皮膚完整性的變化。隨著年齡的增加，老年患者皮膚發(fā)生生理改變，皮膚膠原蛋白和脂肪組織減少、皮膚彈性降低、汗腺活動導致皮膚干燥，皮膚變得更加脆弱，如遇營養(yǎng)不良、脫水、皮質(zhì)類固醇藥物的使用等病理因素，使皮膚承受正常磨損的能力降低，外界較小的力就會導致皮膚撕裂傷的發(fā)生[26]。因此Beeckman等[19]建議結合個體社會和心理因素，根據(jù)皮膚撕裂傷風險評估方案[15]進行綜合評估，根據(jù)整體評估[21]結果實施預防計劃?；颊咭坏┏霈F(xiàn)皮膚撕裂傷，建議使用依據(jù)表皮損傷形態(tài)學表現(xiàn)進行分類的簡化版ISTAP分類系統(tǒng)[27]進行分期：1期，無皮瓣丟失，傷口邊緣可以回復到正常解剖位置；2期，部分皮瓣丟失，傷口邊緣不能完全復位的正常解剖位置；3期，皮瓣完全缺失。根據(jù)分期結果采取具有針對性的治療措施?，F(xiàn)有文獻指出風險評估方案，但尚無一種特異性、靈敏性較高的評估工具，需要今后研究者進一步深入研究。

3.2預防措施 證據(jù)4～12從日常皮膚護理和醫(yī)用粘膠劑的使用方面進行了老年患者皮膚撕裂預防措施的總結。皮膚護理的前提是通過可改變的危險因素，保持皮膚健康，避免傷害。納入的指南、證據(jù)總結、專家共識[15-17]中均建議每日2次使用潤膚劑，通過將水分截留在皮膚中減少水分蒸發(fā)而發(fā)揮作用或者是主動將水分從真皮分散到表皮以補償皮膚中天然保濕劑水平的降低。而一項針對388例老年患者持續(xù)5年的隊列研究[21]結果顯示，每日2次使用潤膚劑對皮膚撕裂傷的總發(fā)生率并沒有直接影響，但在計劃執(zhí)行過程中能夠使患者預防皮膚撕裂傷的意識增強，所以仍然建議保持潤膚劑的規(guī)律使用。另外，應避免外界機械性創(chuàng)傷的影響。醫(yī)用粘膠移除也是造成老年患者皮膚撕裂的機械損傷因素之一，1篇系統(tǒng)評價[18]建議采用180°或0°的手法移除粘膠，同時使用乳液、凡士林、油劑類等粘膠去除劑，以降低敷料粘度。在敷料上用箭頭標注正確的敷料移除方向，以避免反方向移除加重皮膚撕裂，但均為片段式證據(jù)描述，沒有形成系統(tǒng)的操作流程，在今后的研究中可參考此證據(jù)制訂臨床規(guī)范化操作流程，指導臨床工作。

3.3治療措施 證據(jù)13～18總結了出現(xiàn)皮膚撕裂傷時正確的處理措施，包括控制出血、清洗、控制感染、濕度的控制以及傷口愈合的監(jiān)測。皮膚撕裂傷是急性傷口，早期正確的處理至關重要，應盡早及時閉合傷口，以保存皮瓣和保護周圍組織為目標，并綜合考慮共病可能引起的感染和進一步損傷的風險?？刂瞥鲅颓逑磦诋愇锸鞘滓幚泶胧?，皮膚撕裂發(fā)生早期使用無色、對細胞作用溫和、常溫的無菌溶液沖洗，注意保護殘留的皮瓣，使用無菌棉簽等使其回納到正常解剖位置；傷口感染可導致疼痛和傷口愈合延遲;感染診斷應基于臨床評估，關注糖尿病、外周水腫和營養(yǎng)障礙等可能影響愈合的因素，采取相應的感染控制措施。

3.4自我護理 證據(jù)19～21從患者及家屬層面強調(diào)了患者作為健康行為主體，在預防及管理皮膚問題中的具體作用。本研究所獲得的相關證據(jù)均鼓勵老年患者及家屬參與皮膚護理，包括潤膚產(chǎn)品的選擇、自行涂抹潤膚霜等，將皮膚護理方法融入到個人日常生活中，同時建議制訂皮膚護理清單，以督促行為的實施、監(jiān)測自我健康狀況。從而提高患者的意識和行為，提高護理行為依從性。

3.5教育與培訓 證據(jù)22、23從管理層面，強調(diào)了教育與培訓的重要性。無論是患者還是醫(yī)護人員，知識和意識都是行為的基礎[28]，醫(yī)療機構應制訂皮膚撕裂傷護理標準，完善相應制度，運用現(xiàn)代科技技術，通過通俗易懂的科普宣傳，加強患者自我效能增強計劃[29]，提高患者自我護理知識、自我效能感、自我護理行為，促進患者與醫(yī)護人員共同參與皮膚撕裂傷的管理。醫(yī)護人員作為健康信息的主要提供者和教育者，給予有效、持續(xù)的健康教育必不可少。應對醫(yī)護人員應定期開展皮膚撕裂傷循證知識培訓，針對老年患者皮膚撕裂傷高危因素的識別、評估、預防、處理措施等，更新現(xiàn)有技術和知識，以適應患者的需要，為患者提供更科學的服務。

4 小結

皮膚撕裂傷是繼壓力性損傷后的另一個重要的醫(yī)院獲得性不良事件，在老年患者中其發(fā)生率甚至超過壓瘡。一旦發(fā)生皮膚撕裂傷，會對老年人生理心理造成重要影響，皮膚撕裂傷的預防和管理對于敷料及人工成本的節(jié)約具有重要意義。本研究的證據(jù)總結包括識別評估高危因素、預防、治療措施、患者自我護理、教育培訓5個層面共23條證據(jù)，供臨床參考。本研究局限性在于，由于針對皮膚撕裂傷的相關文獻質(zhì)量處于中等水平，缺乏大樣本多中心的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，缺乏高質(zhì)量的原始研究，且目前尚未形成信效度良好的風險評估工具，有待今后進一步的研究。