劉忠濤

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

胸腔鏡肺段切除術（thoracoscopic pulmonary segmentectomy，TPS）是亞肺葉切除術常見術式，可解剖性分離肺段動、靜脈與支氣管，清除以段為解剖單位的病變肺組織，以達到治愈目的[1，2]。在此過程中，其麻醉管理尤為重要。椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral blockade，PVB）是當前常用的鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果理想，且不影響心肌的血供情況，可滿足多種手術的圍術期鎮(zhèn)痛需求[3，4]。其中，羅哌卡因、亞甲蘭等均為PVB 常用藥[5]，但臨床關于羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯在TPS 患者中的應用研究較少。基于此，本研究結合2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行TPS 治療的40 例患者，觀察羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯對TPS 患者血流動力學及術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行胸腔鏡肺段切除手術治療的40 例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20 例。對照組中男16 例，女4 例；年齡47～73 歲，平均年齡（57.84±6.80）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.67±3.14）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級12 例。觀察組中男15 例，女5 例；年齡46～72歲，平均年齡（57.75±6.78）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.74±3.22）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級11 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①病歷資料完整，符合胸腔鏡肺段切除手術指征；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③無鎮(zhèn)痛藥或局麻藥過敏史。排除標準：①肺功能不全者；②脊柱后側突及胸廓畸形者；③肝腎功能及凝血功能異常者；④雙側手術及轉(zhuǎn)開胸手術者；⑤過于肥胖者（BMI≥15 kg/m2）。

1.3 方法 所有患者均行靜-吸復合麻醉方案，給予面罩充分吸氧去氮。依次靜脈輸注0.05～0.2 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）、5 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）、1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）、0.6 mg/kg 羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）；給氧去氮3 min，肌松滿意后行雙腔氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣。隨后取患側向上側臥位，基于胸腔鏡肺部手術標定部位，選擇阻滯部位，通過超聲探頭探查穿刺點附近區(qū)域，獲取準確的椎旁間隙圖像后，于超聲引導下縱向平面內(nèi)穿刺，取20G 針向頭側刺入，避開橫突，突破肋橫突上韌帶，到達椎旁間隙，回抽至無氣體及血液后，行胸椎旁神經(jīng)阻滯，具體方案如下：①對照組：各阻滯點注入0.4%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）5 ml，可見藥液擴散，胸膜壓低，術后視情況追加地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）進行鎮(zhèn)痛，采用視覺模擬評分（VAS）進行評定，當患者術后安靜VAS 評分＞4 分，可肌注5～10 mg 地佐辛，單次不超過10 mg，每日不超過40 mg。②觀察組：各阻滯點注入0.4%羅哌卡因+0.05%亞甲藍（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020129，規(guī)格：5 ml∶50 mg）配置液5 ml，可見藥液擴散，胸膜壓低，術后鎮(zhèn)痛方案同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組血流動力學水平 [心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、術后鎮(zhèn)痛效果、術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量、肺損傷評分（LIS）及并發(fā)癥情況（譫妄、躁動、寒戰(zhàn)、惡心等）。術后鎮(zhèn)痛效果采用VAS 評分進行評價，記錄術后2、12 h 疼痛情況，包括安靜狀態(tài)與咳嗽時，共0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛越強烈。LIS 評分[6]為0～4 分，分數(shù)越高表示肺損傷越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學水平比較 對照組圍術期HR、MAP 水平存在較大波動，且切皮后1 min、關胸時、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組圍術期各時間點HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學水平變化比較（）

表1 兩組血流動力學水平變化比較（）

注：與手術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較 術后12 h，觀察組安靜VAS 及咳嗽VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與術后2 h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較 觀察組術后蘇醒時間短于對照組，且地佐辛用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

表3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

2.4 兩組LIS 評分比較 術后48 h，兩組LIS 評分均有所升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組LIS 評分比較（，分）

表4 兩組LIS 評分比較（，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

TPS 具有創(chuàng)傷小、恢復快等臨床優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于多種肺部病變疾病的治療中，但該術式作為侵入性外科手段，多伴有圍術期血流動力學波動及術后鎮(zhèn)痛不足等問題，可導致術后肺部損傷加劇、咳嗽反射抑制等不良后果，嚴重影響患者預后和康復[7，8]。對此，臨床認為，安全有效的鎮(zhèn)痛方案是維持患者血流動力學水平及術后鎮(zhèn)痛作用的關鍵，對患者預后質(zhì)量的提升具有積極意義[9，10]。椎旁神經(jīng)阻滯是當前常用鎮(zhèn)痛方式，可通過椎旁間隙注射局部麻醉藥，促使藥物浸潤椎旁神經(jīng)根，通過不同階段的神經(jīng)阻滯作用，達到鎮(zhèn)痛目的，現(xiàn)已成為TPS 常用麻醉管理方案[11，12]。羅哌卡因為椎旁神經(jīng)阻滯常用藥，屬于氨基酰胺類局麻藥物，可有效抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，進而阻滯神經(jīng)興奮及傳導，且具有較高安全性，應用優(yōu)勢明顯[13]。但研究指出[14]，羅哌卡因椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛時間較短，患者在術后往往需追加一定的鎮(zhèn)痛藥物，方可維持其鎮(zhèn)痛效果。亞甲藍則屬于鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，是臨床常用的氧化還原劑，可抑制結構型一氧化氮合酶（eNOS），降低NO的合成及活性[15，16]。同時，亞甲藍對神經(jīng)的附著能力較強，可阻滯神經(jīng)纖維傳導，但對神經(jīng)髓鞘并無較大影響，可避免永久性神經(jīng)損害的發(fā)生[17，18]。將亞甲藍與羅哌卡因等局麻藥聯(lián)合應用，可有效延長鎮(zhèn)痛時間，提升其整體鎮(zhèn)痛效果[19]。

本研究結果顯示，對照組圍術期HR、MAP 水平存在較大波動，且切皮后1 min、關胸時、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組（P＜0.05），而觀察組圍術期HR、MAP 指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯引起的循環(huán)波動較小，有助于圍術期血流動力學水平的穩(wěn)定。此外，觀察組術后12 h 的安靜VAS 及咳嗽VAS評分均低于對照組（P＜0.05），這與畢陽等[20]研究結果一致，提示羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯的術式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一椎旁阻滯方案。分析認為，亞甲藍具有較高的附著能力，與羅哌卡因復合使用，可延長鎮(zhèn)痛時間，大大彌補了單一羅哌卡因椎旁阻滯術后鎮(zhèn)痛時間過短的問題[21，22]，因此其術后12 h 疼痛程度明顯更低。同時，觀察組術后蘇醒時間短于對照組，且地佐辛用量少于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合椎旁阻滯可縮短患者的術后蘇醒時間，同時減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，這與該方案鎮(zhèn)痛效果的提升存在直接關聯(lián)。研究認為[23]，TPS 可引起不同程度的肺損傷，且術后疼痛引起的應激反應可加劇術后肺功能受損情況。本研究結果顯示，術后48 h，兩組LIS 評分均有所升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合椎旁阻滯可減輕肺損傷。分析認為，羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯可顯著減輕其應激刺激，既滿足了維持圍術期血流動力學穩(wěn)定的基本要求，又提升了術后鎮(zhèn)痛作用，大大降低了手術導致的肺損傷[24]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯不會引起并發(fā)癥風險的增加，但受到本次納入病例基數(shù)的限制，該結論有待擴大臨床樣本進一步證實。

綜上所述，羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯可維持TPS 患者的圍術期血流動力學穩(wěn)定，增強術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕肺損傷，并不增加并發(fā)癥，值得臨床應用。