近視患者SMILE術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式精確性比較

徐歡歡 馬飛

從2011年近視小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small-incision lenticule extraction，SMILE)開(kāi)始上市到現(xiàn)在，全球已經(jīng)有150萬(wàn)近視患者接受了SMILE手術(shù)[1]，而且隨著全球近視患者的增長(zhǎng)，SMILE手術(shù)量也在不斷地增加。這部分SMILE術(shù)后的患者不久的將來(lái)就到了需要行白內(nèi)障手術(shù)的年齡。往往這些患者對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果的期望較高，希望能夠獲得更加完美的術(shù)后視覺(jué)效果。目前對(duì)于SMILE術(shù)后白內(nèi)障人工晶狀體計(jì)算公式的研究還比較少。本研究就目前應(yīng)用于準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)和屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)術(shù)后人工晶狀體計(jì)算公式中較為精確的3個(gè)公式進(jìn)行研究，比較該公式在SMILE術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的精確性。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選取2020年1～6月在我院行近視SMILE手術(shù)的患者60例(60只眼)，選取患者右眼為研究對(duì)象，其中男性30例，女性30例，年齡(21.6±1.7)歲(19～25歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)矯正視力≧1.0；(2)球鏡度數(shù)<-8.00 D；(3)柱鏡度數(shù)<-3.0 D；(4)術(shù)前2年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定；(5)SMILE手術(shù)順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)矯正視力<1.0；(2)眼部病變、淚膜異常、眼位異常、眼球震顫、黃斑偏中心注視；(3)斜視、弱視、圓錐角膜、其他感染性角膜疾病及眼部手術(shù)史。

本研究遵循《赫爾辛基宣言》的要求，受試者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

所有患者均進(jìn)行SMILE術(shù)前常規(guī)檢查，包括：裸眼視力、主覺(jué)驗(yàn)光、角膜地形圖檢查、角膜檢查。顯然驗(yàn)光分別測(cè)量SMILE術(shù)前、術(shù)后的等效球鏡，等效球鏡的差值為SMILE手術(shù)引起的屈光誤差(SMILE-dif)。假設(shè)所有患者均植入愛(ài)爾康SN60WF單焦點(diǎn)人工晶狀體。用于人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的A、A0、 A1和 A2 常數(shù)，分別為118.9、1.839、0.400和0.100。

采用IOL Master 500 (Carl Zeiss Meditec AG)中的Haigis公式，設(shè)定目標(biāo)屈光度為0計(jì)算SMILE術(shù)前人工晶狀體度數(shù)。Pentacam HR(OCULUS Optikgerate GmbH)分別測(cè)量術(shù)后3個(gè)月的角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、前房深度、晶狀體厚度、HWTW長(zhǎng)度。SMILE術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算使用美國(guó)白內(nèi)障與視光手術(shù)協(xié)會(huì)(American Society of Cataract and Refractive Surgeons,ASCRS)網(wǎng)站(https://ascrs.org/tools/post-refractive-iol-calculator) 上的屈光術(shù)后人工晶狀體在線計(jì)算中的Shammas、Haigis-L，Barrett True K公式。計(jì)算與SMILE術(shù)前相同度數(shù)人工晶狀體的目標(biāo)屈光度，該目標(biāo)屈光度為人工晶狀體引起的屈光誤差(IOL-dif)。IOL-dif與SMILE-dif的差值為預(yù)測(cè)誤差(prediction error，PE)。按照術(shù)前等效球鏡度數(shù)將研究對(duì)象分為A組(≤-3 D)27只眼,B組(>-3 D)33只眼，分別比較A、B兩組PE結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

SMILE術(shù)前的等效球鏡平均為(-5.68±0.34)D，術(shù)后等效球鏡平均為(-0.23±0.18)D，SMILE-dif平均為(-5.48±0.28)D。Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(0.43±0.11)D、(0.51±0.28)D和(0.99±0.10)D(見(jiàn)圖1)。在PE≤ 0.5D區(qū)間內(nèi)Shammas、Haigis-L，Barrett True K公式分別占81%、79%、68%。

圖1 不同SMILE術(shù)前等效球鏡下，Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE值的變化規(guī)律

A組內(nèi)Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(1.38±0.24)D、(1.55±0.02)D和(0.37±0.05)D，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=67.24，P< 0.05)，說(shuō)明在SMILE術(shù)前等效球鏡在-3D以?xún)?nèi)Barrett True K公式較Shammas、Haigis-L更加精確。

B組內(nèi)Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(0.27±0.15)D、(0.33±0.20)D和(1.09±0.26)D，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.09，P≤ 0.05)。其中Shammas和Haigis-L公式計(jì)算的PE沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.46，>0.05)，說(shuō)明在SMILE術(shù)前等效球鏡大于-3D時(shí)，Shammas和Haigis-L公式較Barrett True K公式準(zhǔn)確。

討 論

近視激光術(shù)后白內(nèi)障人工晶狀體度數(shù)計(jì)算是目前白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生面臨的一個(gè)重要的困難[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)近視激光術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)屈光誤差向正的方向漂移，術(shù)后呈遠(yuǎn)視結(jié)果[4，5]。 近視激光術(shù)后人工晶體度數(shù)的計(jì)算誤差主要有兩方面的原因：角膜屈光力的測(cè)量誤差與有效人工晶狀體位置(effective lens position,ELP)計(jì)算誤差(使用激光術(shù)后角膜參數(shù)引起的)[6]。幾年來(lái)大約有20多種公式被用來(lái)計(jì)算近視激光術(shù)后人工晶狀體度數(shù)[7]。其中主要分為兩類(lèi)：一類(lèi)是需要近視激光手術(shù)術(shù)前資料的公式，另一類(lèi)是不需要近視激光手術(shù)術(shù)前資料的公式。 本研究利用一個(gè)假想的白內(nèi)障人工晶狀體植入模型，假設(shè)給SMILE術(shù)后患者植入一個(gè)與SMILE術(shù)前相同度數(shù)的人工晶狀體。認(rèn)為SMILE手術(shù)引起的等效球鏡變化應(yīng)該與植入相同度數(shù)人工晶體引起的等效球鏡的變化是相同的[8]。

本研究計(jì)算公式選用ARCS人工晶狀體在線計(jì)算公式[9，10]中的Shammas、Haigis-L和Barrett True K對(duì)近視SMILE術(shù)后人工晶狀體度數(shù)進(jìn)行計(jì)算。這3個(gè)公式都是不需要術(shù)前資料的計(jì)算公式。Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式研究證實(shí)在LASIK術(shù)后人工晶狀體計(jì)算中較為精確[11，12]Barrett True-K公式是基于回歸的公式，在有效晶狀體位置的計(jì)算上采用了Barrett Universal II 和 Double-K 的計(jì)算方法[13]。Haigis-L公式通過(guò)在模型中加入一個(gè)矯正因子來(lái)優(yōu)化ELP,該公式具有源于多元回歸3個(gè)(a0、a1、a2)常數(shù)，即ELP=a0+a1×AC+a2×AL,AC為前房深度，AL為眼軸長(zhǎng)度，a0、a1、a2由人工晶狀體廠家提供[14]。Shammas 公式應(yīng)用回歸分析，通過(guò)優(yōu)化LASIK術(shù)后的測(cè)量角膜K值來(lái)進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)計(jì)算，即優(yōu)化的角膜K值=1.14×術(shù)后LASIK K值[15]。

Wang等[10]研究認(rèn)為ARCS屈光術(shù)后人工晶狀體在線計(jì)算公式公式具有較小的IOL預(yù)測(cè)屈光誤差，預(yù)測(cè)誤差在0.5D范圍內(nèi)的患者占大多數(shù)。本研究結(jié)果跟Wang等[10]研究結(jié)果相似，其中Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(0.43±0.11)D、(0.51±0.28)D和(0.99±0.10)D。在PE≤ 0.5 D區(qū)間內(nèi)Shammas、Haigis-L，Barrett True K公式分別占81%、79%、68%。3個(gè)公式在SMILE術(shù)后和LASIK術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算中都能取得較好的結(jié)果。

在SMILE術(shù)前等效球鏡度數(shù)小于-3 D時(shí)，Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(1.38±0.24)D、(1.55±0.02)D和(0.37±0.05)D，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在SMILE術(shù)前等效球鏡在-3 D以?xún)?nèi)Barrett True K公式較Shammas、Haigis-L更加精確。

在SMILE術(shù)前等效球鏡度數(shù)大于-3 D時(shí)Shammas、Haigis-L和Barrett True K公式計(jì)算的PE分別為(0.27±0.15)D、(0.33±0.20)D和(1.09±0.26)D，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中Shammas和Haigis-L公式計(jì)算的PE沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明在SMILE術(shù)前等效球鏡大于-3 D時(shí)，Shammas和Haigis-L公式較Barrett True K公式準(zhǔn)確。

總之，本研究認(rèn)為在SMILE術(shù)前等效球鏡度數(shù)小于-3 D時(shí)選用Barrett True K公式，在SMILE術(shù)前等效球鏡大于-3 D時(shí)選用Shammas和Haigis-L公式較為準(zhǔn)確。