醫(yī)療改革與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)系探究

何栩如，孫喜琢，羅俊霞，宮芳芳

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518000)

2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))中明確提出打破傳統(tǒng)公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)管辦分離，建立高效的政府辦醫(yī)體制。2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系要實(shí)現(xiàn)由“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。結(jié)合政策導(dǎo)向，深圳市羅湖區(qū)作為公立醫(yī)院改革先行試點(diǎn)，通過整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源建立城市緊密型醫(yī)聯(lián)體，在轄區(qū)內(nèi)探索“管辦分離”的公立醫(yī)院管理制度，積極建設(shè)以人民健康為中心的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以實(shí)現(xiàn)讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的改革目標(biāo)。

1 公立醫(yī)院進(jìn)行“管辦分離”醫(yī)療改革的必要性

根據(jù)研究顯示，與醫(yī)療資源匱乏相比，低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者生命安全帶來更嚴(yán)重的危害。2016年，在中低收入國(guó)家中約有500萬人由于低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)死亡，而由于資源匱乏致死的人數(shù)大約為300萬[1]?！耙越】禐橹行摹钡尼t(yī)療改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的深度和廣度提出了新的要求，需要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，為人民提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[2]。醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)工作對(duì)醫(yī)療資源的布局、質(zhì)量管理及?？平ㄔO(shè)有著極高的要求，但在“管辦不分”的傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式下，一是由于產(chǎn)權(quán)不明，醫(yī)院管理者的自主權(quán)和控制權(quán)并未得到落實(shí)，需在開展任何行動(dòng)前向政府請(qǐng)示，醫(yī)院行動(dòng)遲緩，醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作效率低下，難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化資源布局[3]；二是政府既管又辦，醫(yī)療服務(wù)供給主體單一，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系中監(jiān)管力度缺位、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不足、公立醫(yī)院對(duì)政府過度依賴等，嚴(yán)重制約了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率的提升，甚至?xí)霈F(xiàn)公立醫(yī)院逐利的現(xiàn)象[4]。

基于新公共管理理論，政府出資舉辦公立醫(yī)院，只能說明公立醫(yī)院資產(chǎn)歸國(guó)家所有，并不代表公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)只能交付在政府手中，公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給和產(chǎn)生是可以分離的，即主張將“掌舵”與“劃槳”的職能進(jìn)行區(qū)分[5]，實(shí)現(xiàn)管理主體多元化。再結(jié)合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本原理，公共商品生產(chǎn)者應(yīng)具有自主經(jīng)營(yíng)、自主管理的權(quán)利和自我發(fā)展、自我約束的能力，而公立醫(yī)院作為公共醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者，應(yīng)該落實(shí)其自主經(jīng)營(yíng)權(quán)[3]。

因此，公立醫(yī)院改革要積極探索“管辦分離”的實(shí)現(xiàn)形式，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變。政府負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院從宏觀層面進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)區(qū)域內(nèi)整體公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向進(jìn)行中長(zhǎng)期規(guī)劃，營(yíng)造競(jìng)爭(zhēng)與互助并存的公共衛(wèi)生體系，建立高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。各醫(yī)院院長(zhǎng)則在整體規(guī)劃方向下實(shí)行代理權(quán)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。

2 “羅湖模式”實(shí)踐內(nèi)容：抓住醫(yī)改機(jī)遇，獲得先發(fā)優(yōu)勢(shì)

2015年6月，為推動(dòng)“以健康為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深圳市羅湖區(qū)印發(fā)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，并于同年8月以羅湖區(qū)作為試點(diǎn)，整合區(qū)屬醫(yī)療資源，成立緊密型、一體化、統(tǒng)一法定代表人的城市緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，即深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)。集團(tuán)將公立醫(yī)院改革各級(jí)指導(dǎo)性文件與羅湖區(qū)醫(yī)療資源現(xiàn)狀相耦合，通過建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，重構(gòu)頂層設(shè)計(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，推動(dòng)羅湖區(qū)建設(shè)基于全民健康的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2.1 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加大運(yùn)營(yíng)自主權(quán)

為進(jìn)一步加大醫(yī)院運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，在實(shí)行“管辦分離”的過程中，政府與公立醫(yī)院的關(guān)系由傳統(tǒng)的“管理與被管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔信c代理”關(guān)系。基于委托代理理論，委托人和代理人由于雙方信息不對(duì)稱，容易在監(jiān)管工作上出現(xiàn)一系列問題[6]。因此，在“管辦分離”信息不對(duì)稱的情況下，需要建立有效的監(jiān)管制度，明確各方的監(jiān)管職能，平衡委托人和代理人之間的利益沖突，在維護(hù)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)提高代理人的工作效率[7]。為解決此“短板”，在改革開展初期，轄區(qū)內(nèi)各級(jí)部門便積極構(gòu)建醫(yī)院集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，在區(qū)級(jí)層面組建醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制?，F(xiàn)代公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)可以平衡所有者、經(jīng)營(yíng)者以及利益相關(guān)者的利益關(guān)系，重構(gòu)公立醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，將權(quán)力適度分離、相互制衡，形成一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)、成本低廉的管理體制與運(yùn)行機(jī)制[8]，并確保公立醫(yī)院在自主運(yùn)營(yíng)的同時(shí)以增強(qiáng)公益性和核心競(jìng)爭(zhēng)力為發(fā)展目標(biāo)[9]。

集團(tuán)理事會(huì)成立后，集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)逐步完善。政府與集團(tuán)理事會(huì)建立委托代理關(guān)系，政府作為出資人擁有公立醫(yī)院所有權(quán)，委托集團(tuán)理事會(huì)履行管理權(quán)和決策權(quán)對(duì)集團(tuán)進(jìn)行管理，并設(shè)立監(jiān)事會(huì)，與集團(tuán)理事會(huì)成員、集團(tuán)管理層建立監(jiān)督制衡關(guān)系，負(fù)責(zé)監(jiān)管其管理規(guī)范性。集團(tuán)理事會(huì)與集團(tuán)管理層建立決策執(zhí)行關(guān)系，集團(tuán)理事會(huì)行使集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高決策權(quán)，提名集團(tuán)院長(zhǎng)；由理事會(huì)任命的集團(tuán)院長(zhǎng)是集團(tuán)唯一法定代表人，集團(tuán)院長(zhǎng)在理事會(huì)授權(quán)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體經(jīng)營(yíng)管理工作，擁有高度自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)集團(tuán)進(jìn)行第三方行業(yè)監(jiān)管，以確保公立醫(yī)院公益性，為轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院提供高度自主運(yùn)營(yíng)權(quán)。

2.2 重構(gòu)頂層設(shè)計(jì)，明確學(xué)科差異化發(fā)展思路，推動(dòng)專科建設(shè)

?？平ㄔO(shè)是發(fā)展高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基石[10]。在落實(shí)運(yùn)營(yíng)自主權(quán)后，集團(tuán)可以根據(jù)地區(qū)疾病譜發(fā)展規(guī)律及時(shí)調(diào)整區(qū)域醫(yī)療資源布局，有針對(duì)性地加強(qiáng)地區(qū)常見病種學(xué)科建設(shè)。

集團(tuán)充分發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療學(xué)科發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定差異化發(fā)展戰(zhàn)略。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展背景和目標(biāo)，集團(tuán)為各機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的重點(diǎn)學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)工作，并將區(qū)域內(nèi)同類優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源向特定機(jī)構(gòu)聚集，集中優(yōu)勢(shì)資源培育各機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)學(xué)科和特色?？?，且由該機(jī)構(gòu)為其他成員單位提供重點(diǎn)學(xué)科的工作支持。

在差異化發(fā)展戰(zhàn)略的指導(dǎo)下，集團(tuán)人民醫(yī)院在2020年深圳市重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審中獲批3個(gè)重點(diǎn)?？疲喝漆t(yī)學(xué)、泌尿外科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，獲批學(xué)科數(shù)量位列深圳市區(qū)屬醫(yī)院第一，其中泌尿外科進(jìn)入全國(guó)科技力排行百?gòu)?qiáng)，有能力開展泌尿外科各類復(fù)雜疑難機(jī)器人手術(shù)，手術(shù)總量位列深圳市第一，并獲得深圳市首個(gè)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)合格專家證書；集團(tuán)下區(qū)婦幼保健院在小兒腦癱治療康復(fù)技術(shù)上取得不菲成績(jī)，并在2019年成為省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童發(fā)育與康復(fù)分會(huì)的主委單位，作為牽頭單位積極籌建省兒童康復(fù)?？坡?lián)盟和區(qū)婦幼健康聯(lián)盟；集團(tuán)下區(qū)中醫(yī)院的老年病科獲批2018年市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?，康復(fù)科、針灸推拿科、骨傷科獲批2018年市級(jí)中醫(yī)特色專科。

2.3 合并同類項(xiàng)，整合醫(yī)療資源，提升醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作效率

融入“價(jià)值醫(yī)療”的理念，集團(tuán)對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行了合并資源“同類項(xiàng)”，集團(tuán)先后建立具有第三方服務(wù)功能的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)等資源共享中心，各醫(yī)院不再重復(fù)設(shè)置科室；對(duì)各醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)等管理資源進(jìn)行合并，成立相對(duì)應(yīng)的管理中心。

整合醫(yī)療資源有效帶動(dòng)各資源中心服務(wù)能力和工作效率，降低集團(tuán)管理運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”。就資源中心工作效率而言，以集團(tuán)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心為例，中心人均產(chǎn)出增長(zhǎng)95%，服務(wù)總量增長(zhǎng)177%，工作效率明顯提高，并順利獲得ISO15189認(rèn)證。在此次新冠肺炎疫情防控中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心也有突出表現(xiàn)，不僅是深圳市首批開展核酸檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室，還是廣東省檢測(cè)樣本量最多的公立醫(yī)院，截至2021年底累計(jì)檢測(cè)量超2 000萬人次。

2.4 “羅湖模式”建設(shè)情況

2015至2019年期間，集團(tuán)整體運(yùn)營(yíng)情況在社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和專業(yè)能力均有不同程度的提升(見表1、表2、表3)，國(guó)家和公眾的意志得以表達(dá)。

表1 2015—2019年集團(tuán)社會(huì)效益獲得情況

表2 2015—2019年集團(tuán)經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)情況

表3 2014—2019年集團(tuán)專業(yè)技術(shù)發(fā)展情況

3 集團(tuán)管理運(yùn)營(yíng)成效推動(dòng)醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展

基于王虎峰提出的“醫(yī)改周期理論”，根據(jù)15個(gè)樣本國(guó)家在過去110年間的醫(yī)改工作總結(jié)得出：醫(yī)改不是一蹴而就的事情，是具有周期性的持續(xù)性探索過程，平均周期為6.2年。應(yīng)用在中國(guó)的醫(yī)改周期相當(dāng)于醫(yī)改的“五年規(guī)劃”，醫(yī)改的方向及目標(biāo)會(huì)隨著醫(yī)院發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不斷深化醫(yī)改工作，滿足當(dāng)代人民健康的需求[11]。

羅湖醫(yī)改作為深圳市醫(yī)改試點(diǎn)，集團(tuán)的運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況與國(guó)家醫(yī)改的下一步工作計(jì)劃休戚相關(guān)，只有在試點(diǎn)取得較好的效果，能夠整體提升醫(yī)改的質(zhì)量和水平，才可以在下一輪醫(yī)改工作中增加更多試點(diǎn)，循序漸進(jìn)推動(dòng)醫(yī)改工作，將醫(yī)改工作輻射到更多地區(qū)。集團(tuán)管理運(yùn)營(yíng)模式是一項(xiàng)有力證據(jù)，證明現(xiàn)行醫(yī)改指導(dǎo)意見有助于解決人民日益增長(zhǎng)的健康需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不平衡的矛盾，推動(dòng)社會(huì)逐漸向“全民健康”的目標(biāo)邁進(jìn)。

醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展是互相助益的關(guān)系，醫(yī)改為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供機(jī)會(huì)，而醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為醫(yī)改工作提供可持續(xù)保障，“羅湖模式”在一定程度上印證了二者間的關(guān)系。自2015年8月，確定了羅湖區(qū)的醫(yī)改試點(diǎn)身份后，集團(tuán)在國(guó)家及地區(qū)政府的支持與幫助下，結(jié)合羅湖區(qū)居民需求和發(fā)展條件，啟動(dòng)以行政區(qū)為單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，在醫(yī)改工作中展現(xiàn)出極高的主觀能動(dòng)性，開展了一系列醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新工作，逐步形成了具有代表性的“羅湖模式”。而“羅湖模式”的建立，推動(dòng)深圳市其余行政區(qū)相繼開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革工作[14]，為醫(yī)改工作的持續(xù)進(jìn)行提供了一定保障。