于淼，陳衛(wèi)，孫楊，李彬，牛昱光

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischaemic attack，TIA）是臨床常見的缺血性腦血管病，主要臨床癥狀為語言障礙、單側肢體麻木、眩暈及惡心嘔吐等，大部分患者癥狀持續(xù)時間不長，可在1 h內恢復［1］。TIA的臨床癥狀與缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）較為相似，兩者的發(fā)病機制相同，動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）導致的血管堵塞是主要發(fā)病原因，TIA導致的AIS也主要以大動脈粥樣硬化性腦卒中為主。目前已有大量研究證實，TIA是AIS的重要危險因素之一［2］。據統(tǒng)計，TIA發(fā)作后7 d內患者出現(xiàn)AIS的風險為4%～10%，而在90 d內發(fā)生AIS的風險則上升至10%～20%［3-4］。目前，將TIA作為AIS的早期預警信號已成為臨床共識，但尚缺乏有效的風險評估手段。ABCD評分系統(tǒng)是臨床評估TIA患者發(fā)生AIS風險的常用工具，從最初的ABCD評分發(fā)展出了ABCD-2、ABCD-2I、ABCD-3、ABCD-3I等多個評分方案，其中ABCD-3I評分預測TIA患者早期發(fā)生AIS的應用價值較高［5］?？扇苄运柘导毎|發(fā)受體1（soluble triggering receptors expressed on myeloid cells 1，sTREM1）對機體炎癥反應較為敏感，其表達水平可反映炎癥的嚴重程度［6］。研究顯示，sTREM1與AS的發(fā)生、發(fā)展密切相關［7］。另有研究發(fā)現(xiàn)，sTREM1在AIS患者血清中呈高表達，其表達水平與病情嚴重程度有關，可作為AIS的生物標志物［8］。目前，鮮見有關血清sTREM1預測TIA患者發(fā)生AIS的應用價值研究。本研究旨在分析血清sTREM1聯(lián)合ABCD-3I評分對疾病風險的預測價值，以期為相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年10月青島大學附屬青島市海慈醫(yī)院收治的TIA患者288例。所有患者均在入院24 h內采用ABCD-3I評分［9］進行評估，共0～13分：0～3分為AIS低危人群（低危組），共102例；4～7分為中危人群（中危組），共131例；8～13分為高危人群（高危組），共55例。納入標準：（1）被臨床診斷患有TIA，診斷標準參考《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）》。（2）首次確診，臨床資料齊全且有完整的隨訪資料。排除標準：合并有惡性腫瘤者；合并有心肌梗死、心力衰竭等疾?。蝗朐呵暗臀＝M3個月內有過大型外科手術者；既往有缺血性腦血管病史者；合并有嚴重感染者；合并有其他腦部疾病、顱內出血者。本研究經本院倫理委員會批準（2020-0012），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 隨訪方法 以患者入院時間為起點，對所有患者進行90 d的隨訪，方式為門診復查加電話隨訪，根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關內容進行AIS診斷，發(fā)生AIS的患者為AIS組（41例），未發(fā)生AIS的患者為非AIS組（247例）。

1.3 研究方法 在入院時，收集所有患者年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、高脂血癥和吸煙史（連續(xù)或累積吸煙時長≥6個月）等一般資料，采用全自動生化分析儀（貝克曼AU680）檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、谷丙轉氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）。此外在入院時，收集所有患者的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sTREM1的水平，試劑盒購自上海信裕生物工程有限公司（貨號：XY-E11240），檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法，2組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素采用多因素Logistic回歸模型分析，相關指標對TIA患者發(fā)生AIS的預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線進行分析。檢驗水準雙側α=0.05。

2 結果

2.1 低、中及高危組一般指標比較 各組性別、BMI、高脂血癥和吸煙史構成以及TC、TG、ALT、Scr水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高危組年齡、糖尿病和高血壓比例、LDL-C、sTREM1水平和AIS比例均高于中危組和低危組（P＜0.05），中危組的sTREM1水平高于低危組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of related indexes of TIA patients in low,medium and high risk groups表1低、中、高危組TIA患者相關指標比較

2.2 AIS組和非AIS組一般指標比較2組性別、BMI，糖尿病、高脂血癥、吸煙史比例，TC、TG、ALT、Scr水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AIS組年齡、高血 壓 比 例、LDL-C水平、ABCD-3I評分、sTREM1水平均高于非AIS組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of relevant indexes between the AIS group and the non-AIS group表2 AIS組和非AIS組相關指標比較

2.3 TIA患者近期發(fā)生AIS的危險因素分析 選取2.2中組間比較差異有統(tǒng)計學意義的LDL-C、ABCD-3I評分、sTREM1為自變量，由于ABCD-3I評分中包含了年齡和高血壓因素，因此不再納入分析。以是否發(fā)生AIS（是=1，否=0）作為因變量，經多因素Logistic回歸模型分析顯示，ABCD-3I評分及sTREM1水平較高均是TIA患者近期發(fā)生AIS的危險因素（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Analysis of risk factors of recent AIS in patients with TIA表3 TIA患者近期發(fā)生AIS的危險因素分析

2.4 ABCD-3I評分、sTREM1對TIA患者發(fā)生AIS的預測價值ABCD-3I評分的敏感度較高，sTREM1的特異度較高，兩者聯(lián)合后預測方程logit（P）=-10.928+0.907×ABCD-3I評分+0.141×sTREM1，聯(lián)合檢測敏感度最優(yōu)，約登指數(shù)提升至0.656，見表4、圖1。

3 討論

TIA引起的臨床癥狀短暫且可逆，且大多程度較輕，難以引起患者重視，但該病是AIS的重要危險因素，一旦疾病進展為AIS則會對患者的健康構成巨大威脅，因此在TIA早期進行AIS風險評估，制定及時有效的干預措施具有重要的臨床意義［10］。ABCD-2評分系統(tǒng)在臨床應用較為廣泛，其總分為7分，既往研究認為ABCD-2評分≥4分的TIA患者7 d內發(fā)生AIS的風險較高，應立即進行規(guī)范化的治療和干預［11］。ABCD-3I評分是在ABCD-2評分的基礎上衍生的評分系統(tǒng)，其增加了雙重TIA、影像學表現(xiàn)等方面的內容，評估TIA患者早期發(fā)生AIS風險的應用價值得到了進一步提升［12］。

Tab.4 Analysis of predictive value of ABCD-3I score and sTREM1 for AIS in patients with TIA表4 ABCD-3I評分、sTREM1對TIA患者發(fā)生AIS的預測價值分析

Fig.1 ROC curve of ABCD-3I score and sTREM1 predicting AIS in patients with TIA圖1 ABCD-3I評分、sTREM1預測TIA患者發(fā)生AIS的ROC曲線圖

髓系細胞觸發(fā)受體1（TREM1）是免疫球蛋白超家族活化跨膜受體的成員，是一種敏感的炎性因子，當機體發(fā)生炎癥反應時分泌增加；sTREM1是TREM1的可溶性形式，檢測方便，且與TREM1的表達會發(fā)生同步變化［13］。sTREM1是AIS的新型生物標志物。Backes等［14］研究顯示，血清sTREM1水平異常升高是AIS患者出院時預后不良的獨立危險因素。Liang等［15］發(fā)現(xiàn)，抑制TREM1表達可降低AIS模型大鼠的氧化應激反應和炎癥反應，改善大鼠的腦損傷情況并減少缺血面積，降低腦含水量。本研究結果顯示，高危組、中危組和低危組sTREM1水平逐漸降低，AIS組sTREM1水平均高于非AIS組，且sTREM1水平較高是TIA患者近期發(fā)生AIS的危險因素，提示血清sTREM1的表達水平與TIA患者近期發(fā)生AIS的風險密切相關。分析其中原因可能為：（1）AS是TIA和AIS的共同發(fā)病基礎，TREM1會通過促進炎癥反應而影響AS的進展。在機體發(fā)生炎癥反應時，核因子（NF）-κB信號通路被激活，腫瘤壞死因子-α等炎性因子分泌增多，以上變化均可促進TREM1上調，而高表達的TREM1又能促進白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等進一步釋放，級聯(lián)放大炎癥反應，進而加速AS的發(fā)展［16］。（2）TREM1可促進機體的氧化應激反應，導致活性氧以及丙二醛等過氧化產物增多，對血管內皮造成氧化應激損傷，進而促進AS的發(fā)生和斑塊的形成［17］。（3）斑塊破裂后形成的急性血栓是AIS的病理基礎。TREM1與斑塊的穩(wěn)定性關系密切，高表達的TREM1會促進基質金屬蛋白酶1和基質金屬蛋白酶9的分泌，進而加速斑塊纖維帽的降解，增加斑塊破裂的風險［18］。本研究通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，ABCD-3I評分和sTREM1對TIA患者發(fā)生AIS均有一定的預測價值，與傳統(tǒng)的ABCD-3I評分相比，sTREM1診斷AIS敏感度較差，但特異度較高，而ABCD-3I評分聯(lián)合sTREM1后對TIA患者發(fā)生AIS的預測價值得到了明顯的提升，提示檢測血清sTREM1水平可作為ABCD-3I評分的有效補充，進一步增加評估AIS風險的臨床應用價值。

綜上所述，ABCD-3I評分和及sTREM1水平較高均是TIA患者近期發(fā)生AIS的危險因素，且兩者對TIA患者發(fā)生AIS均有一定的預測價值。