3D腹腔鏡在老年患者遠端胃癌根治術中應用的療效與安全性

余智濤，溫建燔，張磊

（廣東省第二人民醫(yī)院 普外二科，廣東 廣州 510317）

胃癌是我國消化系統(tǒng)常見腫瘤，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已為進展期胃癌，其位居我國腫瘤病死率第3位，對居民身體健康造成嚴重影響[1-2]。老年患者占胃癌發(fā)病的多數(shù)，這類患者身體狀況較差，心肺等重要臟器功能較弱，不能耐受開腹手術，然而，手術是治療胃癌的首選方法[3-4]。傳統(tǒng)的開腹手術可將腫瘤切除，療效較佳，但創(chuàng)傷較大，容易引起并發(fā)癥。隨著腹腔鏡手術的發(fā)展，3D 腹腔鏡逐漸應用于外科手術治療中，與2D 腹腔鏡相比，其能夠更精確地定位腫瘤部位，清晰地分辨腫瘤解剖結構[5-6]。3D 腹腔鏡已應用于多種腫瘤切除術中，但是在老年進展期胃癌中的療效報道較少，且存在較大爭議[7-9]。為了探索適合老年進展期胃癌的最佳方案，本研究對老年進展期胃癌患者行3D 腹腔鏡手術，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月－2020年5月本院64 例老年遠端胃癌患者的臨床資料，根據(jù)不同手術方式分為對照組（n=32）和觀察組（n=32）。觀察組中，男19 例，女13 例，年齡（69.27±5.06）歲，腫瘤直徑（45.23±22.14）cm，浸潤深度：T1期12 例，T2期5 例，T3期6 例，T4期9 例；對照組中，男18 例，女14 例，年齡（69.18±4.92）歲，腫瘤直徑（45.18±21.94）cm，浸潤深度：T1期11例，T2期6例，T3期7例，T4期8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：滿足遠端胃癌診斷標準；年齡＞65歲；經(jīng)影像學檢查確認未發(fā)生遠處轉移；意識清醒，愿意配合完成研究者。排除標準：合并其他臟器嚴重功能障礙者；不能耐受手術者；有精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組使用開腹遠端胃癌根治術。患者取平臥位，并給予氣管插管，行全身麻醉后，于患者上腹部正中部位開一切口，將全胃切除，但保留脾臟，同時清掃胃周圍淋巴結，采用畢Ⅱ式重建消化道，術畢用切割縫合器完成胃空腸吻合，胃管放入輸入袢，間斷縫合并關閉切口。

1.2.2 觀察組使用3D 腹腔鏡遠端胃癌根治術?；颊呷∑脚P位，并給予氣管插管，行全身麻醉后，于患者臍下緣部位進行穿刺，將腹腔鏡置入，同時在患者腋前線（左、右兩側）和鎖骨中線下緣打孔，將其作為手術操作通道；使用CO2建立人工氣腹，維持腹部壓力在13～15 mmHg；仔細探查患者腹腔情況，確定腫瘤部位及大小后，通過操作孔將全胃游離并切除，但保留脾臟，依次清掃胃周圍淋巴結14v-6-4sb-7/9-8a-12a-5-1-3（附圖）。重建消化道及縫合方式同對照組。

附圖 手術關鍵步驟Attached fig.Key step of the operation

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標術中出血量、手術時間和淋巴結清掃數(shù)目。

1.3.2 術后恢復效果下床活動時間、肛門排氣時間、胃管留置時間和住院時間。

1.3.3 炎癥狀態(tài)分別在術前和術后7 d 采集患者空腹靜脈血5 mL，由本院檢驗科使用全自動血細胞分析儀（批準文號：魯械注準20192220918，型號：HF-3800）檢測患者血常規(guī)中白細胞（white blood cell，WBC）含量，由研究小組中有經(jīng)驗的成員采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清中C 反應蛋白（Creaction protein，CRP）水平，試劑盒購自北京晶美生物技術有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.3.4 血漿胃腸激素相關指標采集患者術前和術后7 d 靜脈血液5 mL，收集于抗凝真空采血管內(nèi)，離心后將血漿分離，檢測患者胃動素（motilin，MTL）、生長抑素（somatostatin，SST）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司（貨號： EH3393、EH0972 和EH0694）。

1.3.5 并發(fā)癥腹腔感染、腸梗阻、肺部感染和吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間和淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值術中出血量/mL 100.23±38.34 203.52±65.48 17.36 0.000手術時間/min 228.47±49.51 226.54±50.43 0.98 0.058淋巴結清掃數(shù)目/枚27.23±8.74 27.36±8.67 0.24 0.658

2.2 兩組患者術后恢復效果比較

觀察組下床活動時間、肛門排氣時間、胃管留置時間和住院時間明顯短于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后恢復效果比較 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

表3 兩組患者術后恢復效果比較 （d，±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery effect between the two groups （d，±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值下床活動時間1.42±0.43 4.83±1.56 5.22 0.003肛門排氣時間2.43±0.76 4.92±1.45 3.53 0.012胃管留置時間2.31±1.76 4.35±2.69 3.28 0.018住院時間10.31±3.54 18.25±4.26 7.95 0.000

2.3 兩組患者炎癥相關情況比較

術后7 d，觀察組WBC和CRP水平明顯低于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥相關情況比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

表4 兩組患者炎癥相關情況比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory-related status between the two groups （±s）

WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）組別術后7 d 8.17±1.26 10.74±1.33 3.26 0.018術前6.35±1.28 6.33±1.32 0.72 0.368觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值術前2.08±1.87 2.05±1.91 0.62 0.382術后7 d 116.37±14.36 158.61±25.68 18.47 0.000

2.4 兩組患者血漿胃腸激素相關指標比較

術后7 d，觀察組MTL水平明顯高于對照組，SST和VIP水平明顯低于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血漿胃腸激素相關指標比較 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

表5 兩組患者血漿胃腸激素相關指標比較 （pg/mL，±s）Table 5 Comparison of plasma gastrointestinal hormone-related indicators between the two groups （pg/mL，±s）

MTL SST VIP組別術前255.24±33.76 254.72±34.51 0.74 0.406術后7 d 256.32±18.53 220.18±15.24 8.25 0.014觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值術前20.76±4.13 20.82±4.21 0.81 0.392術后7 d 10.03±2.18 12.13±2.24 3.06 0.031術前35.58±10.26 35.62±10.74 0.54 0.483術后7 d 36.04±8.43 42.71±9.58 5.25 0.012

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

3.1 老年胃癌患者的治療方法

老年胃癌患者常伴有多種基礎疾病，對手術的耐受力下降，甚至無法耐受手術[10-11]。在首次確診時，多數(shù)患者已發(fā)展為進展期胃癌，手術本身創(chuàng)傷較大，對患者身體和心理都是一種巨大的創(chuàng)傷，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12-13]。開腹手術切口大，術中出血量多，不僅對老年胃癌患者身體有較大創(chuàng)傷，而且患者術后應激反應較重，恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]。隨著腹腔鏡在外科手術中應用范圍的擴大，其技術水平也在飛速發(fā)展。2012年3D 腹腔鏡手術首次在我國出現(xiàn)，提高了腹腔鏡手術分辨率，減少了視覺疲勞感。3D腹腔鏡視野與機器人手術相似，但價格適中。同時，其操作方式與2D 腹腔鏡手術幾乎完全一致，臨床醫(yī)生從2D腹腔鏡更換為3D腹腔鏡，短時間學習即可熟練掌握[3，6]。

3.2 3D 腹腔鏡手術在老年進展期胃癌患者中的應用

本研究對本院老年進展期胃癌患者進行了3D 腹腔鏡手術治療。3D 腹腔鏡具有更好的手術視野，且分辨率更高，改善了術者的手術視野，并提高了手術分辨率。目前，該手術方式在胃癌治療中已具有較成熟、規(guī)范的操作步驟及技巧，從2D腹腔鏡過渡到3D腹腔鏡，使用技術無門檻，醫(yī)生可以熟練掌握[3，5-6]。本研究中，觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后恢復效果明顯優(yōu)于對照組，提示：3D 腹腔鏡對老年進展期胃癌患者創(chuàng)傷較小，患者術后胃腸道可早期恢復功能，從而縮短住院時間。本研究結果與既往研究[14]類似，表明：3D 腹腔鏡手術在進展期胃癌的治療中具有更好的療效，充分顯示了該手術方式的優(yōu)勢。但是，數(shù)據(jù)結果有一些差異，可能與所選患者的個體差異有關。WBC 是機體重要的免疫細胞之一，CRP是應激系統(tǒng)反應的激素之一，兩者反映了機體炎癥反應程度及應激狀態(tài)[16-17]。MTL 可促進胃腸運動，加速水電解質的運輸[18]。本研究中，觀察組炎癥因子水平明顯低于對照組，且血漿胃腸激素相關指標明顯優(yōu)于對照組，提示：3D 腹腔鏡對患者術后產(chǎn)生的應激反應較輕，胃動力恢復更好[19]。據(jù)既往研究[20]報道，腹腔鏡手術損傷小，炎癥因子釋放少，術后疼痛相對輕微。另外，3D 腹腔鏡術后創(chuàng)傷小，患者能夠早期下床活動，促進了胃腸功能的恢復。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示：3D 腹腔鏡手術可降低老年進展期胃癌患者并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義，究其原因，可能與本研究選取病例數(shù)較少有關。

綜上所述，3D 腹腔鏡能夠明顯改善老年遠端胃癌患者臨床相關指標、術后恢復指標、炎癥狀態(tài)及血漿胃腸激素相關指標，且有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為老年進展期胃癌患者的治療提供了經(jīng)驗，但不足之處為納入的病例較少，下一步研究小組將繼續(xù)收集相關病例信息，加大研究深度，為臨床提供更多依據(jù)。