張珺茹，沈玉玲，王軍永，吳海波

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，江西南昌，330004

我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展進程較短，當(dāng)前仍處于試點階段。而國外護士提供上門護理服務(wù)的歷史十分悠久，例如日本為積極應(yīng)對因老齡化帶來的巨大醫(yī)療護理壓力[1]，很早就開始關(guān)注老年人的居家護理問題，多次制定、修改制度和法律法規(guī)，以期為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[2]。至2016年，日本每年共有61.2萬人實際接受家庭護理服務(wù)[3]。與全世界大多數(shù)國家面臨的問題一樣，人口老齡化是我國當(dāng)前的一大難題。截至2018年，我國60歲及以上老年人數(shù)量約2.49億，占國內(nèi)總?cè)丝诘?7.9%。研究表明，在60歲及以上老年人群中，平均每人患有1.61種慢性病，44.46%患有共病[4]。越來越多的老年人深受慢性病、高齡等原因影響，導(dǎo)致當(dāng)前我國失能、半失能老年人數(shù)已超過4000萬，占老年人口的18.3%[5]。除了需要面對失能老人數(shù)量的快速增長，我國還面臨著護理資源短缺的問題。因此，國家開始著手將“互聯(lián)網(wǎng)+”與護理服務(wù)相結(jié)合。

2019年1月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》的發(fā)布正式拉開“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的序幕?！斗桨浮窙Q定，相關(guān)模式率先在北京、天津、廣東、江蘇、浙江、上海6省市開展試點。各試點地區(qū)積極響應(yīng)號召，分別發(fā)布了各地區(qū)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案，并取得了不錯的階段性成效。當(dāng)前學(xué)術(shù)界對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的平臺建設(shè)、護患使用意愿和滿意度等研究較多[6-10]，但對政策的挖掘較少。因此，本文從“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策著手，基于政策工具視角，對國家層面和首批試點地區(qū)省級層面的18篇政策文件進行分析，找出已有政策關(guān)注相對欠缺的方面，以期為今后的政策制定和優(yōu)化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

訪問國務(wù)院、國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等政府門戶網(wǎng)站及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”首批試點省市，北京、上海、天津、江蘇、廣東和浙江6省市的衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等官方網(wǎng)站，以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為檢索詞，搜索2018-2020年發(fā)布的相關(guān)政策文件。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)文單位必須為國務(wù)院相關(guān)部門及其直屬機構(gòu)；必須篩選中央層面和首批試點省市發(fā)布的相關(guān)政策文件；政策文件類型主要為通知、意見、方案等權(quán)威文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：政策內(nèi)容與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”關(guān)系不密切；對政策的解讀、新聞采訪、講話；內(nèi)容重復(fù)。初步篩選出21篇文件，充分閱讀政策全文后，排除3篇與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”內(nèi)容關(guān)系不密切的政策，最后確定18篇政策文件。見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”18篇政策文件匯總

1.3 研究方法

本研究基于政策工具視角，對最終納入的18篇政策文件，遵循先國家后省市的順序按照政策發(fā)布的時間進行排序1至18號。其次，按照“政策編號-具體條款”進行編碼，例如7-4，即為第7份政策文件《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》中第4大點“四、加大護士培養(yǎng)力度”，以此類推，進行編碼。并根據(jù)內(nèi)容分析將編碼歸類至不同的政策工具中，最后借助Excel 2013分析軟件對編碼結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計算頻數(shù)和占比。

1.3.1 X維度。本研究選擇了Rothwell和Zegveld提出的政策工具類型[11]，從供給型、需求型和環(huán)境型角度進行劃分，此種分類模型多針對在供需方面存在較多矛盾的政策,而供需矛盾正是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的問題，不少研究者將此種分類模型應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[12-14]。當(dāng)前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”雖發(fā)展進程較短，但供需矛盾問題逐漸顯露。因此本文將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3類，共16條細項。見表2。

表2 政策工具名稱及內(nèi)涵

1.3.2 Y維度?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”涉及到的利益相關(guān)者較多，分別為政府、醫(yī)院、護士、患者和互聯(lián)網(wǎng)平臺，同時覆蓋了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的服務(wù)供給方、需求方、中介平臺和外部環(huán)境要素。將X維度和Y維度相結(jié)合，形成基于政策工具視角的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”二維分析框架。見圖1。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”二維政策分析框架

2 結(jié)果

2.1 X維度

3種類型的政策工具使用數(shù)量有一定差距，其中環(huán)境型政策文本最多，共47條，占比40.52%(47/116)，其次是供給型政策文本共41條，占比35.35%(41/116)，最后是需求型政策文本共28條，占比24.14%(28/116)。見表3。

表3 X維度政策條文編碼及數(shù)量分布情況

2.2 Y維度

本研究將利益相關(guān)者作為Y維度的分析切入點，將每一條政策文本根據(jù)政策工具的不同歸納至各利益相關(guān)者下。據(jù)統(tǒng)計，針對政府和醫(yī)院的政策文本較多，分別占比42.24%(49/116)和35.34%(41/116)，其次是互聯(lián)網(wǎng)平臺、護士和患者，分別占比12.07%(14/116)、6.90%(8/116)和3.45%(4/116)。見表4。

表4 政策工具二維分布統(tǒng)計

2.3 X-Y二維分析

在已構(gòu)建好的X維度上，加入Y維度的分析，使得分析框架更加立體。從表4和圖2可以看出，3種類型政策工具均多集中于政府和醫(yī)院，供給型工具涉及政府和醫(yī)院的政策條目占比為48.78%(20/41)、需求型工具全部集中于政府和醫(yī)院，占比100%(28/28)、環(huán)境型工具中政府和醫(yī)院的政策條目數(shù)量占比89.36%(42/47)。

圖2 政策工具數(shù)量二維分布

3 討論

3.1 供給型工具人、財、物重視程度存在差異

詳細閱讀目標(biāo)政策后不難發(fā)現(xiàn)，“資源配置”是政策制定者所關(guān)注的重點。而涉及到“人才”的條目，大多是明確要求服務(wù)提供者“至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱”。此舉雖然可以很大程度上提高失能群體所獲得的護理服務(wù)質(zhì)量，但又不可避免地將不符合條件的護士排除在外。以失能老人的照護為例，人護比6∶1的情況屢見不鮮[15]，即1個護士需要照護6個失能老人。而失能老人只是政策服務(wù)對象中的一小部分群體，可想而知，面對眾多失能人員的不同護理需求，護士短缺是當(dāng)前亟待解決的重點問題。然而，在116條政策工具中只有2條涉及“人才培養(yǎng)”，而“資金投入”作為政策發(fā)展的強大推動力，更是沒有被文件提及。政策對“資源配置”提出要求，卻沒有與之相匹配的人才和資金，很大程度上會限制政策廣泛推行。

3.2 需求型、環(huán)境型工具對護患訴求的敏銳度欠缺

需求型工具中“價格補貼”和“醫(yī)保支持”與患者息息相關(guān)，然而在政策制定中卻忽略了對該工具的使用，缺乏從患者角度對護理服務(wù)費用的考量。需求型政策工具占比24.14%(28/116)，應(yīng)用較少，并且沒有政策條目提及對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進行必要的“醫(yī)保支持”和“價格補貼”。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是否可以納入醫(yī)保、價格是否可以更親民，往往是決定患者是否愿意選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的關(guān)鍵因素[16]。因此，在制定需求型政策工具時，費用和價格問題需要被重點關(guān)注。

環(huán)境型工具是3種政策工具中占比最高的，但深究環(huán)境型工具的具體類別，結(jié)構(gòu)失衡的問題尤為突出?！帮L(fēng)險防控”和“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”占環(huán)境型工具的70.21%(33/47)，而“法規(guī)管制”和“策略措施”有關(guān)的政策工具則很少，但這二者往往不可或缺。其一，由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策將護理服務(wù)地點由機構(gòu)轉(zhuǎn)移到家中，其可能會涉及到的風(fēng)險問題相對于機構(gòu)護理而言更加復(fù)雜。我國護士大多為女性，其參加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的基本訴求是得到應(yīng)有的安全和尊重[17]。由于服務(wù)地點的特殊性，護士上門提供服務(wù)可能會威脅人身安全，有研究表明，護理人員會因患者的騷擾、虐待等行為，而拒絕繼續(xù)從事該行業(yè)[18]。除了護士的執(zhí)業(yè)安全、還有患者的就醫(yī)安全以及使用平臺時患者的信息安全等。那么就更加需要研究制定更具針對性和可操作性的法律法規(guī)，用于正確調(diào)處護理過程中的各種責(zé)任糾紛。其二，通過對政策文本分析，涉及“策略措施”的文本僅有1條，但對護士而言，采取適當(dāng)?shù)牟呗源胧┘钭o士投身“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作是很有必要的。

3.3 政策對不同利益相關(guān)者的關(guān)注度分配不均

從X-Y二維分析圖可以看出，3種政策工具在使用中對不同利益方的關(guān)注度分配不均，出現(xiàn)了明顯傾斜。尤其是需求型工具存在較嚴(yán)重的失衡，關(guān)注重點全部放在政府和醫(yī)院對試點項目的宏觀把控和資源配置上。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的良好運行有賴于各利益相關(guān)主體發(fā)揮合力。在分析時發(fā)現(xiàn)，共有77.58%的政策文本向政府和醫(yī)院傾斜，對護士、患者和互聯(lián)網(wǎng)平臺的關(guān)注度明顯不足。尤其在關(guān)鍵問題上缺乏關(guān)注，例如對護士、患者、平臺等主體的“權(quán)責(zé)劃分”“法規(guī)管制”等。長此以往，無法較好地兼顧每一方的利益，則會降低利益相關(guān)方的積極性，導(dǎo)致對政策的支持力度大打折扣。

4 建議

4.1 合理配置供給型工具關(guān)鍵要素

從供給型工具角度而言，政策制定者站在供給方角度考慮時，應(yīng)把握住人、財、物關(guān)鍵要素，遵循人財物相適配的原則，學(xué)會“多條腿走路”。其一，增設(shè)條目鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學(xué)類院校聯(lián)合培養(yǎng)專門從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的人才，包括對專業(yè)能力、執(zhí)業(yè)規(guī)范、突發(fā)情況等多方面的實戰(zhàn)技能培訓(xùn)。不僅針對在校學(xué)生，也可包括醫(yī)院護士前往聯(lián)培高校進修。其二，明確規(guī)定設(shè)立專項資金為醫(yī)療機構(gòu)推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”保駕護航，做到專款專用。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展過程中人財物是缺一不可的。有了強大的資金投入與支持，才可能推動資源的有效配置，同時將資金合理運用到護理人員的長期培養(yǎng)和短期引進上，三者相輔相成，相互配合，才能將效果發(fā)揮至最優(yōu)。

4.2 著眼問題導(dǎo)向，挖掘護患根本訴求

需求型、環(huán)境型工具在使用時應(yīng)堅持問題導(dǎo)向，提升敏銳度，深入挖掘護患的根本訴求。從需求型工具角度而言，應(yīng)時刻謹(jǐn)記“以患者為中心”，考慮患者真正關(guān)心的問題。一個失能人員長期接受護理服務(wù)的費用，可能會使其家庭陷入“因病致貧”或“因病返貧”的困境。如果可以在合理衡量價格制定的同時，根據(jù)實際情況考慮規(guī)定哪種類型的居家服務(wù)可以納入醫(yī)保，以及按照哪種比例報銷，并將其明確規(guī)定在政策中，很大程度上可以減輕患者的就醫(yī)負擔(dān)和心理壓力。除此之外，政府財政可以考慮適當(dāng)補貼患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的費用，減輕患者就醫(yī)的直接經(jīng)濟負擔(dān)。當(dāng)“醫(yī)保支持”和“價格補貼”共同發(fā)揮作用時，才能有效解決患者及其家庭面對“失能”時的經(jīng)濟需求。

從環(huán)境型工具角度而言，護士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險、患者的就醫(yī)安全、平臺對患者的隱私保護等均需“法規(guī)管制”工具進一步明確，做好強有力的法規(guī)保障和管理監(jiān)督，盡可能實現(xiàn)風(fēng)險可控，有規(guī)可循，才能更好地保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的順利推行。其次，應(yīng)提高對“策略措施”工具的使用率?？梢钥紤]在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策設(shè)計時，明確規(guī)定引入評分機制，由醫(yī)院評分、護士自評、患者評分三方共同對護士提供的服務(wù)進行打分，主要評價當(dāng)天提供的上門護理服務(wù)。打分過程可以在互聯(lián)網(wǎng)平臺完成，最終結(jié)果與護士績效考核掛鉤，并對評分較高的護士給予相應(yīng)地獎勵。通過此種有激勵性的“策略措施”，鼓勵護士積極投身“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作。當(dāng)同時滿足安全感和成就感時，可以有效激發(fā)護士的從業(yè)積極性。

4.3 均衡關(guān)注各方主體利益

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的良性發(fā)展，5個利益相關(guān)者是缺一不可且都發(fā)揮著重要作用的。政府對目標(biāo)規(guī)劃的制定、服務(wù)規(guī)范的要求、價格管理的控制、護患風(fēng)險的防控等主導(dǎo)著宏觀方向，醫(yī)院合理配置醫(yī)療護理資源、規(guī)范護理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，護士合規(guī)提供服務(wù)，患者按需選擇服務(wù)，而互聯(lián)網(wǎng)平臺恰好架起護患雙方的橋梁，將其他4個利益相關(guān)者鏈接為一體。為有效避免政策制定過程中出現(xiàn)對某一方過分關(guān)注，顧此失彼的情況，首先應(yīng)明確各利益主體在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策推行過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并根據(jù)政策工具的功能和內(nèi)涵不同，與各利益主體相匹配，給予相應(yīng)的政策支持和關(guān)注。發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，將關(guān)注重點平衡至護士、患者和平臺上，充分考慮各利益相關(guān)者的訴求，發(fā)揮合力，共同推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的良好運行。