文/楊輝武

近幾年來，我國終末期腎病尿毒癥期的患者發(fā)病率逐年升高，而尿毒癥最主要的治療手段就是在醫(yī)院做維持性血液透析，每周2～3次，且一做就是終身。在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，特別是國家醫(yī)保部門對透析患者的支持，讓血液透析的患者有了醫(yī)療保障，接受血液透析的患者人數(shù)也越來越多，從而也使全國各地血透中心得到了進一步的發(fā)展，血透機越來越多，規(guī)模越來越大。透析中心的擴大，使得原有的透析濃縮液配液、供液方式由于流程煩瑣、占地面積較大、耗費人力物力等劣勢，已經(jīng)不能滿足當前的需求。血液透析是利用血液透析器半透膜的原理，通過彌散、對流的方式，將患者體內(nèi)的多余水分和代謝廢物以及電解質(zhì)排出體外，起到維持患者機體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡作用。在血液透析過程中，透析液是組成透析的一個必要條件，若使用不符合要求的透析液，就可能會造成血透機報警，使患者產(chǎn)生一系列的急慢性透析相關性反應，導致透析的不充分性，甚至將影響到患者透析的生命安全。使用合適合理的配液供液方式將很好地提高透析液的質(zhì)量與安全，減少透析過程中患者出現(xiàn)的透析相關不良反應。

集中供透析濃縮液系統(tǒng)（Central Concentrate Delivery Syste m，CCDS）是目前國內(nèi)中大型血透中心首選的透析液供給方式。其具有結構設計合理、使用方便、降低成本、減少透析準備時間，且保證了透析安全性，能夠持續(xù)集中地提供高純度透析濃縮液，完全可以滿足臨床所需。該系統(tǒng)的使用能有效降低血透中心的倉儲不足的壓力和成品液儲存風險，如B液細菌超標等。能夠進行在線監(jiān)測濃度、pH酸堿度、實時查看剩余液量等，安全穩(wěn)定?？梢蕴峁┓€(wěn)定的透析液濃度，有效的細菌過濾裝置，使供給系統(tǒng)保證了透析濃縮液的安全性。集中供液系統(tǒng)能為透析中心帶來更好的透析質(zhì)量的同時降低了透析成本，且節(jié)能環(huán)保，有臨床使用價值。對于具有一定規(guī)模的中大型透析中心來說，安全、有效且人性化的集中供液方式是未來發(fā)展的趨勢。

1 臨床資料

目前本科室有2.4噸雙級反滲透水處理系統(tǒng)1臺，血液透析機22臺，其中威高透析機10臺，尼普諾12臺，每月透析達1100余人次左右，從2020年12月開始使用康盛牌血液透析集中供濃縮液系統(tǒng)取代原來的人工配液桶方式配制透析濃縮液，迄今為止已安全穩(wěn)定使用1年有余。

2 在血液凈化室中集中供液系統(tǒng) 簡介

集中供濃縮液系統(tǒng)是指將整個血透中心所需的透析濃縮液使用集中供液裝置加入反滲水混合A、B濃縮透析干粉，集中配制成濃縮透析液并儲存，然后將把需要的A、B濃縮液分別利用專用管道對其進行直接的輸送至每臺血透機，供透析使用。

集中供濃縮液系統(tǒng)由集中配制、儲存與輸送兩組系統(tǒng)構成，A、B液系統(tǒng)獨立運行，分別為A液和B液的配液儲液供液進行工作。集中供液系統(tǒng)主要有三個特點。第一個，系統(tǒng)有著緊湊的結構，能夠獨立地運行A濃縮液與B濃縮液裝置。第二，能夠達到智能控制，一鍵操作。第三，有著全自動消毒的功能，操作起來比較的方便快捷，能夠?qū)毦躺M行有效的抑制。

3 血液透析室集中供液系統(tǒng)的應用分析

3.1 集中供液系統(tǒng)的優(yōu)點

集中供液系統(tǒng)實用性很高，非常適合臨床應用，相比傳統(tǒng)的成品桶裝液和人工配制透析液有著非常顯著的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（1）操作起來更方便快捷。若是對透析液進行自行配制，不用集中供液，傳統(tǒng)的人工配液桶配液對醫(yī)護人員的工作量及強度都非常大，需要多進行幾道工序，比如，裝桶、消毒、運輸?shù)取Ｒ后w配制完成后，需要把液體放入透析液分裝桶內(nèi)，提到血透機旁邊來打開，還要把血透機的透析液吸液桿取出來放進透析液桶內(nèi)，定期要對配液桶和透析液分裝桶進行清洗消毒等，程序較多且工作量很大，可能會造成不必要的失誤。若是有著較多的透析設備，就需要更多的人力和時間，并且人工使用配液桶配液時，對透析液的濃度掌握夠不精確，容易出錯，有著較差的可操作性，不能滿足管理的要求，需要有更好的方法進行替代。若是使用集中供濃縮液，系統(tǒng)會根據(jù)所設置的配液人份自動控制加入需要的反滲水量，然后只需人工倒入透析粉，就能全自動地進行透析濃縮液的配制，配液時間到達后自動停止，此時檢查一下粉末是否融化、濃度是否正確等，就能一鍵轉運至儲液罐，然后儲液罐通過專用的輸送管道就可把液體輕松的轉送至每臺透析機，在透析機旁，只要打開集中供液的相應的閥門就能讓液體吸入進血透機，省了很多動作，A液和B液兩個系統(tǒng)配制、儲存、輸送都是獨立運行，操作也均是如此。集中供液機器內(nèi)置了加熱裝置，B液的主要成分是碳酸氫鈉，而碳酸氫鈉的溶解度受到水溫所影響，水溫較低時溶解度不是很好，尤其是低溫寒冷的冬天更甚。當水溫低時，會使B濃縮干粉溶解不徹底，部分粉末沉淀在液體底部，造成透析液濃度不正確影響患者正常透析，甚至堵塞血透機引起故障，因此需要對反滲水進行加熱以幫助B濃縮干粉的溶解，此時集中供液的B液配液罐系統(tǒng)自帶有加熱裝置。當一定水位線時，自動啟動加熱裝置對反滲水進行加熱，達到合適的溫度后自動關閉加熱器，避免水溫過高對B液造成的分解，全自動地對配液溫度進行調(diào)控，保證了透析干粉溶解所需的溫度，非常人性化，而以前的人工配液桶就不具備此項功能，很不方便。自動化程度很高，在日常的配液、供液、排液和清洗、消毒、定時循環(huán)等各方面，都能夠按照系統(tǒng)所設定程序自動進行，極大地方便了醫(yī)護人員的工作，并使效率得到顯著地提高。

（2）避免濃縮液被環(huán)境污染，提高醫(yī)療的安全性。血液透析B濃縮液屬弱堿性液體，有利于細菌生長，是血液透析過程中內(nèi)毒素的主要來源之一。在透析過程中，細菌和內(nèi)毒素會通過透析器的半透膜進入患者的血液，引起透析并發(fā)癥，對患者的生存質(zhì)量和生命安全都有著很嚴重的威脅。原來的人工配制是開放式配液桶，配制好液體后，需人工把液體灌入分裝桶，此環(huán)節(jié)直接暴露在空氣中，且灌裝入桶內(nèi)的液體是靜止的，有利于細菌的繁殖，人工配制透析液和透析液灌裝過程中，許多環(huán)節(jié)都可能造成透析液污染。而集中供液的處理方式是使用全程密閉的儲液桶，通過循環(huán)管路直接輸送至透析大廳與每臺血透機的濃縮液吸液口相連，所采用的連接的方式也是全程密閉式狀態(tài)，無外界接觸，輸送管道內(nèi)的透析液處于持續(xù)流動狀態(tài)，可以有效降低透析液的污染和細菌的滋生，具有較高的安全性及可靠性。并且該系統(tǒng)可進行設置根據(jù)情況自主選擇開啟夜間自動循環(huán)功能，機器每隔一段時間會運行一次，主要是針對晚上血透中心停機不做透析時，預防透析液在較長時間處于靜止狀態(tài)而造成透析液結晶和細菌滋生。機器內(nèi)置紫外線消毒燈和臭氧發(fā)生裝置，會定時對液體進行消毒，進一步避免了細菌的生長。規(guī)范化的使用，儲液與供液的全封閉式，便于實施的集中透析液管理，多重過濾及消毒裝置能夠使細菌內(nèi)毒素得到降低，從而提高透析濃縮液的品質(zhì)，提供了純凈不受到污染的透析濃縮液，對微生物的控制合理，保障了血液透析患者的安全。

（3）透析液濃度更加穩(wěn)定。透析液作為血液透析必要條件的一個組成部分，其主要作用是用來糾正患者體內(nèi)電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，幫助清除機體內(nèi)代謝產(chǎn)物。為保證透析濃縮液濃度的準確性，集中供液系統(tǒng)按照流程操作配制液體完成后，可以實時的監(jiān)視當前水位變化及透析液濃度，實現(xiàn)透析液的電導率在線監(jiān)測，提供安全、電導率穩(wěn)定、濃度正確、質(zhì)量可靠的透析液，當監(jiān)測濃縮液的電導率不在所設定范圍值時，系統(tǒng)會主動進行報警。確保透析干粉的徹底溶解，透析液離子濃度準確，有效保證患者透析的安全性及舒適性，并可降低透析機電導度相關方面的報警及所引起的故障。

（4）有效降低透析成本。傳統(tǒng)的人工配液桶配液或成品透析液供液的方式，需要占用很大的空間，用于存放大量的A、B液分裝桶，占用資源很多。而集中供液使用的是粉劑，配制完成后管路直接進行輸送，占用空間較少，避免了儲存透析液的分裝桶和空桶的堆積，血透機前也不再需要放置笨重的A、B液桶，有助于改善透析大廳治療單元的環(huán)境。成本相對來說也比較低，約僅為桶裝成品液的60%。使用集中供液系統(tǒng)可有效可以降低成品濃縮液的采購、運輸過程、儲存及人力等成本，也避免了桶裝液未使用完的部分液體由于在桶內(nèi)底部的殘存被丟棄，集中使用液體從而避免了浪費，節(jié)約了透析液。

（5）減少細菌過濾器不必要的損耗。相比以前，人工配液桶配液，能夠有效降低透析液雜質(zhì)導致的血透機細菌過濾器堵塞。本中心集中供液系統(tǒng)使用三重過濾裝置，從加入透析干粉到進入血透機之前會經(jīng)過3根濾芯進行過濾，去除細菌內(nèi)毒素的同時也把透析液中的雜質(zhì)液進行了高效的過濾。目前市場上血透機細菌過濾器使用時間大多是在750小時，透析液的質(zhì)量好壞將對細菌過濾器的使用壽命產(chǎn)生一定影響，不純凈含有雜質(zhì)的透析液將使細菌過濾器堵塞提前更換，從而影響患者透析效果及治療時間，并增加了醫(yī)療成本。

（6）工作強度的降低也能一定程度提高護士對工作的滿意度。

3.2 集中供液系統(tǒng)的缺點

集中供液的好處雖然顯而易見，但是也有一些不足之處的地方。在使用集中供液系統(tǒng)的過程中發(fā)現(xiàn)，由于設備本身的結構特點，可能會產(chǎn)生一些問題。這些問題有時不會引起設備的報警，出現(xiàn)的概率不大，但有著隱蔽性的特點，并且有一定的突然性，對透析治療造成了潛在的風險。一旦集中供液系統(tǒng)裝置出現(xiàn)故障，供應不上透析濃縮液，所有透析機都將會處于癱瘓狀態(tài)，無法正常運行，導致患者的透析暫停甚至提前終止。因此，在進行實際操作的過程中，需要充分了解這些問題，并對其進行快速的分析，使安全隱患得到及時排除。

（1）某日在B液罐配制前清洗時，清洗后的廢液無法排放，機器無任何報警，查看操作顯示屏上排液電磁閥當前處于開放狀態(tài)，初步懷疑有透析粉末沉淀或異物堵塞排液管而導致無法排液，在排液部位分別斷開管路，管路通暢未發(fā)生異物現(xiàn)象。通過進一步的仔細檢查，診斷出排液電磁閥通電后而無動作，疑似排液電磁閥損壞，更換排液電磁閥后，排液閥正常打開，機器運行正常。

（2）本中心血透機分為2個區(qū)，每個區(qū)分別擺放了2排血透機。所有供液管路均是吊頂安裝，垂直向下進入透析區(qū)后以距地30cm安裝在墻上，類似4個大U型。某日在透析上機半小時后，位于集中供液管路末段的最后一個區(qū)，8臺尼普諾血透機集體出現(xiàn)透析液流量報警，查看血透機流量傳感器參數(shù)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常。緊急排查制水、供液壓力均正常，血透機的細菌過濾器按時更換在有效時間內(nèi)，而此次故障呈批量出現(xiàn)，又恰巧位于集中供液管路末段的最后一個區(qū)，仔細檢查發(fā)現(xiàn)集中供液循環(huán)輸送管路與血透機相連的透明軟管可見少量氣體吸入血透機。因此，懷疑與集中供液有關，于是把集中供液A、B系統(tǒng)分別清洗后重新配制，問題得到解決，此后也加強了對系統(tǒng)清洗、消毒的頻率，問題未再出現(xiàn)。

4 小結

相比原有的人工配液通配制液體的方式，集中供濃縮液系統(tǒng)的使用優(yōu)勢很明顯。因此，選擇結構設計合理的集中供液系統(tǒng)，對其進行規(guī)范的管理和使用，并通過一段時間對其系統(tǒng)探索，能夠表明此集中供透析濃縮液系統(tǒng)的運用能夠使整個血透中心的工作效率得到提高，既能保障透析液的質(zhì)量安全，又能對透析液配制、透析機自檢等操作進行簡化，很大程度上減輕了醫(yī)護工作量，并把透析液集中使用，避免了單人份透析液桶殘留浪費的情況，使透析的成本得到降低，也使很多原本用于存放透析液桶的空間得到更好地利用，且透析液的離子濃度穩(wěn)定減少了血透機電導度相關報警，微生物控制合理，使醫(yī)療更加的安全。但在使用集中供液系統(tǒng)的過程中，仍然需要結合使用情況，制定好相應的規(guī)范流程、應急預案等，對機器進行定期的維護保養(yǎng)和預防性消毒。集中供液是集中配制、儲液、輸送液體，在使用途中若是機器出現(xiàn)了故障，將會影響到后續(xù)的透析液配制、供液工作，造成透析中斷或延遲，對整個透析中心正常治療都存在很大影響。若出現(xiàn)微生物不合格情況或發(fā)現(xiàn)設備隱患，要盡早進行干預，并且要主動去發(fā)現(xiàn)找到系統(tǒng)和流程上不足的地方，對安全隱患進行排除，出現(xiàn)問題時要及時地對供液系統(tǒng)的使用進行分析和總結，由專人管理和負責集中供液系統(tǒng)，對操作流程進行改進，從而降低醫(yī)療安全風險，促進透析質(zhì)量的提高。

綜上所述，通過使用集中供透析濃縮液系統(tǒng)配制透析液，轉運輸送到每臺血透機為患者進行血液透析。對比使用集中供透析濃縮液系統(tǒng)前后透析液細菌、內(nèi)毒素、電解質(zhì)的合格情況并對醫(yī)護人員對此系統(tǒng)使用的情況進行問卷調(diào)查。集中供液的配液供液的方式便捷易行、微生物控制效果明顯、降低因透析液污染所帶來的隱患，對提高患者的生存和康復能力有著重要的意義。集中供濃縮液系統(tǒng)的應用便捷、易行，不僅節(jié)約醫(yī)院成本，同時提高了透析準備時間，減少了透析機報警率，有助于提高患者滿意度，并為患者帶來了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。