劉珍如，吳安華，豆清婭，龔瑞娥，湯紫媛，張瑩，周鳳，黃勛

（中南大學湘雅醫(yī)院 醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008）

隨著臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展，通過腸鏡行有創(chuàng)操作已廣泛開展[1]，對腸鏡的清洗消毒也有了更高要求，腸鏡清洗消毒不徹底會導致醫(yī)院感染的發(fā)生，甚至暴發(fā)[2-3]。目前，醫(yī)院普遍采用全自動內(nèi)鏡清洗消毒機（automated endoscope reprocessor，AER）對內(nèi)鏡進行清洗，其優(yōu)勢已有多篇報道[4-6]。本院對AER 消毒腸鏡效果進行了長期監(jiān)測，并對內(nèi)鏡內(nèi)腔面及終末漂洗用水生物學監(jiān)測超標的原因進行了綜合分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年1月－2022年7月本院每月對消毒后腸鏡的內(nèi)腔面和終末漂洗用水進行1次生物學檢測，采用的消毒機為櫻井牌SY-600-1 型AER，收集檢測數(shù)據(jù)進行回顧性分析。

1.2 消毒方法

每例腸鏡使用后先行床旁預處理，使用一次性含酶濕紙巾去除插入部外表面污物，反復送氣送水10 s以上，然后將腸鏡送清洗室，進行側(cè)漏、手工清洗、漂洗后，再放入AER 中，按照機器設定程序進行清洗消毒。全過程均由微電腦控制自動完成，程序為：AER 沖洗2 min，酶洗3 min，漂洗2 min，采用利爾康生產(chǎn)的鄰苯二甲醛消毒5 min，終末漂洗4 min，酒精沖洗內(nèi)管道和吹干8 min等，全過程約24 min。

1.3 腸鏡內(nèi)腔面采樣及結(jié)果判定

1.3.1 腸鏡內(nèi)腔面采樣采用無菌注射器抽取50 mL 含0.3%甘氨酸中和劑的洗脫液，從活檢口注入，沖洗腸鏡管腔，全量收集送檢。取1 mL 洗脫液用傾注平皿法進行菌落總數(shù)計數(shù)，剩余洗脫液采用濾膜接種法進行菌落總數(shù)計數(shù)，并對微生物種類進行鑒定[7]。

1.3.2 結(jié)果判定根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范：WS507-2016”[8]，消毒合格標準為細菌總數(shù)≤20 cfu/件。

1.4 AER終末漂洗用水采樣及結(jié)果判定

1.4.1 腸鏡終末漂洗用水采樣先用75%乙醇紗布擦拭采樣口進行消毒，放水5 min 后再采集水樣送檢。主要采用濾膜接種法進行菌落總數(shù)計數(shù)[8]。

1.4.2 結(jié)果判定終末漂洗水的菌落數(shù)判定參照“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范：WS507-2016”[8]，以濾膜細菌總數(shù)≤10 cfu/100 mL為合格。

1.5 處理及應對措施

當監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)異常時，第一時間對腸鏡消毒和樣本監(jiān)測全流程進行回溯，未找到問題立即停用AER，同時聯(lián)系廠家報修，逐項排除可能的原因，復查合格之后再投入使用。

2 結(jié)果

2.1 AER清洗消毒腸鏡生物學監(jiān)測結(jié)果

2013年1月－2022年7月，共采集AER清洗消毒腸鏡后腸鏡內(nèi)腔面監(jiān)測樣本190 份。其中，2013年1月－2018年7月采集樣本88 份，結(jié)果均合格。見表1。2018年8月第1 次常規(guī)監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)細菌菌落總數(shù)超標，及時采取相應整改措施后復查5次，直至監(jiān)測合格。具體情況及處理措施見表2。2018年9月－2022年7月，僅2022年3月出現(xiàn)1 次不合格：AER消毒后腸鏡菌落數(shù)79 cfu/件，分析原因為終末漂洗用水超標，進行相應處理后再次監(jiān)測合格。

表1 AER清洗消毒腸鏡的生物學監(jiān)測結(jié)果Table 1 Biological monitoring results of AER cleaning and disinfection colonoscopy

表2 2018年8月AER清洗消毒腸鏡的生物學監(jiān)測結(jié)果及處理措施Table 2 Biological monitoring results and treatment measures of AER cleaning and disinfection enteroscopy in August 2018

2.2 AER 清洗消毒腸鏡終末漂洗用水生物學監(jiān)測結(jié)果

2013年1月－2022年7月，共采集AER終末漂洗用水生物學監(jiān)測樣本181 份。其中，2013年1月－2018年7月監(jiān)測結(jié)果合格率為100.00%。2018年9月－2022年5月監(jiān)測結(jié)果合格率為96.43%（3次不合格）。其中，1 次出現(xiàn)在2019年12月，AER 終末漂洗用水細菌總數(shù)為26 cfu/100 mL，鑒定細菌種類為鮑曼不動桿菌，更換濾芯后復查細菌總數(shù)為0 cfu/100 mL；另外2次均出現(xiàn)在2022年3月，細菌總數(shù)為320 cfu/100 mL，鑒定細菌種類為枯草桿菌，更換濾芯并對AER 的進水管道消毒后，復查AER 終末漂洗用水，細菌總數(shù)為26 cfu/100 mL，鑒定細菌種類仍為枯草桿菌。采取加大消毒劑濃度和增加浸泡時間等措施對AER 的進水管道進行消毒后，復查AER 終末漂洗用水細菌總數(shù)為0 cfu/100 mL。見表3。

表3 終末漂洗用水的生物學監(jiān)測結(jié)果Table 3 Biological monitoring results of terminal rinsing

2.3 AER消毒劑監(jiān)測結(jié)果

2013年1月－2022年7月，AER使用前消毒劑濃度每日測試均合格；AER 消毒劑染菌量每月監(jiān)測結(jié)果均合格。

3 討論

3.1 AER的臨床應用

腸鏡檢查在結(jié)直腸疾病的篩查、診斷和治療中具有重要作用[9]，作為插入性器械，確保其使用前消毒合格非常重要。近年來，AER 設備逐漸代替了手工消毒，在國內(nèi)的各內(nèi)鏡中心廣泛使用[10-11]。2022年胡春玖等[6]報道，我國33家醫(yī)療機構(gòu)的AER總擁有率達100.00%。國外因AER 導致的感染事件已有多篇[12-14]報道，在美國緊急醫(yī)療研究所2010年－2012年發(fā)布的《十大醫(yī)療技術(shù)危害》[15]中，內(nèi)鏡引起的交叉感染連續(xù)3年登上榜單前列。AER內(nèi)鏡再處理流程導致內(nèi)鏡微生物污染問題需引起高度重視，到目前為止，國內(nèi)尚未出臺相關標準，規(guī)范AER的使用和監(jiān)測。

3.2 腸鏡及終末漂洗用水的生物學監(jiān)測

本院自2013年1月開始使用AER 設備對腸鏡進行消毒，為掌握消毒效果，每月對消毒后的腸鏡及終末漂洗用水采樣并行生物學監(jiān)測。2018年8月發(fā)現(xiàn)腸鏡內(nèi)腔面樣本菌落總數(shù)連續(xù)超標5次，檢出的致病微生物包括：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌、枯草桿菌和液化沙雷菌等。此外，2022年3月內(nèi)鏡監(jiān)測樣本監(jiān)測結(jié)果超標，同時期終末漂洗用水監(jiān)測結(jié)果也超標。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，前者超標是由于后者超標引起的，而后者超標原因考慮為AER 的進水管道污染。終末漂洗用水樣本在2019年12月也出現(xiàn)1次菌落總數(shù)超標，經(jīng)分析，原因為濾芯更換不及時。

3.3 根因分析和應對措施

3.3.1 設備上AER使用5年6個月后已出現(xiàn)老化，各項參數(shù)更易產(chǎn)生偏離，應要求廠家增加維護保養(yǎng)頻率，一旦出現(xiàn)問題，廠家技術(shù)員需全程參與檢修，及時排除故障，確保設備有效運行。

3.3.2 人員上存在操作不規(guī)范和職責履行不到位等問題，主要表現(xiàn)在：操作人員未定期進行AER日常維護保養(yǎng)和每天自身清洗消毒，AER 濾芯更換不及時，水質(zhì)不達標，未及時發(fā)現(xiàn)AER 內(nèi)循環(huán)管道堵塞等。報修之后，廠家工程師在檢修過程中暴露出責任心不夠和業(yè)務水平不高等問題，未及時查找出原因。操作人員應嚴格按照程序開展工作，每天運行前全面檢查各管道、酶、消毒劑及腔體清潔狀況，檢查水壓及排水系統(tǒng)，檢查連接器并確保其無破損和折痕。

3.3.3 管理措施上應建立日常維護保養(yǎng)程序，每天使用前、使用后對AER 進行自身清洗消毒各1 次；應定期檢查或更換濾芯并記錄，根據(jù)清洗內(nèi)鏡的數(shù)量來決定是否需要增加更換頻次，同時對AER 清洗消毒腸鏡進行常規(guī)生物學監(jiān)測；除定期更換純化水過濾器外，還需定期更換和消毒AER 進水管道，并對AER純化水進行生物學監(jiān)測，確保設備正常運行。

綜上所述，本院同時對經(jīng)腸鏡檢查和治療的住院患者和門診患者進行監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)因腸鏡清洗消毒不合格導致的醫(yī)院感染，證實了內(nèi)鏡清洗消毒后定期開展生物學監(jiān)測的重要性，也為衛(wèi)生行政部門盡快出臺AER 清洗消毒內(nèi)鏡相關指南和探討監(jiān)測間隔時間提供了依據(jù)。