管曉明，吉雅玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇省淮安市 223300)

醫(yī)改的不斷深化給我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，如何激發(fā)護(hù)士的潛力是管理者面臨的重大課題之一[1]?？?jī)效考核作為一種科學(xué)管理模式是調(diào)動(dòng)員工工作積極性最有效的方式之一[2]。手術(shù)室是外科患者治療和搶救的重要場(chǎng)所，手術(shù)室護(hù)士的能力與手術(shù)成功率和患者安全密切相關(guān)[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理績(jī)效考核存在以下弊端：(1)手術(shù)室運(yùn)行效率低，成為外科系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的瓶頸。研究者通過對(duì)2018年7月1 800臺(tái)外科手術(shù)的跟蹤調(diào)研得出平均連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間較長(zhǎng)(34.46±8.58)min，影響手術(shù)周轉(zhuǎn)?？?jī)效考核方案難以有效調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性，使護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值與手術(shù)室運(yùn)行效率脫節(jié)[4]。(2)手術(shù)科室醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)士滿意度不高。原因在于績(jī)效分配缺乏護(hù)理服務(wù)質(zhì)量抓手[5]。(3)護(hù)士不愿意配合難度大、時(shí)間長(zhǎng)的三、四級(jí)手術(shù)的情況時(shí)有發(fā)生，這與績(jī)效計(jì)算方法不夠科學(xué)有一定相關(guān)性[6]。本研究將探討手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核體系，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，為提高醫(yī)院護(hù)理績(jī)效管理水平提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)室設(shè)有手術(shù)間23間，年手術(shù)量近4萬(wàn)臺(tái)，年三、四級(jí)手術(shù)率為72.58%。手術(shù)室護(hù)士共67名，包括副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師22名，護(hù)理師30名，護(hù)士13名；男性5名，女性62名；碩士1名(占1.49%)，本科49名(占73.13%)，大專17名(占25.37%)。

1.2 研究方法

成立研究小組，初步構(gòu)建手術(shù)室護(hù)士績(jī)效指標(biāo)體系框架；經(jīng)過2輪專家咨詢，篩選指標(biāo)和設(shè)立權(quán)重。

1.2.1 文獻(xiàn)查閱法。通過查閱國(guó)內(nèi)外績(jī)效考核相關(guān)文獻(xiàn)，收集可供參考的信息并歸類總結(jié)，了解護(hù)士績(jī)效考核體系。

1.2.2 質(zhì)性訪談法。為了減少經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)造成的偏差，作者對(duì)與手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核相關(guān)的專家和考核對(duì)象按照訪談大綱進(jìn)行了面對(duì)面的質(zhì)性訪談[7]。訪談對(duì)象為經(jīng)濟(jì)核算部門主要負(fù)責(zé)人(1人)、護(hù)理部主任(1人)、科護(hù)士長(zhǎng)(1人)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)(3人)、手術(shù)室護(hù)士(32人)，每次訪談時(shí)間大約30 min。通過質(zhì)性訪談，了解目前醫(yī)院的績(jī)效考核目標(biāo)現(xiàn)行護(hù)士績(jī)效考核的情況、手術(shù)室護(hù)士績(jī)效一次分配方案的內(nèi)涵、績(jī)效二次分配指導(dǎo)原則、手術(shù)室的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展存在的問題、手術(shù)室護(hù)士績(jī)效二次分配方案及不足以及受訪談?wù)邔?duì)手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核體系建立的意見和建議。

1.2.3 頭腦風(fēng)暴法。選取1名護(hù)理部主任、2名科護(hù)士長(zhǎng)、2名經(jīng)濟(jì)核算處績(jī)效管理人員、2名相關(guān)專業(yè)碩士生組成研究小組，結(jié)合參考文獻(xiàn)和醫(yī)院績(jī)效二次分配的指導(dǎo)原則，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法討論新的績(jī)效考核體系的建立。

1.2.4 德爾菲法。按照德爾菲法要求，選擇本院績(jī)效考核專家及護(hù)理管理崗位的資深專家15名。入選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；從事績(jī)效管理或護(hù)理管理領(lǐng)域工作10年以上；對(duì)本研究積極性較高。

兩輪的專家意見收集采用Email和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查表格，兩輪專家咨詢來自同一專家?guī)?。專家咨詢函包括三部分：第一部分為專家基礎(chǔ)資料；第二部分為手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)表及指標(biāo)權(quán)重賦值，重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分)，指標(biāo)權(quán)重在0～1內(nèi)賦值；第三部分為指標(biāo)熟悉程度、判斷依據(jù)專家自評(píng)。2018年7月，進(jìn)行第一輪專家咨詢，回收后整理和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行酌情修訂和增刪，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重的專家評(píng)分均值，轉(zhuǎn)化成構(gòu)成比代表該指標(biāo)的權(quán)重值，并修改制定第二輪專家咨詢函。于同年10月，將首輪函詢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和討論分析結(jié)果及時(shí)反饋后，進(jìn)行第二輪專家咨詢，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)重要性再次打分，并對(duì)指標(biāo)權(quán)重勾選同意或不同意，對(duì)于有異議的權(quán)重指標(biāo)進(jìn)行修改。兩輪專家咨詢后，研究小組對(duì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為比較理想，終止咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析：質(zhì)性訪談數(shù)據(jù)和專家的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；專家積極程度用咨詢函的回收率反映；專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2，Ca即判斷依據(jù)系數(shù)，Cs即熟悉程度系數(shù)；專家意見集中程度用專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。

2 結(jié)果

2.1 初步形成指標(biāo)體系框架

初步形成了手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核體系，包括崗位基礎(chǔ)、工作量、工作質(zhì)量、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和31個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.2 函詢專家的一般資料

15位專家平均年齡為(44.53±6.69)歲，平均工作年限為(22.06±7.70)年，碩士及以上學(xué)歷占26.67%，副高及以上職稱占80.00%，績(jī)效管理領(lǐng)域?qū)＜艺急?3.33%，護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)＜艺急?6.67%(詳見表1)。

表1 專家一般情況表

2.3 專家積極程度

本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放15份咨詢函，回收有效咨詢函15份，有效回收率為100%；第二輪發(fā)放15份咨詢函，回收有效咨詢函15份，有效回收率為100%，專家參與本研究的積極性高。

2.4 專家的權(quán)威程度

群體專家權(quán)威程度系數(shù)為0.94，認(rèn)為專家咨詢結(jié)果的可信程度高[8]。

2.5 專家意見的集中程度

第一輪咨詢的算數(shù)均數(shù)>3.50(3.53～4.73)，標(biāo)準(zhǔn)差為0.46～1.06，滿分比為6.67%～86.67%，4個(gè)指標(biāo)的滿分比較低，小于20%。

第二輪各指標(biāo)重要性評(píng)分函詢的算數(shù)均數(shù)均大于3.50(3.87～4.87)，標(biāo)準(zhǔn)差為0.35～0.96，滿分比均大于20%(26.67%～86.67%)。

2.6 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家咨詢指標(biāo)變異系數(shù)(CV)范圍分別為0.10～0.23、0.07～0.24，均小于0.25。兩輪專家咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為分別為0.187(χ2=95.610，P<0.001)、0.223(χ2=113.901，P<0.001)，顯示專家意見協(xié)調(diào)程度好。

2.7 指標(biāo)體系修改情況

參照以往研究，本研究的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置如下：CV≤25%、均值≥3.5、滿分比≥20%[9]。第一輪共專家咨詢指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)31個(gè)。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見進(jìn)行修改：一級(jí)指標(biāo)未做修改，刪除4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即“儀態(tài)”“儀容儀表”“獲得獎(jiǎng)勵(lì)”和“疑難病例討論”。增加3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括“?？谱o(hù)士”“非工作日加班”和“急救技能”。第二輪專家咨詢中，未修改指標(biāo)。以手術(shù)室護(hù)士為研究對(duì)象，本課題組綜合討論指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建績(jī)效考核指標(biāo)體系，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，30個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.8 各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

經(jīng)過兩輪專家咨詢，得出手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)及權(quán)重(見表2)。經(jīng)研究小組統(tǒng)計(jì)分析和集中討論，一致認(rèn)為結(jié)果比較理想，終止函詢。

表2 手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 研究結(jié)論

構(gòu)建了手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核體系，包括崗位基礎(chǔ)(0.35)、工作量(0.40)、工作質(zhì)量(0.20)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)(0.05)四個(gè)方面，總計(jì)34項(xiàng)，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

3.2 研究結(jié)果的可靠性

專家預(yù)測(cè)精度與專家人數(shù)呈函數(shù)關(guān)系，本研究在兩輪專家咨詢中選取15名績(jī)效管理專家和護(hù)理管理專家，專家人數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)[10]。專家的積極性和權(quán)威性均較高。經(jīng)過兩輪專家咨詢，對(duì)手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)的意見趨于一致，各項(xiàng)指標(biāo)重要性評(píng)分均大于3.50，滿分比均大于20%，CV小于25%，因此調(diào)查結(jié)果可信[11]。本研究參照蔡安烈等[12]在專家咨詢過程中將定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合，確定考核指標(biāo)及權(quán)重值。從結(jié)果中兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)看，專家們對(duì)咨詢條目整體一致性較好。

3.3 手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核體系從多維度考量護(hù)理工作

一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配最大的是工作量(0.40)，其中二級(jí)指標(biāo)包含了手術(shù)配合難度、手術(shù)臺(tái)次、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和非工作日加班，較傳統(tǒng)的年資單因素績(jī)效分配方案更能客觀準(zhǔn)確地反映護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，強(qiáng)化護(hù)理人員的付出能得到相應(yīng)的報(bào)酬，有利于提高運(yùn)行效率[13]。采用手術(shù)時(shí)長(zhǎng)指標(biāo)而非工作時(shí)長(zhǎng)利于改變護(hù)士故意拖延時(shí)間的現(xiàn)象。工作量指標(biāo)中手術(shù)配合難度權(quán)重最大(0.35)，考慮了工作的復(fù)雜程度，使身體素質(zhì)好、工作能力強(qiáng)的護(hù)士更愿意配合時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的手術(shù)，如心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科等?？剖中g(shù)，以獲取單位時(shí)間內(nèi)更高的價(jià)值收益?？?jī)效分配向技術(shù)難度高的手術(shù)傾斜，有利于提高護(hù)士滿意度[14]。有專家建議二級(jí)指標(biāo)增加“非工作日加班”，經(jīng)研究小組討論非工作日加班績(jī)效體現(xiàn)能讓護(hù)士獲得心理平衡，減少抱怨，予以采納。

一級(jí)指標(biāo)崗位基礎(chǔ)權(quán)重為0.35，可增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。二級(jí)指標(biāo)中崗位權(quán)重最高(0.25)，使責(zé)任崗位的護(hù)士勞動(dòng)與專業(yè)價(jià)值得以體現(xiàn)。年資的績(jī)效指標(biāo)體現(xiàn)尊重了高年資護(hù)士的隱性價(jià)值[15]。每個(gè)能級(jí)都有明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求[16]，還有配套的考核晉升制度，體現(xiàn)了能者上、淘汰者下的考核機(jī)制。有專家建議二級(jí)指標(biāo)增加“?？谱o(hù)士”，有研究表明，手術(shù)室?？谱o(hù)士能為患者提供更安全、更高效的護(hù)理服務(wù)[17]，經(jīng)研究小組討論予以采納。最高學(xué)歷和專科護(hù)士指標(biāo)能調(diào)動(dòng)護(hù)士的進(jìn)取精神，提高自身素質(zhì)與工作能力，保證高質(zhì)量、高效率地完成護(hù)理任務(wù)[18]。

一級(jí)指標(biāo)工作質(zhì)量權(quán)重為0.20，發(fā)揮績(jī)效指揮棒作用，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供方向和考核依據(jù)。工作質(zhì)量下設(shè)15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，可操作性較好，改變了過去考核內(nèi)容不清晰的情況[19]，使護(hù)士在工作中自覺地遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，做好手術(shù)配合工作，找出差距并不斷進(jìn)步，形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制[20]。護(hù)理工作質(zhì)量考核是一個(gè)復(fù)雜的體系，也是實(shí)現(xiàn)其他工作的基石，各考核指標(biāo)間都是不可分割、相互促進(jìn)的因果關(guān)系。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)中增加“急救技能”，手術(shù)護(hù)理工作應(yīng)急性強(qiáng)，急救任務(wù)繁重，故予以采納。有專家建議刪除“儀態(tài)”“儀容儀表”，經(jīng)研究小組討論認(rèn)為手術(shù)室護(hù)士著裝統(tǒng)一，只要進(jìn)入手術(shù)間及限制區(qū)著裝規(guī)范、正確佩戴口罩、帽子即可，且此兩項(xiàng)指標(biāo)滿分比<20%，故予以刪除。

一級(jí)指標(biāo)學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)權(quán)重為0.05，可提升護(hù)士學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)其成長(zhǎng)[21]。手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和信息的更新需要手術(shù)室護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能以更好地應(yīng)對(duì)工作中的挑戰(zhàn)[22]，且手術(shù)室護(hù)士的工作涉及多個(gè)?？疲瞬排囵B(yǎng)周期較長(zhǎng)[23]。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)是護(hù)理單元評(píng)價(jià)考核的中長(zhǎng)期指標(biāo)，而在個(gè)人績(jī)效考核體系中，學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)所占權(quán)重不應(yīng)太大。護(hù)士工作時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)與科研需占用休息時(shí)間，影響護(hù)士學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)的積極性。護(hù)士績(jī)效考核體系是穩(wěn)定的，需長(zhǎng)期執(zhí)行的管理方式。將學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)納入考核指標(biāo)，增強(qiáng)護(hù)士終身學(xué)習(xí)的理念。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)是其他指標(biāo)的驅(qū)動(dòng)因素，為組織進(jìn)步提供動(dòng)力，激發(fā)護(hù)士參與護(hù)理研究的熱情，主動(dòng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)新指南和新知識(shí)，保持創(chuàng)新和探索精神，更好地配合手術(shù)開展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，增強(qiáng)科室的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為提升整體護(hù)理服務(wù)水平打下基礎(chǔ)。有專家建議刪除“獲得獎(jiǎng)勵(lì)”、“疑難病例討論”，經(jīng)研究小組討論，獲得表彰獎(jiǎng)勵(lì)更傾向于體現(xiàn)個(gè)人榮譽(yù)，疑難病例討論與科室學(xué)習(xí)有重復(fù)，且此兩項(xiàng)指標(biāo)滿分比<20%，故予以刪除。

綜上所述，本研究構(gòu)建的手術(shù)室護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系具有較高權(quán)威性和可靠性，內(nèi)容較為全面地涵蓋了作為手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備的核心能力，體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)士工作價(jià)值。下一步將會(huì)把該體系應(yīng)用于實(shí)證研究中并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，驗(yàn)證指標(biāo)體系的科學(xué)性和適用性，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室高效、高質(zhì)量的運(yùn)行。