張俊彥 陳忠秀 王覓也 劉然 趙宏森 馮沅 陳玉成 王華 何森 賀勇

(1.四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院信息中心，四川 成都 610041)

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月—2021年8月收治的AMI-VSR患者共65例，其中男性32例(49.2%)，女性33例(50.8%)，平均年齡(62.1±19.8)歲。AMI診斷標準：全球心肌梗死統(tǒng)一定義，即檢測心肌損傷標志物(最好為肌鈣蛋白)升高和/或升高后降低超過參考值上限99百分位值(即正常上限)，同時伴有以下心肌缺血證據(jù)中的至少一項：(1)缺血癥狀；(2)新的或可能是新的顯著ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波并有動態(tài)變化；(4)影像學證據(jù)顯示新的存活心肌丟失，或新發(fā)局部室壁運動異常[5]。VSR診斷標準：(1)體格檢查：胸骨左緣3～4肋間可聞及新出現(xiàn)的全收縮期雜音，可伴有震顫；(2)超聲心動圖檢查：室間隔回聲連續(xù)性中斷，有左向右分流；(3)左心室造影檢查：造影劑從左心室向右心室分流。以上3項診斷標準中，前2項無創(chuàng)診斷檢查通常已能確立診斷[6]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與患者隨訪

利用本院信息中心智慧型“大數(shù)據(jù)平臺”進行檢索。檢索范圍為2012年1月—2021年8月在本院就診的所有患者。以“急性心肌梗死”和“穿孔”作為檢索關鍵詞，共篩選出患者72例。通過人工病例篩查排除不合格病例，比如消化道穿孔等，最終合格患者65例篩選出65例AMI-VSR患者；通過HIS系統(tǒng)提取該65例患者相關臨床資料。所有患者的基線實驗室檢查資料均以明確穿孔診斷后的首次檢查結果為準。其中1例患者因入院后迅速死亡，無法獲得其各項實驗室檢查結果；6例患者無法獲得具體AMI-VSR時間；9例患者心臟彩超結果中無穿孔相關數(shù)值指標。提取數(shù)據(jù)過程中若出現(xiàn)不確定的資料，則通過入院記錄、病程記錄、出院記錄、檢驗報告等醫(yī)療文書進行核查，經(jīng)過多次核查，數(shù)據(jù)無誤。于2021年10月進行電話隨訪，提取患者預后相關信息。

1.2.2 統(tǒng)計描述與回歸分析

整理上述65例患者的臨床資料，同時使用 SPSS 26.0 軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；計數(shù)資料以率和構成比表示。對納入變量進行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

65例VSR患者基線數(shù)據(jù)如表1所示：回顧性分析患者共65例，其人口學特征與合并癥情況：男性32例(49.2%)，女性33例(50.8%)，年齡40～77歲[(62.1±19.8)歲]，基線心率66～140次/min[(100.9±18.0)次/min]，基線收縮壓68～177 mm Hg[(107.8±22.2)mm Hg](1 mm Hg=0.133 3 kPa)，基線舒張壓41～124 mm Hg[(70.2±2.1)mm Hg]。合并高血壓35例(53.8%)，合并糖尿病21例(32.3%)，合并心房顫動9例(13.8%)，吸煙者22例(33.8%)。其中前壁心肌梗死(包括所有累及前壁的心肌梗死)55例(84.6%)，非前壁心肌梗死(包括所有不累及前壁的心肌梗死)10例(15.4%)。AMI發(fā)作到診斷VSR時間(AMI-VSR時間)為0.25～15.00 d[(3.9±3.4)d]，無明確VSR時間6例。實驗室檢查結果見表1，其中1例患者因入院后迅速死亡而無法獲取實驗室檢查結果，因此共收集64例患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)。

2.2 穿孔性質與治療情況

65例AMI-VSR患者的穿孔性質與治療情況詳見表2。65例VSR患者中，59例獲取了心臟彩超，其結果顯示46例(78%)患者穿孔部位位于室間隔近心尖部，13例(22%)患者穿孔部位位于非近心尖部，其余6例患者的穿孔部位因未獲得具體彩超報告不能確定而無法獲得。59例患者中3例行床旁彩超，雖有記錄穿孔部位，但因未獲得報告而無法獲取其彩超相關數(shù)據(jù)資料，故對56例AMI-VSR患者的心臟彩超參數(shù)進行分析，VSR患者的左室內徑為(51.7±8.2)mm，左室射血分數(shù)為(44.5±12.6)%，穿孔大小為(12.7±6.2)mm，穿孔部位流速峰值為(3.5±0.6)m/s，穿孔部位兩側壓力階差為(49.4±17.3)mm Hg。全部65例患者中，1例使用了ECMO輔助治療，19例使用了IABP，31例使用了有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機，48例不同程度地使用了血管活性藥物。23例(35.4%)患者進行了再灌注治療；其中19例進行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，3例進行了溶栓后轉運PCI治療，1例進行了經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)；其中位再灌注治療時長為10 h(6，12)。對于終點治療方式，65例患者中8例選擇了介入封堵治療，6例選擇了外科治療，其余51例選擇了保守治療。其中6例選擇外科治療的患者從穿孔至外科手術的平均時間為(33.8±10.5)d，8例選擇介入封堵治療患者從穿孔至介入的平均時間為(41.6±35.7)d。

表1 65例 AMI-VSR患者的基線數(shù)據(jù)

2.3 預后情況

2021年10月電話隨訪，所有患者中位隨訪時間為5.1年。65例AMI-VSR患者中，院內死亡40例(61.5%)，出院后1年內死亡11例(16.9%)，好轉出院并且存活至今11例(16.9)，失訪3例(4.6%)；其中外科手術治療6例，院內死亡0例，出院后1年內死亡0例，全部6例患者存活至今；介入封堵治療8例，院內死亡3例(37.5%)，出院后1年內死亡1例(12.5%)，失訪2例(25.0%)，存活至今2例(25.0%)；保守治療患者51例，院內死亡37例(72.5%)，出院后1年內死亡10例(19.6%)，失訪1例(2.0%)，存活至今3例(5.9%)；接受外科手術或介入治療的患者的院內死亡率及出院后1年內死亡率低于保守治療患者(P<0.05)。

表2 65例AMI-VSR患者的穿孔性質與治療情況

2.4 TIMI評分可作為AMI-VSR患者不良預后的預測因素

在構建多因素logistic回歸模型時，首先對該研究各項納入指標進行單因素篩查，包括年齡、性別、心率、是否糖尿病、是否高血壓、是否心房顫動、是否吸煙、梗死部位、是否接受再灌注治療、TIMI評分是否≥7分、AMI-VSR時間、各項實驗室檢查指標、是否使用ECMO、是否使用IABP、是否使用呼吸機、是否使用血管活性藥物、各心臟彩超指標等。將單因素篩查中有統(tǒng)計學意義的指標與臨床實踐中公認的重要指標納入最終的多因素logistic回歸模型。logistic多因素回歸模型提示：ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的TIMI評分≥7分為 AMI -VSR患者院內死亡或出院后1年內死亡的獨立危險因素(OR=30.034，95%CI1.65～546.70，P<0.05)；患者接受有創(chuàng)治療(介入封堵或外科治療)可能為AMI-VSR患者院內死亡或出院后1年內死亡的保護性因素(OR=0.089，95%CI0.01～1.49，P>0.05)，但差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

我國是食管癌的高發(fā)國家，發(fā)病率和死亡率均居世界之首[1]。相對于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常見腫瘤，食管癌骨轉移的發(fā)生率偏低(0.7%～9.5%)[2-3]，相應的，對于食管癌骨轉移的研究報道也較少。

表3 患者院內及出院后1年內死亡的危險因素logistic多元回歸分析

3 討論

VSR是AMI嚴重的并發(fā)癥，臨床多表現(xiàn)為左心衰竭和/或心源性休克。在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發(fā)生時間在心肌梗死后的1周左右，在開展再灌注治療之后VSR平均發(fā)生時間提前到AMI后的1 d左右[7]。

本研究納入的65例患者中有23例(35.4%)接受再灌注治療，其AMI至首次再灌注治療的中位時間為10 h(6，12)。同時本研究納入的患者AMI-VSR時間約為4 d(3.9±3.4)，較其他文獻報道的時間長，可能是部分患者由于各種原因未能在規(guī)定的時間窗內進行再灌注治療所致。

在患者基線資料方面，本研究65例患者中男性32例，女性33例，無明顯性別差異，但諸多文獻報道女性AMI患者更易發(fā)生VSR[8-9]，可能的原因是女性與男性心肌梗死患者相比，更少形成側支循環(huán)。本研究也顯示，對于發(fā)生VSR的AMI患者，其梗死的最常見部位為心臟前壁(84.6%)，穿孔的最常見部位為心尖部(78.0%)；在前壁心肌梗死患者當中85.5%穿孔部位為心尖部，而非前壁心肌梗死患者60.0%的穿孔部位為非心尖部。這是由室間隔的血液供應決定的：前壁心肌梗死的靶血管多為左前降支，其供應室間隔前2/3～3/4區(qū)以及心尖部，而心尖部的血流供應多由前降支單獨供給，所以繼發(fā)于左前降支病變的心肌梗死后VSR發(fā)生率最高。

對于再灌注治療方式而言，23例(35.4%)患者采取了再灌注治療，其余患者未進行任何再灌注措施。通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，采取再灌注治療是患者院內以及出院后1年內死亡的保護性因素(OR=0.6，95%CI0.161～2.234，P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義的原因可能是由于從癥狀發(fā)作到再灌注時間過長所致。

在治療方式的選擇方面，本研究中65例患者，其中8例(12.3%)采取介入封堵治療，6例(9.2%)采取外科治療，其余51例(78.5%)采用保守治療。14例采用外科或介入治療患者的院內以及出院后1年內死亡率(33.3%)遠低于其余51例選擇保守治療的患者(94.0%)。在多因素logistic回歸模型當中，選擇外科或介入治療為保護性因素(OR=0.089，95%CI0.01～1.49，P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義的原因可能是由于能接受外科或介入手術的患者本身基礎狀態(tài)較好，保守治療組與接受外科或介入治療組基線資料差異較大所致。

就外科手術治療而言，2017版歐洲心臟病學會《急性ST段抬高型心機梗死管理指南》提出，早期手術的死亡率很高，據(jù)報道為20%～40%，而且有并發(fā)心室破裂的高風險，而延遲手術可更容易地在瘢痕組織中進行室間隔修復，但在等待手術的過程中會有破裂擴展和死亡的風險。因此指南[10]建議，所有對積極治療無迅速反應的嚴重心力衰竭患者都應早期進行手術，但對積極心力衰竭治療反應良好的患者可考慮延遲選擇手術修復。本研究中患者選擇手術治療的較少，即便手術也多為擇期手術，這也是該研究中65例患者院內病死率高于國外報道的原因之一。

介入封堵也是降低VSR患者院內病死率的有效治療方法。因介入封堵術是一種微創(chuàng)手術，易于被患者接受，尤其是高齡患者，但適應證嚴格，受患者VSR缺損的大小、可供選擇的封堵器、操作技術等諸多因素的限制，同時需聯(lián)合PCI治療，手術成功率偏低，一旦介入封堵失敗，需進一步行外科手術治療[11]。本研究中，AMI-VSR患者的院內病死率為45.0%，略高于Noguchi等[12]研究報道的33.3%，可能與本研究中進行介入封堵和外科手術的比例相對較低有關；同時本研究中部分患者來自相對較偏僻地區(qū)，早期再灌注率較低，也是導致本研究中AMI-VSR患者死亡率較高的原因之一。

此外，本研究首次揭示了用于STEMI患者危險分層的TIMI評分可作為AMI-VSR患者不良預后的預測因素。在本研究中，通過多因素logistic回歸分析可看出，TIMI評分≥7分是AMI-VSR患者院內以及出院后1年內死亡的獨立危險因素(OR=30.034，95%CI1.65～546.70，P<0.05)。TIMI評分是基于15 000例STEMI患者數(shù)據(jù)得出的一種風險評分，是8項院內獨立死亡預測指標的算術和，其得分與患者院內死亡率存在連續(xù)性關系[13]；同時，Schoenbaum等[14]開展了一項基于社區(qū)人群的研究，共納入84 029例患者，驗證了TIMI風險評分預測院內死亡率的效果，同時證明了TIMI風險評分的準確性在接受PCI治療的患者中相同。作為一種反映AMI患者危重程度的評分，TIMI風險評分在本研究中也被證實對于AMI-VSR患者的預后有重要提示作用。同時TIMI評分具有易獲得、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可很好地投入臨床實踐。臨床醫(yī)生可通過TIMI評分的高低來決定對于AMI-VSR患者是否需采取更加激進的治療策略。

總之，VSR是AMI嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于AMI后的1周以內。AMI的TIMI評分≥7分是AMI-VSR患者院內及出院后1年內死亡的獨立危險因素。外科手術治療可顯著改善患者的近期以及遠期預后，AMI后2周以上行外科手術治療成功率高，對于極其危重的患者，可適當提前外科手術時間，以挽救更多患者的生命[15]；介入封堵的辦法同樣也能起到良好的效果，具體更有說服力的結論仍需進一步的臨床研究。

但由于此研究是回顧性研究，難免會存在一定的偏倚；同時樣本量較小，部分資料收集不夠完整，導致統(tǒng)計效力也受到一定影響。未來需更大樣本量以及更長隨訪時間來對研究結果加以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突