輸尿管軟鏡鈥 激光碎石術(shù)在腎結(jié)石中的應(yīng)用

文/杜一鳴

腎臟結(jié)石是一種泌尿系統(tǒng)的常見病癥，腎盂、腎盞及腎盂與輸尿管的連接部均有可能存在結(jié)石。其主要癥狀有：血尿，疼痛，有排石病史。目前治療的方法有：藥物治療、體外沖擊波碎石、微創(chuàng)泌尿外科治療等。其中，經(jīng)輸尿管軟鏡微創(chuàng)治療因其損傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門新興的微創(chuàng)技術(shù)，自從Victor F. Marshall于1964年首次報道輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用以來,軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備的制造技術(shù)有了飛速進展，尤其是光纖技術(shù)的引入、主動彎曲功能的設(shè)計和工作通道的出現(xiàn)，大大提高了輸尿管軟鏡的使用價值。目前，輸尿管軟鏡手術(shù)已成為通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配合以激光治療腎臟結(jié)石，以及通過鏡檢和組織活檢對其他上尿路疾病進行診斷和治療的重要手術(shù)方式。因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，正在被越來越多的泌尿外科醫(yī)生關(guān)注和使用。本研究選擇我院2021年1～12月的110例腎結(jié)石患者，給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，分析手術(shù)的完成情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況和患者的住院時間，分析了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在腎結(jié)石中的應(yīng)用，具體如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇我院2021年1至12月的110例腎結(jié)石患者，年齡24～76歲。其中單側(cè)腎結(jié)石102例，左側(cè)有56例、右側(cè)46例、雙側(cè)腎結(jié)石有8例。大部分病例都偶有血尿、腰痛等表現(xiàn)，腹部平片、B超、 CT、尿路造影術(shù)等檢查證實，包括10例腎盂結(jié)石者、90例腎盞結(jié)石者（36例在中上盞的、54個在下盞）、10例同時有腎盂和腎盞的結(jié)石。結(jié)石直徑1.22～2.85cm，平均直徑（1.84±0.32）cm。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：（1）評估適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證：尿路結(jié)石（主要包括直徑2cm以內(nèi)的輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石，其他碎石方式困難的結(jié)石）；禁忌證：曾行輸尿管手術(shù)或已知輸尿管狹窄的病人、嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者、未糾正的糖尿病高血壓病患者、患有不能控制的凝血疾病的患者、有盆腔手術(shù)或放療病史、病變下方有明顯狹窄或膀胱攣縮、輸尿管固定狹窄纖維化致輸尿管插入困難的患者。必須完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)了解感染情況，若感染重，尤其是細菌培養(yǎng)陽性，需抗生素抗感染1～2周，亞硝酸鹽陽性，需抗感染治療復(fù)查轉(zhuǎn)為陰性。（2）耗材準(zhǔn)備：手術(shù)中需用到斑馬導(dǎo)絲、輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘、套石籃、輸尿管支架管等。（3）麻醉準(zhǔn)備：根據(jù)結(jié)石難易度，如需控制潮氣量，需全身麻醉，如觀察病人體感，需硬膜外麻醉。（4）臨床用藥。①抗感染：感染輕的使用注射用頭孢他啶1g bid、左氧氟沙星氯化鈉注射用0.5g qd，感染重的使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q6h或q8h、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3g q6h或q8h；嚴重感染使用注射用亞胺培南西司他丁鈉1g q6h或q8h；②止血：一線使用卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射100ml ivgtt ，二線使用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶1-2u ivgtt ；③禁食時間長的抑制胃酸：注射用泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd或注射用奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd；④解除輸尿管痙攣及止痛：氫溴酸山莨菪堿注射液1ml ivgtt 注射用氯諾昔康8mg ivgtt。

手術(shù)操作步驟：麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。直視下置入F8/9.8輸尿管硬鏡觀察，膀胱內(nèi)未見異常，左（右）側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡進入觀察（無法進入，改置管二期手術(shù)），輸尿管未見狹窄及明顯梗阻，退出輸尿管硬鏡，以斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘，并進入輸尿管軟鏡觀察，查見結(jié)石，激光擊碎（控制水壓）粉末化（<2mm），套石藍取石（套石藍可調(diào)整結(jié)石位置或取石行結(jié)石分析），重新留置斑馬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)入鞘，留置輸尿管支架管，觀察位置正常，留置尿管。手術(shù)過程順利，出血少，病人穩(wěn)定，返回病房。

術(shù)后恢復(fù)：主要對癥抗感染、止痛、排石治療，復(fù)查了解感染、碎石及雙J管情況，必要時輔助體外碎石排石。

1.3 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)的完成情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況和患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料x檢驗，計量資料t檢驗。 P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

一期完成手術(shù)98例，發(fā)生膿毒血癥三例，住院時間5～17天，大部分在八天左右。

3 討論

腎結(jié)石是一種較為普遍的疾病，主要治療方法有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、開放取石術(shù)、軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)等。體外沖擊波碎石治療創(chuàng)傷少，操作簡單，可重復(fù)使用。但對腎臟盞狹窄或滯留期過久而造成的嵌頓性積水患者，或肥胖或泌尿系解剖結(jié)構(gòu)不正常的患者，均不適用。開放取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有較高的碎石率，特別是對于多發(fā)性、較大及合并腎盂積水患者，療效明顯。但操作復(fù)雜、難度大、患者不易承受，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥及嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存。

隨著人民生活水平不斷提高，對健康生活的追求及對健康的意識越來越強烈，導(dǎo)致尿路結(jié)石越來越少，小結(jié)石檢出率越來越高。雖然較多結(jié)石可通過排石或體外碎石達到治療目的，但仍有較多結(jié)石不能擊碎或排出，反復(fù)體外碎石同樣會造成腎臟及輸尿管損傷，且反復(fù)多次碎石及排石梗阻性絞痛等給患者帶來較大痛苦。而行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等風(fēng)險較大，故需要輸尿管軟鏡碎石術(shù)彌補體外碎石效果差、經(jīng)皮腎鏡風(fēng)險高的缺陷。隨著技術(shù)的熟練及更新，可以完全達到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療目的且可多次手術(shù)，帶來的手術(shù)創(chuàng)傷仍較小，成效顯著，病人滿意度高。目前，國內(nèi)絕大部分三級醫(yī)院已普及，二級醫(yī)院都已開展，且不只是局限在碎石領(lǐng)域，在輸尿管癌、腎盂癌的檢查，輸尿管狹窄內(nèi)切開及腎囊腫內(nèi)引流等方面也取得了很好的成績，已達到良好的臨床治療目的。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種通過尿道和膀胱插入輸尿管軟鏡的技術(shù)。在輸尿管內(nèi)放置鈥激光纖維，通過鈥激光產(chǎn)生的能量，將水和纖維端的水分蒸發(fā)，從而形成細小的氣泡，并將其輸送到結(jié)石中，將其碾碎成粉末。該技術(shù)是一種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，因為鈥激光對人體組織的滲透很淺，只有0.4毫米，而且水可以吸收大部分的能量，降低對周圍組織的傷害，所以，在碎石的時候，對周圍的組織造成的傷害很低。但是，如果結(jié)石太大，手術(shù)時間就會延長，從而增加手術(shù)的危險性。輸尿管軟鏡手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式；同樣是一種學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)難度較大的手術(shù)，通過對此方式的了解，有了整體全面的評估、預(yù)防及治療手段，以期提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)風(fēng)險，保證預(yù)后。

術(shù)中激光纖維多的選用不宜太粗大，不宜超過260 um，因為它會因光學(xué)纖維變厚，導(dǎo)致其堅硬程度增大，進而限制了其尖端的彎折，增加了入鏡面的難度，而且變厚后，會占據(jù)更多的工作空間，造成更大的傷害，且不易進行碎裂。通過輸尿管軟鏡探查腎臟，確定探查位置，并將纖維固定在固定位置，避免纖維對軟鏡造成傷害。當(dāng)纖維入內(nèi)后，會使軟鏡曲率變低，從而對結(jié)石的查找產(chǎn)生不利的作用，這時可將輸尿管外側(cè)鞘引離，使其重新找到結(jié)石。

另外，輸尿管軟鏡下擴張鞘和雙 J管的留置具有必要性。研究發(fā)現(xiàn)，留置擴張鞘具有下列優(yōu)勢：(1)可使術(shù)中沖洗液及時排出，防止腎盂過于膨脹，從而影響手術(shù)視野；(2)在放置后，可減少軟鏡轉(zhuǎn)動軸的運動阻力，方便了鏡身的使用；(3)對輸尿管軟鏡的保護是有益的，防止由于入鏡困難造成的彎折造成的損害。所以，在手術(shù)中放置擴張鞘，不但可以持續(xù)排出沖洗液，而且可以增加手術(shù)的視野，增加碎石的成功率，降低腎盂內(nèi)的壓力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以便于取出結(jié)石。手術(shù)后放置雙 J導(dǎo)管，有利于引流，有利于碎石的排泄。

輸尿管軟鏡治療的主要風(fēng)險有以下幾個方面：（1）尿路感染；（2）輸尿管口撕裂假道形成；（3）輸尿管斷裂、剝脫；（4）輸尿管穿孔；（5）輸尿管狹窄；（6）嚴重腎周積液并腎周感染。防范措施主要是做好充分的術(shù)前評估，術(shù)前、術(shù)后抗感染，術(shù)中控制水壓，精細操作，如有不可逆損傷，必要時開放手術(shù)處理?？傊斈蚬茜R手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度有一定關(guān)系。針對患者的具體情況制定個體化治療方案以及熟練輸尿管鏡操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。在臨床中需要注意以下五個方面。（1）對部分下盞結(jié)石，由于角度所限，不能在原位進行碎石，可以使用套石網(wǎng)籃，將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎盂和中上盞，然后進行鈥激光碎石，以提高下盞結(jié)石的清除率。輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥很少，并發(fā)癥包括：敗血癥，出血，輸尿管撕裂等。（2）輸尿管軟鏡手術(shù)中，感染性休克是最危險的并發(fā)癥之一。感染性結(jié)石或有感染史的病人，應(yīng)在術(shù)前進行抗感染處理，直至尿培養(yǎng)為陰性，術(shù)中應(yīng)盡可能減少手術(shù)時間，同時沖洗壓力不宜太大，以免引起返流。（3）輸尿管軟鏡下出血會使患者的視野變得模糊，無法辨認被血膜覆蓋的結(jié)石，使手術(shù)變得困難，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗。出血主要是由于輸尿管軟鏡鞘插入太深，以及鈥激光誤傷腎臟和腎盂黏膜。入鞘時要慢，遇到阻力時不可盲目推，可調(diào)節(jié)入鞘角度重新入鞘。在進行碎石的時候，要保證手術(shù)視野的清楚，不能盲目碎石，以免造成腎損害，造成大出血。（4）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)中，置入雙 J管能引起輸尿管的被動擴張。輸尿管的被動擴張主要是由于在放置雙 J導(dǎo)管后，其抗回流作用消失，而當(dāng)膀胱充滿時，其壓力會超出腎盂的壓力，從而導(dǎo)致輸尿管返流。但在輸尿管軟鏡術(shù)中，是否植入雙 J管仍然存在爭論。有學(xué)者認為，術(shù)前常規(guī)放置可使輸尿管擴張，而經(jīng)被動擴張后，可增加輸尿管軟鏡鞘及軟鏡植入的成功率，可降低手術(shù)難度，減少手術(shù)并發(fā)癥，避免在退輸尿管鞘時造成輸尿管撕裂損傷。但也有學(xué)者認為，術(shù)前放置雙 J管會引起尿痛、血尿、尿路感染等，對患者的生存質(zhì)量造成一定的影響。因此，在臨床上，在應(yīng)用輸尿管軟鏡前，要根據(jù)患者的情況和術(shù)者的技術(shù)水平來決定，如果是狹窄的，結(jié)石大的，或者是在下盞的結(jié)石，可以在術(shù)前放置雙 J管，如果術(shù)中進鞘不方便，則可以進行二次手術(shù)。（5）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)雖然并發(fā)癥少，但部分患者術(shù)后仍會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如敗血癥和感染性休克，這與術(shù)前尿道感染、高灌注壓、手術(shù)時間長、尿液回流等因素有關(guān)。因此，術(shù)前必須嚴格控制泌尿系統(tǒng)感染，在術(shù)中進行血壓控制的同時，盡可能減少手術(shù)的時間，防止腎內(nèi)高壓的發(fā)生，防止細菌和毒素倒流，防止感染和敗血癥等嚴重的并發(fā)癥。

本研究顯示一期完成手術(shù)98例，發(fā)生膿毒血癥三例，住院時間5～17天，大部分在八天左右。可見，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在腎結(jié)石中的應(yīng)用效果確切，在良好的操作技巧下，一期完成手術(shù)的成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)110名病人的臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)，對于小于2 cm的腎結(jié)石，經(jīng)軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，其清除率高，手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。此外，我們認為這幾類患者均可獲得較好的效果（1）腎盂結(jié)石<2.5 cm，不愿接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的腎盂結(jié)石，位于出口處并有粘連；（2）腎盂或腎盞同時有結(jié)石，結(jié)石數(shù)目少于三個，結(jié)石直徑1.5 cm左右，并伴有不明顯的腎盂結(jié)石；（3）結(jié)石<2.0 cm的患者，上述三類患者均適合行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，均能獲得較好的療效。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療小于2 cm的腎結(jié)石，具有良好的臨床效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，有一定的推廣價值。