冠脈CTA定量參數(shù)與冠心病患者疾病進(jìn)展和預(yù)后的關(guān)系

李雷，孫怡咪，劉剛

1.西安市第九醫(yī)院CT磁共振科，陜西 西安 710054；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院介入室，新疆 烏魯木齊 830011

冠心病是一種缺血性心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而發(fā)生的心血管疾病[1]。臨床典型的癥狀為胸痛、胸悶、活動(dòng)后加重，隨著病情的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度惡化，使冠狀動(dòng)脈血管越發(fā)狹窄，心臟無(wú)法正常泵血，導(dǎo)致心肌損傷和主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生，威脅患者的生命[2-3]。既往研究顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊性質(zhì)變化與冠心病的發(fā)展有很大的關(guān)系，且冠狀動(dòng)脈的鈣化積分對(duì)冠心病患者的預(yù)后有著一定的評(píng)估價(jià)值[4-5]。我院之前一直采用鈣化積分來(lái)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)，冠脈螺旋CT造影(CTA)技術(shù)不斷發(fā)展，可以對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的成分、形態(tài)和分布情況以及血管得狹窄程度進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，且在尹小花等[6]的研究中提出，可以采用冠狀CTA對(duì)斑塊的進(jìn)展進(jìn)行觀察，指導(dǎo)臨床治療，以降低MACE的發(fā)生率。本研究回顧性分析了我院不同病情程度冠心患者，分析斑塊定量參數(shù)與血管狹窄程度的關(guān)系以及預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2021年7月在西安市第九醫(yī)院確診的150例冠心病患者的臨床診治和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并行冠狀CTA檢查；(2)冠狀CTA顯示有多支血管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他器質(zhì)性心血管疾病患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)在本次檢查前行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)者。根據(jù)患者檢出的病變最嚴(yán)重的血管狹窄程度分為輕度狹窄組25例、中度狹窄組58例和重度狹窄組67例。輕度狹窄組患者中男性14例，女性11例，平均年齡(70.54±8.24)歲；中度狹窄組患者中男性35例，女性23例，平均年齡(70.69±8.42)歲；重度狹窄組患者中男性43例，女性24例，平均年齡(71.06±8.36)歲。三組患者的性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 冠狀CTA檢查方法均采用東芝Aquillion ONE CT320排CT機(jī)進(jìn)行掃描，患者在檢查前禁食并檢測(cè)心率，保持患者的心率在70次/min左右時(shí)的圖像質(zhì)量較高，當(dāng)患者的心率較快時(shí)，可在檢查前給予患者25 mg美托洛爾緩釋片口服(蘇州俞氏藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067071)來(lái)降低心率，可視患者的情況給予硝酸甘油來(lái)進(jìn)行血管擴(kuò)張。掃描時(shí)，向患者的右肘靜脈進(jìn)行對(duì)比劑(碘海醇350 mgI/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083569，福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司)的注射(采用雙流率注射方案：第一期注射流率4～5 mL/s，注射50～60 mL造影劑+16～20 mL生理鹽水，第二期注射流率2.5～3.5 mL/s，注射5～7 mL對(duì)比劑+25 mL生理鹽水)，在注射開(kāi)始后8 s，采用智能追蹤閾值觸發(fā)掃描，當(dāng)升主動(dòng)脈根部CT值達(dá)150 HU預(yù)定閾值后觸發(fā)掃描，由氣管隆凸向心底掃描。CTA掃描參數(shù)：層厚0.5～1.0 mm，視野20 cm×20 cm，管電壓100 kV，管電流380 mAs，準(zhǔn)直器寬度320×0.5 mm(160 mm/圈)，球管轉(zhuǎn)速0.33 s/r。重建每個(gè)心動(dòng)周期相位窗上的橫斷面CT圖像，獲取回旋支、前降支、左主干、右冠狀動(dòng)脈等的冠狀動(dòng)脈相關(guān)的重建圖像。將重建圖像經(jīng)后處理技術(shù)進(jìn)行處理后，獲取斑塊相關(guān)定量參數(shù)，包括總斑塊負(fù)荷(包括鈣化與非鈣化斑塊負(fù)荷)、動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、斑塊最小密度等。

1.3 血管狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重度狹窄：狹窄程度＞75%；中度狹窄：狹窄程度50%～75%；輕度狹窄：狹窄程度＜50%，與最近的一條無(wú)病變的血管進(jìn)行對(duì)比。斑塊負(fù)荷=(斑塊體積/血管體積)×100%，RI=病變血管管腔面積/參照血管管腔面積(近端無(wú)斑塊處)。斑塊最小密度由CT數(shù)據(jù)直接獲取。本結(jié)果由兩名資深放射科醫(yī)師討論所得，在有分歧時(shí)，加入另外一名資深的放射科醫(yī)師參與討論得出最后的結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)收集各組患者在住院期間發(fā)生MACE情況，并比較發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE患者的斑塊定量參數(shù)，分析斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)和單因素方差分析比較組間差異，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spesrman相關(guān)性分析斑塊定量參數(shù)與血管狹窄程度的關(guān)系，采用ROC曲線面積評(píng)價(jià)斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較輕度狹窄組患者與中度狹窄組患者的總斑塊負(fù)荷、RI值均低于重度狹窄組，斑塊最小密度值均高于重度狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而輕度狹窄組患者的總斑塊負(fù)荷、RI值低于中度狹窄組，斑塊最小密度值高于中度狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較(±s)

表1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較(±s)

注：與輕度狹窄組比較，aP＜0.05，與中度狹窄組比較，bP＜0.05。

組別輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組F值P值例數(shù)25 58 67總斑塊負(fù)荷(%)48.69±8.26 53.69±8.58a 69.34±10.21ab 80.714 0.001 RI 0.82±0.16 1.31±0.28a 1.87±0.23ab 251.305 0.001斑塊最小密度值(IU 91.67±8.36 71.52±9.63a 33.56±9.54ab 558.414 0.001)

2.2 斑塊定量參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性總斑塊負(fù)荷、RI與血管狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.344、0.439，P＜0.05)，斑塊最小密度值與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.383，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 斑塊定量參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性

2.3 不同狹窄程度MACE事件發(fā)生率輕度狹窄 組 發(fā) 生MACE 9例(36.00%)，中 度 狹 窄 組29例(50.00%)，重度狹窄組54例(80.60%)，MACE事件發(fā)生率隨著血管狹窄程度的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.391，P＜0.01)。

2.4 有無(wú)MACE發(fā)生冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較發(fā)生MACE患者的總斑塊負(fù)荷、RI值均高于未發(fā)生MACE組，斑塊最小密度值低于未發(fā)生MACE患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 有無(wú)MACE發(fā)生冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較(±s)

表3 有無(wú)MACE發(fā)生冠心病患者的斑塊定量參數(shù)比較(±s)

組別發(fā)生MACE未發(fā)生MACE t值P值例數(shù)92 58總斑塊負(fù)荷(%)66.19±9.45 49.25±8.39 7.354 0.001斑塊最小密度值(IU)39.36±10.59 88.69±9.54 18.956 0.001 RI 1.78±0.35 0.96±0.27 1.160 0.001

2.5 斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值采用ROC曲線面積評(píng)價(jià)斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值，見(jiàn)圖1，結(jié)果顯示，總斑塊負(fù)荷、RI、斑塊最小密度有預(yù)測(cè)發(fā)生MACE的價(jià)值(AUC=0.746、0.776、0.708，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

圖1 斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值

表4 斑塊定量各參數(shù)水平分析

2.6 典型冠心病患者冠狀CTA動(dòng)脈重建圖像表現(xiàn)患者，男，65歲，于2020年9月因“突發(fā)心絞痛2 h”入院，入院后行冠狀CTA，見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 左冠狀動(dòng)脈前降支血管成像三維重建圖

圖3 左冠狀動(dòng)脈前降支血管造影曲面重建圖

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[8]。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類，即隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死。根據(jù)不同的發(fā)病特點(diǎn)和治療原則，冠心病主要分為兩大類，慢性冠脈疾病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征，患者的病情多由慢性發(fā)展為急性。隨著冠心病影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)冠狀動(dòng)脈的血管狹窄的關(guān)注逐漸轉(zhuǎn)向了對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的定量，斑塊的形態(tài)由穩(wěn)定向不穩(wěn)定發(fā)展，不穩(wěn)定斑塊易脫落，發(fā)生血栓，導(dǎo)致MACE發(fā)生[9]，且有多項(xiàng)研究證明[10-11]，對(duì)斑塊的定量測(cè)定可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者的病情程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和管理有重大的意義。冠狀動(dòng)脈血管造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，但冠狀動(dòng)脈造影屬于侵入性的操作，對(duì)患者可能會(huì)造成一定的傷害，且費(fèi)用昂貴，重復(fù)性不高，臨床使用局限。

近年來(lái)，隨著螺旋CT造影技術(shù)不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用也逐漸廣泛，目前已有多項(xiàng)研究表明[12-14]，冠脈CTA在對(duì)血管的狹窄程度和斑塊性質(zhì)的評(píng)估上具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，本研究對(duì)在我院住院治療的180例冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，為避免操作時(shí)對(duì)比劑注射以及CT參數(shù)的不同對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究選取患者均以同一臺(tái)CT機(jī)同一參數(shù)進(jìn)行冠脈CTA掃描，且對(duì)比劑注射方案均按照中國(guó)冠脈CTA掃描技術(shù)規(guī)范化指南[15]中雙流率注射方案進(jìn)行操作，圖像呈現(xiàn)較好，根據(jù)患者的血管狹窄程度和住院期間是否發(fā)生MACE分組進(jìn)行冠狀CTA斑塊定量參數(shù)的比較，分析斑塊定量參數(shù)與血管狹窄程度的關(guān)系以及預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的價(jià)值。結(jié)果顯示，輕度狹窄組患者與中度狹窄組患者的總斑塊負(fù)荷、RI值均低于重度狹窄組，斑塊最小密度值均高于重度狹窄組，輕度狹窄組患者的總斑塊負(fù)荷、RI值均低于中度狹窄組，斑塊最小密度值高于中度狹窄組，結(jié)果表明，隨著血管狹窄程度的惡化，斑塊各定量參數(shù)隨之升高。血管越狹窄，斑塊的負(fù)荷越高，動(dòng)脈阻力指數(shù)越高，斑塊的最小密度值越小，且在相關(guān)性的分析結(jié)果中顯示，總斑塊負(fù)荷、RI值與血管狹窄程度呈正相關(guān)，斑塊最小密度值與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明斑塊的定量參數(shù)對(duì)患者的疾病發(fā)展有一定的評(píng)估價(jià)值。本研究結(jié)論與梁潔等[16]研究結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，MACE的發(fā)生率隨著狹窄程度的升高而升高，提示MACE的發(fā)生可能與患者血管狹窄程度相關(guān)，發(fā)生MACE組患者的總斑塊負(fù)荷、RI、均高于未發(fā)生MACE組，斑塊最小密度值低于未發(fā)生MACE組，且在ROC曲線面積評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，總斑塊負(fù)荷、RI、斑塊最小密度及其聯(lián)合檢測(cè)有預(yù)測(cè)發(fā)生MACE的價(jià)值。陸曉晨等[17]研究中也提到了冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷可以作為在再發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測(cè)因素，王蒿等[18]研究中也提到，RI、斑塊最小密度值在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者和穩(wěn)定性心絞痛患者的比較中，具有較大的差異，而ACS的發(fā)生是導(dǎo)致冠心病患者出現(xiàn)不良預(yù)后最主要的原因，結(jié)合本研究結(jié)論，說(shuō)明，冠狀CTA斑塊定量參數(shù)可以對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，冠狀CTA斑塊定量參數(shù)可以評(píng)估冠心病患者的疾病發(fā)展，對(duì)患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)的價(jià)值。因本研究為回顧性研究，在結(jié)果的呈現(xiàn)上有一定局限性，在以后的研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更科學(xué)的研究方案，做前瞻性研究。