處方點(diǎn)評(píng)對(duì)提高門(mén)診合理用藥的作用

沈飛云

湖口縣人民醫(yī)院，江西 九江 332500

處方是醫(yī)師在診療過(guò)程中為患者開(kāi)具的書(shū)面文件，是藥學(xué)人員審核、調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效力。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和藥品種類(lèi)的不斷增加，臨床用藥日益復(fù)雜，必然會(huì)增加不合理用藥的發(fā)生率，引發(fā)醫(yī)療糾紛事件［1］。門(mén)診處方質(zhì)量會(huì)對(duì)患者疾病治療的有效性和安全性產(chǎn)生直接的影響，因此，積極采取有效措施保證處方的合理性十分必要。而處方點(diǎn)評(píng)在處方開(kāi)具監(jiān)督中應(yīng)用，可獲得較好的效果，促進(jìn)藥品管理質(zhì)量的提高［2］。本研究主要觀察處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門(mén)診合理用藥的作用。

1 資料與方法

1.1 資料

以湖口縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）2020 年1 月至12 月門(mén)診處方1 000 張為對(duì)照組，2021 年1月至12 月門(mén)診處方1 000 張為試驗(yàn)組。

對(duì)照組患者年齡（46.63±10.51）歲，年齡范圍＜60 歲，男531 例，女469 例。試驗(yàn)組患者年齡（47.06±11.17）歲，年齡范圍＜61 歲，男529 例，女471 例。兩組患者基本資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

隨機(jī)抽取未實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)前2020 年1 月至12月的1 000 張?zhí)幏綖閷?duì)照組，2021 年1 月至12 月開(kāi)始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后處方1 000 張為試驗(yàn)組。依據(jù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》《中華人民共和國(guó)藥典》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。我院實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)具體方法如下。

1.2.1 成立處方點(diǎn)評(píng)管理小組藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家成員對(duì)不合理處方進(jìn)行定期評(píng)價(jià)分析、通報(bào)，為處方點(diǎn)評(píng)提供技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2 建立處方點(diǎn)評(píng)制度處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問(wèn)題，并對(duì)處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，提出整改意見(jiàn)并制定解決方法，保證患者的用藥安全，減少不合理用藥情況的發(fā)生。

1.2.3 完善獎(jiǎng)懲制度制定合理有效的規(guī)章制度進(jìn)行管理、約束不合理用藥行為。將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果每個(gè)月在醫(yī)院公示欄公示，將其納入科室與個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)。對(duì)問(wèn)題較多的醫(yī)師和科室進(jìn)行單獨(dú)談話及培訓(xùn)，針對(duì)該科室重復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組處方不規(guī)范應(yīng)用情況、不合理用藥發(fā)生情況作觀察分析。

處方不規(guī)范應(yīng)用：包括嬰幼兒未寫(xiě)明日、月齡；處方超量；開(kāi)具麻醉藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；用法、用量使用含糊不清字句；單張?zhí)幏接盟? 種以上；未注明臨床診斷。

不合理用藥：包括用法、用量不適宜；適應(yīng)證不適宜；遴選藥物不適宜；重復(fù)給藥；聯(lián)合用藥不適宜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 版本軟件進(jìn)行研究，采用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。各組數(shù)據(jù)服從方差相同的正態(tài)分布，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方不規(guī)范應(yīng)用情況分析

試驗(yàn)組1 000 張?zhí)幏街胁灰?guī)范的有4 張，不規(guī)范發(fā)生率為0.40%，對(duì)照組1 000 張?zhí)幏街杏胁灰?guī)范處方29 張，不規(guī)范發(fā)生率為2.90%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體如表1。

由表1 可知：處方不規(guī)范中嬰幼兒未寫(xiě)明日、月齡所占比例最高，這會(huì)導(dǎo)致藥師在調(diào)配審核處方時(shí)不能準(zhǔn)確交待患者藥品的用法用量從而導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生，但試驗(yàn)組發(fā)生率0.20%明顯低于對(duì)照組的1.10%。

表1 兩組處方不規(guī)范情況分析［例（%）］

2.2 兩組不合理用藥情況分析

試驗(yàn)組1 000 張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幍挠?0 張，不合理用藥發(fā)生率為1.00%，對(duì)照組1 000 張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幍挠?0 張，不合理發(fā)生率3.00%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

由表2 可知：試驗(yàn)組用法用量不適宜發(fā)生率0.40%明顯小于對(duì)照組的0.90%，聯(lián)合用藥不合理試驗(yàn)組0.20%明顯小于對(duì)照組0.60%,遴選藥品不適宜0.02%明顯小于對(duì)照組0.60%。

表2 兩組不合理用藥情況分析［例（%）］

2.3 兩組處方不合理處方的具體表現(xiàn)舉例

兩組處方中的不合理處方具體表現(xiàn)為（1）嬰幼兒未寫(xiě)明日、月齡，特別是嬰兒因劑量偏差更容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。（2）患者診斷為高血壓，處方為苯磺酸氨氯地平片，5 mg×14 片×10 盒，30 mg，每日2 次，單張?zhí)幏匠^(guò)2 個(gè)月；根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，最大推薦日劑量10 mg，每日1 次，該處方明顯超量。（3）羥考酮緩釋片10 mg×180 片，80 mg，每日3 次，處方中的給藥頻次與癌癥治療中按時(shí)給藥原則不符，不符合每12 小時(shí)給藥1 次的原則。（4）診斷為帶狀皰疹，開(kāi)具的藥物為頭孢泊肟酯膠囊，但帶狀皰疹為皰疹病毒感染所致，無(wú)抗菌藥物使用指征。（5）診斷為腎病綜合征開(kāi)具阿卡波糖片，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。（6）處方中頭孢噻肟鈉每日給藥一次，該藥為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，每日1 次給藥達(dá)不到有效抗菌效果。（7）一張?zhí)幏酵瑫r(shí)開(kāi)具格列美脲片和格列齊特緩釋片，兩者同屬磺酰脲類(lèi)抗糖尿病藥，屬于重復(fù)用藥。（8）6 歲兒童患者，選用了左氧氟沙星片，而喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)軟骨發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18 歲以下未成年人。

3 討論

3.1 門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)情況

表1、表2 結(jié)果表明，我院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作后，醫(yī)療處方中的不規(guī)范應(yīng)用情況和不合理用藥情況均明顯減少，說(shuō)明處方點(diǎn)評(píng)制度的建立和實(shí)施，可更好保證處方的規(guī)范性，為促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量，保證患者用藥安全起到了重要作用。

3.2 不合理處方的發(fā)生原因分析

不合理處方主要為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，最為常見(jiàn)的有嬰幼兒未寫(xiě)明日月齡、處方超量、開(kāi)具麻醉藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的、單張?zhí)幏接盟? 種以上、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、遴選藥物不適宜、重復(fù)給藥等。

隨著臨床上使用的藥品種類(lèi)日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，學(xué)科分工越來(lái)越細(xì)化，醫(yī)師也不可能完全了解并掌握所有藥物的信息，加之患者病情復(fù)雜，多藥合用非常常見(jiàn)，出現(xiàn)不合理用藥的案例也越來(lái)越多。導(dǎo)致不合理用藥的主要原因有：（1）藥物方面，藥物的理化性質(zhì)、劑型、作用機(jī)制、用藥途徑等不同都會(huì)導(dǎo)致藥效不同。（2）醫(yī)生方面，由于各自專(zhuān)所屬科室不同所掌握的藥物治療學(xué)知識(shí)不同，對(duì)跨學(xué)科的藥品掌握的知識(shí)可能存在不足，運(yùn)用知識(shí)的能力也不同，醫(yī)療水平會(huì)出現(xiàn)差異。（3）患者方面，年齡、體重等生理指標(biāo)如患者本身存在基礎(chǔ)疾?。ǜ尾?，腎病等）會(huì)影響藥物的吸收和排泄。（4）藥師方面，對(duì)藥品知識(shí)的儲(chǔ)備量不足特別是新藥的掌握可能存在滯后性，在調(diào)配復(fù)核過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格遵守“四查十四對(duì)”原則等。

3.3 改進(jìn)的措施

3.3.1 完善處方點(diǎn)評(píng)制度明確處方點(diǎn)評(píng)的抽樣率，點(diǎn)評(píng)周期，點(diǎn)評(píng)范圍及內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)等，并對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用及持續(xù)改進(jìn)提出措施，以此提高處方質(zhì)量，保障患者的用藥安全。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)生、藥師的管理和培訓(xùn)定期組織醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，如藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、各種藥品說(shuō)明書(shū)、《藥品管理法》《處方管理法》等以提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極鼓勵(lì)藥師參與臨床藥學(xué)工作，培養(yǎng)臨床思維，以提高藥師的專(zhuān)業(yè)技能和審方能力。

3.3.3 加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的溝通藥師在調(diào)配審核處方的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)與開(kāi)具處方的醫(yī)生溝通，并在詳細(xì)了解情況后引導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)具正確的處方，提高處方的規(guī)范性和用藥合理性，保障患者的用藥安全。

3.3.4 強(qiáng)化監(jiān)督考核管理機(jī)制對(duì)經(jīng)常開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，單獨(dú)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)，并實(shí)施重新考核期，在一個(gè)考核周期內(nèi)有5 次以上不合格處方的，則認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，需離崗參加培訓(xùn)，并將合理處方開(kāi)具納入至技能考核中，與績(jī)效獎(jiǎng)金等進(jìn)行結(jié)合，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)處方合理性的重視度。

4 結(jié)論

處方點(diǎn)評(píng)是用藥監(jiān)督措施的一種，是根據(jù)國(guó)家處方相關(guān)的法規(guī)、法律、技術(shù)規(guī)范等，綜合評(píng)價(jià)處方中的藥物相互作用、用法用量、給藥途徑、藥物配伍禁忌、藥物選擇、用藥適應(yīng)證、用藥的規(guī)范性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中潛在或存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)，以此確保藥物能夠更加合理地應(yīng)用［3-4］。處方點(diǎn)評(píng)的優(yōu)勢(shì)主要為：（1）回顧性點(diǎn)評(píng)和嚴(yán)格審核，可了解門(mén)診處方具體開(kāi)具情況，促進(jìn)用藥管理水平及醫(yī)療質(zhì)量的提高，為合理用藥奠定基礎(chǔ)［5］。（2）建立點(diǎn)評(píng)制度，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)中的問(wèn)題，并解決，確保處方用藥的科學(xué)性和合理性，保證患者臨床用藥的安全性，控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生率［6］。（3）定時(shí)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處方、藥物知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)處方安全意識(shí)，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的不合理情況，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)水平的提高，更好保證患者用藥的安全性［7］。

本研究的樣本數(shù)雖然偏小，但結(jié)果可以初步顯示，醫(yī)院采取處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)后，不合理用藥發(fā)生率明顯降低，對(duì)比差異明顯。說(shuō)明開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)可有效降低處方不規(guī)范及不合理用藥的發(fā)生率，提高門(mén)診患者用藥的安全性和有效性，為促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量，保證患者用藥安全起到重要作用。意義重大，值得推廣。