超選擇性直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)在直腸出血中的應(yīng)用

王雪敏，武建，高建偉，韓新強(qiáng)

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.消化內(nèi)科 2.介入血管外科，山東 濱州 256603）

直腸出血在下消化道出血中占10%～25%，常見病因?yàn)橹摊?、直腸癌、直腸炎癥或潰瘍、血管畸形等[1-3]。大多數(shù)直腸出血可通過藥物保守治療后緩解或停止，但如果出血嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或危及生命，則需要積極進(jìn)行干預(yù)治療。雖然目前臨床上將結(jié)腸鏡作為診斷和治療直腸出血的首選，但當(dāng)出血量大危及生命或來不及腸道準(zhǔn)備的緊急情況下，血液或糞便內(nèi)容物可能會掩蓋確切或潛在的出血灶，導(dǎo)致內(nèi)鏡治療失敗或技術(shù)上無法成功，在這種情況下，可供選擇的治療方式有限[2-4]，血管腔內(nèi)介入技術(shù)或許是唯一的選擇。

血管腔內(nèi)造影術(shù)是診斷消化道出血較為成熟的技術(shù)，可準(zhǔn)確定位消化道出血的部位，通過導(dǎo)管超選擇性栓塞出血?jiǎng)用}來實(shí)現(xiàn)止血的可行性和實(shí)用性已在既往的臨床實(shí)踐中得到充分的證實(shí)[4-7]。直腸血管解剖和血流動(dòng)力學(xué)研究[8]顯示：直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）作為直腸的主要供血?jiǎng)用}，是直腸出血血管腔內(nèi)介入栓塞治療的重要靶血管。栓塞治療的目標(biāo)是降低出血部位的動(dòng)脈壓力，以便止血，同時(shí)為了減少栓塞后腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該超選擇最遠(yuǎn)的靶血管部位進(jìn)行栓塞[6]。所以，當(dāng)無法進(jìn)行外科手術(shù)或患者不愿接受外科手術(shù)、無法內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，通過導(dǎo)管超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血已成為相對安全的替代選擇， 逐漸被臨床接受和認(rèn)可[2,6,9-10]。然而，超選擇性SRA 栓塞術(shù)在內(nèi)痔為原因的直腸出血中的應(yīng)用及安全性在國內(nèi)報(bào)道較少，并且與該技術(shù)相關(guān)的操作要點(diǎn)等文獻(xiàn)資料更是少見。本研究通過回顧性分析接受SRA 栓塞的內(nèi)痔導(dǎo)致的直腸出血患者的臨床資料，旨在探討超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本研究團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)院介入血管外科、消化內(nèi)科自2016年12月—2021年10月因直腸出血接受超選擇SRA 栓塞治療患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合Goligher 痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，且年齡＞18 歲；⑵ 臨床癥狀以便血為主，且經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療或改變飲食習(xí)慣便血癥狀無法改善；⑶ 拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù)；⑷ 無法停用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥物；⑸ 存在心肺功能異常、凝血功能障礙等明顯外科手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ I度內(nèi)痔患者；⑵ Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔無便血或便血癥狀較輕可藥物緩解者；⑶ 外痔、混合痔或內(nèi)痔伴血栓形成及嚴(yán)重脫垂；⑷ 既往接受過腸系膜下動(dòng)脈或SRA 介入栓塞手術(shù)；⑸ 既往接受過內(nèi)痔外科手術(shù)史；⑹ 既往接受過內(nèi)痔硬化劑注射或膠圈套扎術(shù)；⑺ 合并嚴(yán)重的重要臟器病變，不能耐受手術(shù)；⑻ 女性月經(jīng)期或妊娠；⑼ 血小板＜50×109/L、凝血功能明顯異常（活化部分凝血酶原時(shí)間＞60 s、纖維蛋白原＜1 g/L） 且不能糾正；⑽ 造影劑過敏；⑾ 臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過程 手術(shù)由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成，其中1 名具有副高級及以上職稱?；颊哂诮槿雽?dǎo)管室，1%利多卡因局部麻醉，改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入4 F 導(dǎo)管鞘，首先應(yīng)用4 F 豬尾導(dǎo)管（庫克公司，美國印第安納州）行腹主動(dòng)脈造影明確直腸血供，然后換用4 F Simmons 導(dǎo)管（科迪斯公司，美國佛羅里達(dá)州） 或肝動(dòng)脈導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本東京）或Cobra 導(dǎo)管（庫克公司，美國印第安納州）超選入腸系膜下動(dòng)脈造影，顯示SRA 及其分支（圖1A）；然后在路徑圖指引下，2.7 F 微導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本東京）超選SRA 及其分支造影，確定栓塞靶血管，然后將微導(dǎo)管盡量放置在接近痔區(qū)部位，術(shù)者根據(jù)擬栓塞靶血管選擇適量明膠海綿顆粒（350～560 μm，艾力康公司，中國杭州）或PVA 顆粒（300～500 μm，恒瑞醫(yī)療，中國蘇州），然后應(yīng)用若干枚直徑2～3 mm 微彈簧圈（庫克公司，美國印第安納州）栓塞SRA 主干或左、右分支近端，栓塞終點(diǎn)為痔區(qū)血管床不顯影（圖1B）。術(shù)畢拔出股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，按壓10 min，然后寬繃帶加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

圖1 介入術(shù)中造影圖片 A：超選SRA 造影可見內(nèi)痔血供豐富、造影劑濃聚（紅色箭頭）；B：超選擇SRA栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失（紅色箭頭）Figure 1 Angiography images A: Super-selective SRA arteriogram showing the rectal hypervascularization(red arrow); B: Arteriogram following embolization of SRA showing no visible vascularization of the haemorrhoidal plexus (red arrows)

1.3.2 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 患者術(shù)后臥床，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12～24 h，24 h 后如果腹股溝區(qū)穿刺部位無出血或血腫則解除繃帶，無需特殊處理。術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液等對癥支持治療，血紅蛋白低于60 g/L 者予以輸血，觀察患者便血及生命體征變化；若患者住院期間再次發(fā)生大量便血伴血紅蛋白及血壓快速下降且藥物止血無效，則進(jìn)行再次介入造影或選擇內(nèi)鏡、手術(shù)等其他方式止血。所有患者在栓塞術(shù)后住院觀察1～3 d 后出院，出院時(shí)記錄患者有無發(fā)熱、腹痛和出血。

1.3.3 療效評價(jià) 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中應(yīng)用微導(dǎo)管超選進(jìn)入SRA 主干及左右分支，且栓塞后痔區(qū)血管床不顯影。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后3～7 d（初期止血效率）出血停止和術(shù)后1、6 個(gè)月隨訪期間未再出現(xiàn)便血。臨床失敗標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后持續(xù)性便血和/或因失血而死亡。

1.3.4 隨訪 術(shù)后1～7 d 床邊或電話隨訪，記錄術(shù)后便血變化情況。出院后1 個(gè)月門診隨診，然后第6、12 個(gè)月各隨訪1 次，記錄有無股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥、便血復(fù)發(fā)、腸道缺血壞死、腸穿孔、感染及栓塞相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間患者如便血加重應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示；臨床成功率和技術(shù)成功率用百分比表示；計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析

共50 例成功實(shí)施超選擇性SRA 栓塞治療的直腸出血患者，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有29 例患者符合研究，患者基線資料見表1。

表 1 患者基線資料Table 1 Baseline data of patients

2.2 手術(shù)效果分析

29 例患者均成功超選擇栓塞SRA，技術(shù)成功率100%，術(shù)中患者無明顯不適；術(shù)中DSA 造影可見SRA 及其分支動(dòng)脈增粗、迂曲，痔區(qū)造影劑濃聚、局部滯留等征象。25 例患者使用明膠海綿顆粒聯(lián)合金屬微彈簧圈2 種栓塞材料、4 例患者使用PVA 顆粒聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞。術(shù)后初期止血率為82.8%（24/29），1 周內(nèi)未發(fā)生便血復(fù)發(fā)、感染及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 并發(fā)癥分析

栓塞后綜合征：15 例患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的里急后重感，10 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（37.9±0.3）℃；3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛，所有癥狀術(shù)后3～7 d 后自行緩解。2 例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫，予以延長壓迫等保守治療后血腫完全吸收。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患者出院后接受6～14 個(gè)月的隨訪，平均隨訪（10.7±2.5）個(gè)月，隨訪期間無缺血壞死、腸道穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。5 例患者術(shù)后仍有便后帶血，其中4 例隨后行PPH 或硬化劑注射治療，1 例便血癥狀在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)消失，1 個(gè)月時(shí)的臨床成功率為86.2%（25/29）。1 例里急后重較重患者術(shù)后1 周內(nèi)接受了腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸小片狀淺表潰瘍（圖2），未予特殊治療。6 個(gè)月隨訪時(shí)，3 例再次出現(xiàn)便后出血，但較栓塞前癥狀輕，其中2 例行髂內(nèi)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)陰部內(nèi)動(dòng)脈參與痔區(qū)供血，栓塞方法同SRA（圖3A-B），術(shù)后3～5 d 癥狀消失，其中1 例選擇繼續(xù)保守治療，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)臨床成功率為75.9%（22/29），隨訪14 個(gè)月時(shí)所有止血成功患者未再出現(xiàn)便后出血。超選擇SRA栓塞對于Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔的臨床成功率在術(shù)后1 個(gè)月（P=0.566、χ2=0.330）和6 個(gè)月（P=0.558、χ2=0.343）均無明顯差異。

圖2 腸鏡提示直腸兩處淺表黏膜潰瘍Figure 2 Enteroscopy showeing shallow mucosal ulcerations

圖3 介入術(shù)中造影圖片 A：超選左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影提示陰部內(nèi)動(dòng)脈分支供血痔區(qū)顯影（紅色箭頭）；B：栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失（紅色箭頭）Figure 3 Angiography images A: Selective left internaliliac artery arteriogram showing the inferior haemorrhoidal originating from the internal pudendal artery (red arrow); B: Arteriogram following embolization showing no visible vascularization of the inferior haemorrhoidal plexus (red arrow)

3 討 論

本研究對29 例直腸出血患者行超選擇SRA 栓塞，技術(shù)成功率100%，初期止血率為82.8%，術(shù)后1、6 個(gè)月的臨床成功率分別為86.2%、75.9%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明超選擇性SRA 栓塞治療內(nèi)痔引起的直腸出血是安全可行的，結(jié)論與既往的研究結(jié)果一致[4,12-13]。

痔病是常見的良性肛腸疾病，便血是其主要臨床癥狀[9]。據(jù)報(bào)道[7,14]，大約有10%的痔病患者最終需要接受手術(shù)治療，但各種手術(shù)禁忌證和術(shù)后難以耐受的痛苦為臨床醫(yī)師尋求新型的微創(chuàng)治療方式提供了動(dòng)力。

目前對痔病的病因尚無定論，但其主要機(jī)制是由肛墊的遷移或病理性肥大引起的局部血管結(jié)構(gòu)擴(kuò)張[15-17]，SRA 的遠(yuǎn)端分支進(jìn)入直腸海綿體中，引起直腸海綿體內(nèi)的壓力增加、痔血流量增加[18-19]，也可以理解為動(dòng)脈的過度灌注導(dǎo)致了痔病的發(fā)生[20]。Xu 等[21]在一項(xiàng)Meta 分析中得出結(jié)論：SRA 動(dòng)脈血流量的增加與痔病的出現(xiàn)密切相關(guān)，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，這也是目前人們對痔病中動(dòng)脈血管成分為主的理解[8]?；谥滩〉难軐W(xué)說和SRA 分支對直腸海綿體的動(dòng)脈供應(yīng)等解剖學(xué)基礎(chǔ)，超聲引導(dǎo)下的SRA 終末支結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）實(shí)現(xiàn)了90%的短期止血有效率[22]。同樣的道理，栓塞SRA 后也可以降低與痔病形成和發(fā)展相關(guān)的動(dòng)脈高灌注。法國醫(yī)生Vidal 等[23]于2014年率先開展栓塞SRA 分支治療內(nèi)痔反復(fù)出血，無缺血事件發(fā)生，止血效果滿意。隨后，Zakharchenko 等[13]將超選擇性SRA 栓塞技術(shù)作為那些尋求無痛微創(chuàng)手術(shù)方式治療內(nèi)痔出血患者的一線方案，40 例I～Ⅲ度內(nèi)痔患者術(shù)后平均1.65 d 出血停止。Tradi 等[16]對25 例Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)痔伴脫垂及疼痛的患者行SRA 栓塞，1年后仍有72%患者止血后未再復(fù)發(fā)。國內(nèi)亦有多個(gè)中心[24-26]采取超選擇栓塞SRA 治療內(nèi)痔出血取得不錯(cuò)的療效。與PPH 等其他經(jīng)肛門的手術(shù)方式相比，血管腔內(nèi)技術(shù)具有可視化，可充分顯示SRA 的所有分支及側(cè)枝吻合情況進(jìn)行精確栓塞[4]，創(chuàng)傷小，不對直腸肛門產(chǎn)生損傷，肛門疼痛小，術(shù)后恢復(fù)快[19]。到目前為止，文獻(xiàn)[5,7]報(bào)道了超過250 例接受SRA 栓塞術(shù)的內(nèi)痔出血患者的研究結(jié)果，該技術(shù)的臨床成功率在63%～94%之間，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)果令人鼓舞。

但該技術(shù)尚面臨以下幾個(gè)問題有待進(jìn)一步研究。 第一， 直腸中動(dòng)脈（middle rectal artery，MRA） 及直腸下動(dòng)脈（inferior rectal artery，IRA）（髂內(nèi)動(dòng)脈分支）是否需要栓塞。內(nèi)痔患者中直腸黏膜下的血管網(wǎng)分布存在變異，SRA 末梢血管和髂內(nèi)動(dòng)脈分支間也存在交通。對于髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與痔區(qū)供血的患者，是否需要進(jìn)一步阻斷其血流，目前尚缺乏足夠的研究證據(jù)[27-29]。研究[30-31]顯示：SRA 供血直腸的大部分，其終末支可達(dá)距離齒狀線以上約4 cm 的直腸壁，這些分支與MRA 和IRA 之間存在廣泛的吻合交通。但是，部分解剖中發(fā)現(xiàn)MRA 并不是很常見，目前的研究尚不清楚MRA 是否在直腸血液供應(yīng)中起重要作用[30]。另外，MRA 與泌尿系動(dòng)脈（陰部內(nèi)動(dòng)脈）關(guān)系密切，尤其是前列腺動(dòng)脈，在無法超選的情況下，不常規(guī)作為栓塞靶血管[30,32]。但也有研究[4,27]認(rèn)為MRA 栓塞后可以降低出血復(fù)發(fā)率。Tradi 等[16]發(fā)現(xiàn)25 例內(nèi)痔患者中的7 例存在SRA 與MRA 之間廣泛的交通，這或許是術(shù)后止血效果差的原因之一。Talaie 等[7]總結(jié)了已發(fā)表文獻(xiàn)中納入的250 例患者的資料發(fā)現(xiàn)，34 例介入術(shù)后出血復(fù)發(fā)的患者中高達(dá)24%存在明顯的MRA 供血。Stecca 等[33]在一項(xiàng)納入43 例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，可以通過單純超選擇SRA 造影明確是否存在SRA 與MRA 及IRA 之間的交通吻合，如發(fā)現(xiàn)交通，則使用直徑700 μm 的微球栓塞交通支。很顯然，決定是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈分支取決于多種因素，尤其是MRA 出現(xiàn)的頻率（12%～97%）和起源（陰部內(nèi)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈起源分別為40%和26%）[34]。本研究開始的少數(shù)病例也同期行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，考慮栓塞后存在腸道缺血或誤栓泌尿系動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，并未予以栓塞，但便血復(fù)發(fā)的患者，栓塞陰部內(nèi)動(dòng)脈痔區(qū)供血分支后便血停止，所以術(shù)中同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞參與痔區(qū)供血分支是有必要的，但栓塞過程中要避開泌尿系及生殖系統(tǒng)的分支血管，以免造成不可逆的誤栓。第二，栓塞SRA 和/或髂內(nèi)動(dòng)脈分支后是否會出現(xiàn)腸道缺血壞死。血流動(dòng)力學(xué)研究表明直腸的血供非常豐富，單純栓塞1 支或2 支血管，理論上并不會引起直腸的缺血壞死，之前的研究[10,33,35]也并未報(bào)道有明顯腸缺血的病例發(fā)生，這或許與栓塞術(shù)后腸鏡檢查的比例過低有關(guān)。在本研究中1 例單純栓塞SRA 的患者因術(shù)后里急后重感明顯，行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)淺表的缺血性直腸潰瘍。當(dāng)然，也要認(rèn)識到由于交通吻合血管的存在，缺血事件發(fā)生幾率較低，栓塞其中某幾支血管后仍然存在無法止血或出血復(fù)發(fā)的可能[10,17]。第三，栓塞顆粒大小如何選擇。目前尚無相關(guān)的指南或規(guī)范可供參考，顆粒栓塞劑可以到達(dá)末梢血管阻斷SRA-MRA/IRA 之間的交通吻合以及導(dǎo)致痔叢層面的栓塞，避免側(cè)支循環(huán)形成，減少再次出血。然而，目前的文獻(xiàn)中并無關(guān)于吻合口直徑大小的研究，無法指導(dǎo)栓塞顆粒大小的選擇。Zakharchenko等[13]發(fā)現(xiàn)，300 μm 的顆粒可進(jìn)入離痔叢更近的末梢血管，不會通過終末支的吻合動(dòng)脈。Kü?ükay等[36]發(fā)現(xiàn)：500～700 μm 的顆?？梢詫?shí)現(xiàn)早期顯著的出血控制率，但14 例患者中有10 例在術(shù)后出現(xiàn)了肛門直腸交界處的小面積缺血性潰瘍，這在別的研究中并未提及。Ramaswamy 等[37]發(fā)現(xiàn)：雖然小粒徑栓塞劑與血管阻塞導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但低灌注和休克也可能誘發(fā)腸缺血的發(fā)展。因此，目前仍沒有證據(jù)支持何種粒徑的栓塞劑是最佳選擇[7]，臨床實(shí)踐中，顆粒大小的選擇取決于擬栓塞靶血管遠(yuǎn)端分支和交通支的多少、是否存在血管畸形或動(dòng)靜脈瘺等。第四，哪種栓塞材料止血效果最佳。既往的多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)亦不盡相同[12-13,25,35]，到目前為止，明膠海綿顆粒和聚乙烯醇（PVA）顆粒的應(yīng)用最為廣泛，因?yàn)樗鼈儍r(jià)格便宜，易于操作。但是，對于不可降解顆?；蛞后w材料栓塞SRA 的終末支，可較完全阻斷SRAMRA/IRA 之間的交通吻合，如MRA、IRA 的側(cè)支不能快速建立，腸管缺血壞死的理論風(fēng)險(xiǎn)會增加。另外，單純使用彈簧圈栓塞SRA 主干，不能達(dá)到痔叢內(nèi)栓塞，止血效果不及顆粒栓塞劑[12]。因此，要達(dá)到最佳的臨床止血效果，栓塞劑的種類及用量還有待進(jìn)一步研究。第五，栓塞術(shù)后臨床成功率的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究將介入術(shù)后便血停止作為臨床成功標(biāo)準(zhǔn)[12]，但也有研究采用法國出血嚴(yán)重程度評分作為標(biāo)準(zhǔn)[7,16,38]，兩者計(jì)算方法不一，可能導(dǎo)致不同方法得出的數(shù)值上的臨床成功率差別較大，隨著更多研究的開展，期待統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。

此外，超選擇SRA 栓塞治療內(nèi)痔出血作為一種新穎的技術(shù)，還有很多需要討論的話題。比如穿刺入路的選擇，Iezzi 等[28]開展了門診患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路行SRA 栓塞的前瞻性研究，12 例入組的患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥，術(shù)后6 h 接受評估后已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)開展得如火如荼，這也是未來我們可以在SRA 栓塞中嘗試的方向。

總之，超選擇性SRA 栓塞對于內(nèi)痔為病因的直腸出血，其療效性和安全性值得肯定，該技術(shù)可用于急診出血、不適合內(nèi)鏡或手術(shù)或正在接受抗凝治療的患者，技術(shù)成功率高，總體并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)中及術(shù)后舒適度提高，癥狀迅速改善，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。