雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石與開放手術治療肝外膽管結石的療效比較

萬雪貴

（撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江西 撫州 344000）

肝外膽管結石（extrahepatic bile duct stone）是臨床常見的疾病，主要采用膽囊切除、膽總管探查以及T 管引流術治療[1]。但是傳統(tǒng)開放手術治療對患者創(chuàng)傷大，會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，導致患者術后恢復緩慢[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸取代傳統(tǒng)的手術方式廣泛應用于臨床疾病治療中[3]。內鏡取石是肝外膽管結石的有效治療方法，腹腔鏡膽囊切除術是治療結石性膽囊炎的有效方法[4]。隨著臨床實際經驗的不斷總結，提出雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石[5]。但是具體的有效性、安全性等尚未完全明確，尤其是與傳統(tǒng)開放手術在臨床應用方面存在爭議[7]。為此，本研究結合2017 年6 月-2021 年6 月在我院診治的62 例肝外膽管結石患者，比較雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石與開放手術治療肝外膽管結石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2021 年6 月在撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院診治的62 例肝外膽管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31 例。對照組男17 例，女14例；年齡29～83 歲，平均年齡（61.02±3.24）歲。觀察組男18 例，女13 例；年齡31～82 歲，平均年齡（60.78±3.12）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合肝外膽管結石臨床診斷標準[8]；②均經CT、B 超或MRI 檢查確診[9]；③膽總管結石直徑均＞1.0 cm。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；②膽囊或膽管合并癌變者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用開放手術治療，術前常規(guī)禁食，全身麻醉后[10]，常規(guī)消毒鋪巾，于右上腹肋緣下做斜切口，逐層切開后，探查充分顯露組織，處理膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊。然后調整順序，逆行或順行切除膽囊后，并切開膽總管進行探查，取出結石，確認無殘留后留置T 管，術后禁食補液，抗生素預防切口感染治療。術后3～4 周T 管造影無異常即可拔除。

1.3.2 觀察組 采用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石治療，全麻后，采用常規(guī)四孔法，建立氣腹[11]，常規(guī)置入腹腔鏡后在腹腔鏡引導下，游離膽囊管，分離膽囊三角，夾住膽囊管遠端，預防膽囊內膽汁引出腹腔內，在膽囊管匯入膽總管大約1 cm 位置剪開膽囊管前壁1/2直徑，注意應保持斜形剪開，不可剪斷膽囊管[12]。然后防止膽道鏡，如果膽囊直徑太小，可現(xiàn)采用膽道探針或直角鉗輕微擴膽囊管，進行膽道探查。通過膽道鏡的陰道，應用取石籃取出結石，仔細檢查膽總管，確保膽道下端通暢后，確定無殘留結石后，應用分離鉗提起膽囊管，于膽總管0.5 cm 位置夾閉膽囊管，并切除膽囊管，趕下放置腹腔引流管，術后操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術成功率、臨床手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度）、術后恢復指標（胃腸功能恢復、首次下床活動時間、住院時間）、肝功能指標（總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原）及并發(fā)癥（切口感染、膽瘺、膽道狹窄）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較 觀察組手術成功率為93.54%（29/31），與對照組96.77%（30/31）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.894，P=0.219）。

2.2 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、切口長度均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（）

表1 兩組臨床手術指標比較（）

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組胃腸功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較（）

表2 兩組術后恢復指標比較（）

2.4 兩組肝功能指標比較 觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝功能指標比較（，U/L）

表3 兩組肝功能指標比較（，U/L）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除膽總管切開取石術可實現(xiàn)膽囊切除和膽總管探查同時完成，可避免二次手術[13]。同時該手術可有效保留十二指腸乳頭括約肌功能，對維持膽管生理功能具有積極的作用[14]。同時選擇膽總管切口取石，可避免結石無法取出問題[15]。從理論基礎上分析，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石術肝外膽管結石可促進結石取出，減小手術風險[16]。但是雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石是否可實現(xiàn)與開放手術治療肝外膽管結石相同的療效，尚存在爭議[17，18]。

本研究結果顯示，觀察組手術成功率與對照組基本一致（P＞0.05），表明雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石手術成功率較高，可獲得與傳統(tǒng)開放手術基本一致的效果。同時研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、切口長度均小于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療手術時間短，術中出血量少，切口長度小，可顯著減輕對患者的損傷，為術后恢復提供有利條件。分析認為可能是由于雙鏡聯(lián)合治療術野清晰，可避免對軟組織的損傷，并且促進手術順利進行，進一步縮短手術時間[19]。本研究顯示，觀察組胃腸功能恢復、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療后患者胃腸功能恢復快速，可較早下床活動，進一步促進其快速恢復。雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術對內臟器官干擾小，且可保持膽道的完整性，進一步促進患者術后快速恢復，縮短恢復時間[20]。另外，觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對照組（P＜0.05），提示應用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石可減小對于肝功能的影響，一定程度減輕肝損傷。分析原因：在膽道鏡的配合下，可實現(xiàn)對較大、嵌頓結石擊碎取出，利于結石的排出，可有效避免肝部份切除造成的肝損傷。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有相對更優(yōu)的安全性。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石可獲得與開放手術治療肝外膽管結石相似的效果，且手術時間短、切口小、術中出血量少，可減小對患者的創(chuàng)傷，在短期內得到有效恢復。同時并發(fā)癥少，是一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法，可替代開放手術治療肝外膽管結石。