畢偉軒，張宇，王仲言，董琪，崔宏艷，王林，李新

腦卒中是我國(guó)居民最主要的致死、致殘性疾?。?］。高血壓病是腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素，近年來(lái)高血壓病的知曉率和治療率不斷提高，但腦卒中的發(fā)病率仍居高不下，且呈北高南低的分布趨勢(shì)［2］。因此，尋找中國(guó)人群潛在的腦卒中危險(xiǎn)因素十分重要，其中氣象因素是腦卒中不可忽視的危險(xiǎn)因素［3］。多項(xiàng)研究顯示，腦卒中發(fā)病呈冬季高峰、夏季低谷，高血壓病患者同樣在低溫情況下血壓升高更為顯著［4］，而且老年人對(duì)氣溫變化更敏感［5］。為此筆者觀察了氣溫變化對(duì)老年人群血壓波動(dòng)的影響，并分析高齡老年原發(fā)性高血壓病患者24 h動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)與氣象因素的關(guān)系，從而探討氣溫對(duì)高齡老年原發(fā)性高血壓病患者以及H型高血壓病患者血壓波動(dòng)性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年7月—2018年7月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院老年病科住院的原發(fā)性高血壓病患者。入選根據(jù)《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》標(biāo)準(zhǔn)［6］：年齡≥80歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，診斷為老年高血壓；曾確診為高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，即使血壓＜140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過(guò)敏體質(zhì)者；半年內(nèi)曾患急性心腦血管疾?。毙阅X卒中、急性心肌梗死）；嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者；合并嚴(yán)重肝、腎及造血系統(tǒng)疾病、精神病、各系統(tǒng)感染者；未進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不合格的患者。共納入882例，最終438例符合條件，年齡80～104歲，平均（86.43±4.33）歲，其中男246例，女192例。所有患者對(duì)研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)日期、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等數(shù)據(jù)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 患者入院72 h內(nèi)常規(guī)佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，期間避免吸煙、劇烈活動(dòng)與情緒激動(dòng)等。在肘部關(guān)節(jié)上3～5 cm處固定袖帶，使用Meditech ABPM-04型（《2020年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》中通過(guò)認(rèn)證的型號(hào)）無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測(cè)定患者血壓。血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于24 h，每小時(shí)都有1個(gè)以上血壓讀數(shù)，自動(dòng)測(cè)量的時(shí)間間隔：白天每30 min測(cè)量1次，夜間每60 min測(cè)量1次。有效讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，白天血壓的讀數(shù)至少20個(gè)，夜間血壓的讀數(shù)至少7個(gè)，方可作為有效監(jiān)測(cè)［7］。

1.2.3 血漿同型半胱氨酸（Hcy）測(cè)定及分組 患者入院當(dāng)日（非空腹者選擇次日）抽取空腹靜脈血約3.5 mL，使用美國(guó)雅培i2000SR全自動(dòng)酶標(biāo)儀，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)測(cè)定血漿Hcy水平。以佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)當(dāng)天日平均氣溫中位數(shù)為分界點(diǎn)，將患者分高溫組和低溫組，再將不同溫度組患者分為H型高血壓（血漿Hcy≥15μmol/L）組和非H型高血壓（血漿Hcy＜15μmol/L）組［8］，比較不同溫度組中2種Hcy水平患者血壓的差異。

1.2.4 氣象資料 根據(jù)天津氣候?qū)W劃分的季節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：春季為3—5月，夏季為6—8月，秋季為9—11月，冬季為12—2月。根據(jù)患者佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)日期所在的季節(jié)，將患者分為春、夏、秋、冬4組，根據(jù)天津市氣象局所提供的氣象資料，選擇佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)當(dāng)日的具體氣象數(shù)據(jù)，比較患者四季血壓相關(guān)數(shù)據(jù)的差異。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)測(cè)得動(dòng)態(tài)血壓數(shù)值，分別計(jì)算出24 h平均收縮壓（24 hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hDBP）、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDSD）。根據(jù)公式脈壓指數(shù)（PPI）=（平均SBP-平均DBP）/平均SBP，分別計(jì)算出24 h脈壓指數(shù)（24 hPPI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Hcy、日平均氣溫、日溫差、日平均氣壓與血壓數(shù)據(jù)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，采用多重線性回歸分析24 h SBP的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1 Comparison of general data and blood pressure related data between patients with different sexes表1不同性別患者一般資料和血壓相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者一般資料和血壓相關(guān)數(shù)據(jù)的比較 男性的24 hSBP、24 hSSD、24 hPPI均高于女性，且男性的腦卒中病史比例更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同季節(jié)患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)和氣象數(shù)據(jù)的比較4個(gè)季節(jié)呈現(xiàn)的氣象因素（包括日平均氣溫、日溫差、日平均氣壓）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24 hSBP冬季最高，春秋季次之，夏季最低；24 hSSD和24 hPPI冬季高于其他季節(jié)，見(jiàn)表2。

2.3 不同Hcy水平患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的比較 測(cè)量時(shí)日平均氣溫的中位數(shù)為14.18℃，據(jù)此低溫組220例，高溫組218例；其中低溫組中的H型高血壓患者的24 hSSD較非H型高血壓組升高（P＜0.05），高溫組未見(jiàn)類似現(xiàn)象，見(jiàn)表3。

2.4 Hcy與血壓及血壓變異性的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Hcy與24 hSSD呈正相關(guān)（r=0.343，P=0.001），而與24 hSBP、24 hDBP、24 hDSD、24 hPPI均無(wú)線性相關(guān)性（r分別為0.063、0.049、0.154、0.256，均P＞0.05）。

Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure and meteorological data between patients of different season groups表2不同季節(jié)組患者動(dòng)態(tài)血壓和氣象數(shù)據(jù)的比較 （±s）

Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure and meteorological data between patients of different season groups表2不同季節(jié)組患者動(dòng)態(tài)血壓和氣象數(shù)據(jù)的比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與春季比較，b與夏季比較，c與秋季比較，P＜0.05。

季節(jié)春夏秋冬F(xiàn) n 110 108 111 109 24 hSBP（mmHg）133.60±11.36 128.25±10.72a 134.13±12.71b 140.80±14.20abc 19.477＊＊24 hDBP（mmHg）65.99±8.79 66.18±7.59 65.27±8.99 66.25±9.26 0.294 24 hSSD（%）12.65±2.51 11.99±2.35 12.82±2.59b 14.25±3.01abc 14.871＊＊24 hDSD（%）8.28±2.24 8.60±1.92 8.17±1.93 8.63±2.13 1.357 24 hPPI 0.506±0.055 0.491±0.058 0.511±0.056b 0.522±0.066abc 5.276＊日平均氣溫（℃）15.60±8.44 24.80±9.48a 14.37±6.49b 0.25±3.12abc 223.200＊＊日溫差（℃）10.34±3.14 7.27±2.36a 8.25±2.61ab 6.95±2.42ac 35.728＊＊日平均氣壓（Pa）1 015.29±10.21 1 008.42±11.26a 1 020.02±5.58ab 1 029.55±6.35abc 119.138＊＊

Tab.3 Comparison of ambulatory blood pressure between patients with different Hcy levels表3不同Hcy水平患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的比較 （±s）

Tab.3 Comparison of ambulatory blood pressure between patients with different Hcy levels表3不同Hcy水平患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的比較 （±s）

＊P＜0.05。

組別H型高血壓組非H型高血壓組t n 104 116低溫組24 hSBP（mmHg）138.12±14.29 137.89±13.56 0.120 24 hDBP（mmHg）66.97±9.04 65.83±7.63 0.628 24 hSSD（%）14.78±3.51 13.33±2.57 2.196＊24 hDSD（%）8.71±2.58 8.20±2.10 0.998 24 hPPI 0.52±0.06 0.52±0.05 1.534組別H型高血壓組非H型高血壓組t n 96 122高溫組24 hSBP（mmHg）135.56±13.60 134.11±13.98 0.162 24 hDBP（mmHg）66.71±7.02 65.28±8.56 0.903 24 hSSD（%）13.88±3.26 12.86±2.23 1.793 24 hDSD（%）8.58±2.21 8.47±2.00 0.746 24 hPPI 0.51±0.05 0.50±0.06 1.149

2.5 血壓相關(guān)數(shù)據(jù)和氣象因素的關(guān)系 將春、夏、秋3個(gè)季節(jié)患者血壓相關(guān)數(shù)據(jù)和氣象因素進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示24 hSBP與日平均氣溫、日平均氣壓相關(guān)（r分別為-0.423和0.329，均P＜0.01）。以24 hSBP為因變量，日平均氣溫、日溫差、日平均氣壓為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示日平均氣溫每升高1℃，24 hSBP降低0.641 mmHg，見(jiàn)表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of 24 hSBP in spring,summer and autumn表4春、夏、秋3個(gè)季節(jié)24 hSBP的影響因素分析

3 討論

3.1 高齡老年高血壓病患者腦卒中病史性別比例的差異 高血壓病是罹患腦卒中的首要危險(xiǎn)因素［9］。前期研究發(fā)現(xiàn)5 730例缺血性腦卒中患者中有高血壓病史者約占77%［10］。有關(guān)研究顯示，高齡老年人的高血壓患病率甚至超過(guò)90%［11］。本研究中高齡老年高血壓病人群中男性的腦卒中病史比例高于女性，與郭森等［12］研究結(jié)果類似，考慮與男性SBP較高、血壓變異性較大及吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素有關(guān)。

3.2 高齡老年高血壓病患者血壓季節(jié)差異原因分析 本研究中患者24 hSBP表現(xiàn)為冬季最高，春秋季次之，夏季最低，24 hSSD、24 hPPI冬季高于其他季節(jié)，此現(xiàn)象可能的原因是氣溫的變化對(duì)血壓波動(dòng)的影響比較大。有研究揭示氣溫升高時(shí)人體表面血管擴(kuò)張、血管阻力下降，小動(dòng)脈血管舒張，血壓隨之下降；氣溫降低時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性增加，人體為適應(yīng)氣溫的改變，要保障心、腦、腎等主要臟器的血液供應(yīng)，勢(shì)必通過(guò)血管收縮來(lái)滿足這一生理需求，加之高血壓患者本身的小血管阻力和需氧量增加，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能下降或失調(diào)，又促進(jìn)了這一生理過(guò)程，使得血壓升高，血壓變異性增大［13-14］。本研究中DBP并未表現(xiàn)出以上規(guī)律，考慮是高齡老年人血壓以SBP升高為主，DBP降低、脈壓增大，這導(dǎo)致DBP只能在很小的范圍內(nèi)波動(dòng)，再加上老年人血管硬化嚴(yán)重，各季節(jié)的氣象因素對(duì)DBP的影響未表現(xiàn)出明顯差異。之前有研究也顯示氣溫對(duì)SBP的影響大于DBP［15］，與本文結(jié)果類似。

3.3 高齡老年H型高血壓病患者對(duì)寒冷更敏感的原因分析Hcy是一種含硫氨基酸，是肝臟內(nèi)合成蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，可以通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)高血壓的發(fā)生和發(fā)展，其水平隨年齡增長(zhǎng)而升高［16］。有研究顯示H型高血壓病患者更容易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害［17］。與中青年患者相比，高齡老年高血壓患者血管硬化情況更為嚴(yán)重，大動(dòng)脈彈性減弱，在心臟舒張期不能相應(yīng)回縮，再加上高齡老年人容量負(fù)荷增加，血管外周阻力增大，造成舒張壓明顯降低，舒張壓波動(dòng)的范圍也就相應(yīng)減??；而高齡老年高血壓患者心臟射血時(shí)大動(dòng)脈擴(kuò)張性差，血管順應(yīng)性降低，壓力感受器和β腎上腺能系統(tǒng)反應(yīng)調(diào)節(jié)能力下降，血壓自我調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)遇到寒冷刺激時(shí)，血壓波動(dòng)較大。本研究中H型高血壓病患者在不同溫度組中DBP均無(wú)差異，而SBP水平顯示出對(duì)寒冷刺激更敏感，表現(xiàn)為SBP變異性增大。之前有研究也指出血壓變異性是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，血壓變異性對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單次隨機(jī)測(cè)量的血壓值，而且這種預(yù)測(cè)價(jià)值不受平均血壓的影響［18］。

3.4 高齡老年高血壓病患者血壓變異性和日平均氣溫的關(guān)系 天津地區(qū)屬于溫帶大陸季風(fēng)性氣候，四季分明，冬季寒冷，夏季炎熱，考慮到冬季高齡住院患者戶外活動(dòng)極少，室內(nèi)外溫差過(guò)大，患者血壓受室外溫度影響減弱，故本研究只分析春、夏、秋3個(gè)季節(jié)氣象因素對(duì)患者血壓的影響。研究結(jié)果顯示這3個(gè)季節(jié)24 hSBP與日平均氣溫呈線性負(fù)相關(guān)，日平均氣溫每升高1℃，24 hSBP降低0.641 mmHg。Lewington等［19］對(duì)我國(guó)范圍內(nèi)的10個(gè)地區(qū)50萬(wàn)人的關(guān)于血壓的季節(jié)變化與室外溫度的研究顯示，以哈爾濱為代表的我國(guó)北方地區(qū)寒冷季節(jié)由于供暖等原因，室外氣溫對(duì)血壓的影響減弱，與本次研究觀點(diǎn)類似；其研究結(jié)果顯示室外溫度每升高10℃，SBP降低5.7 mmHg，SBP與室外溫度呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相近。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，暴露在寒冷的環(huán)境中可能導(dǎo)致不可逆的血壓升高［20］。我國(guó)北方地區(qū)冬夏室外氣溫相差達(dá)30℃以上，不同季節(jié)氣溫變化可能導(dǎo)致患者血壓及血壓波動(dòng)性的改變，因此調(diào)整患者降壓方案時(shí)應(yīng)到考慮氣溫對(duì)人體血壓的影響。

本研究的不足之處：（1）作為單中心研究，納入患者數(shù)量有限，并不能代表天津地區(qū)全部高齡老年人的血壓情況。（2）只選取了幾個(gè)氣象因素分析，除去以上因素對(duì)血壓的直接影響外，晝夜節(jié)律、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、身體活動(dòng)量、體質(zhì)量指數(shù)和睡眠時(shí)間等季節(jié)性改變都可能導(dǎo)致血壓的變化。（3）由于老年人群失訪率較高，因此未能提供隨訪病例驗(yàn)證分析結(jié)果。

綜上所述，本研究顯示高齡老年原發(fā)性高血壓病患者的血壓存在季節(jié)性波動(dòng)，其中高齡老年H型高血壓病患者表現(xiàn)出對(duì)寒冷環(huán)境更敏感，提示在寒冷季節(jié)高齡老年人應(yīng)當(dāng)做好保暖御寒防護(hù)，減輕血壓波動(dòng)對(duì)腦血管的損害。