岳麗蓉，張珍珍，張于藍(lán) ，蘆沁玉，姚能亮,4,5

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南，250012；3廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建廈門，361004；4美國(guó)居家醫(yī)療學(xué)院，美國(guó)紹姆堡，60173；5美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國(guó)夏洛茨維爾，22908

隨著人口老齡化加深、疾病譜轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)?；鹗杖肱c支出增速出現(xiàn)倒掛現(xiàn)象，部分地區(qū)存在收不抵支的問題，這給我國(guó)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來重大挑戰(zhàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是當(dāng)今世界各國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的有效手段，改革趨勢(shì)是從數(shù)量付費(fèi)轉(zhuǎn)向按價(jià)值付費(fèi)，但我國(guó)的付費(fèi)方式仍然是以按項(xiàng)目等數(shù)量付費(fèi)為主，面臨著控費(fèi)和質(zhì)量安全無法協(xié)調(diào)的問題。楊燕綏指出第三方支付方式需要經(jīng)歷由數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)再到按價(jià)值付費(fèi)3個(gè)階段的歷程，未來有向按價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實(shí)需求[1]。但目前國(guó)外對(duì)于按價(jià)值付費(fèi)的研究多集中于闡述某一項(xiàng)手術(shù)或某一項(xiàng)服務(wù)具體應(yīng)用按價(jià)值付費(fèi)的例子；而國(guó)內(nèi)關(guān)于按價(jià)值付費(fèi)模式的試點(diǎn)工作起步晚[2]，研究集中于定義內(nèi)涵、經(jīng)驗(yàn)借鑒及實(shí)現(xiàn)路徑、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式等方面，經(jīng)驗(yàn)借鑒中缺乏多個(gè)國(guó)家不同醫(yī)療按價(jià)值付費(fèi)與管理模式的對(duì)比。因此本研究擬采用比較研究法和文獻(xiàn)研究法，對(duì)國(guó)際上部分以按價(jià)值付費(fèi)與管理相結(jié)合的付費(fèi)模式進(jìn)行對(duì)比，為我國(guó)按價(jià)值付費(fèi)的實(shí)踐提供參考。

1 按價(jià)值付費(fèi)的定義

按價(jià)值付費(fèi)是價(jià)值醫(yī)療理念在基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?支付方面的實(shí)踐應(yīng)用。價(jià)值醫(yī)療(value-based healthcare，VBHC)最早由美國(guó)學(xué)者M(jìn)ichael Porter于2006年提出[3]，是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過測(cè)量特定患者的醫(yī)療效果，并分析在臨床實(shí)踐中達(dá)到這一效果所花費(fèi)的成本，比較每單位貨幣獲得的醫(yī)療效果，以最佳的成本效果比作為標(biāo)桿，對(duì)治療方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療管理模式[4]。其基本原則是為患者創(chuàng)造價(jià)值，整合全周期流程內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，測(cè)量醫(yī)療結(jié)果與成本[4]；核心是提升醫(yī)療質(zhì)量與療效、降低醫(yī)療費(fèi)用，即注重以最低的醫(yī)療成本所取得的醫(yī)療效果最大化，因而被衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”[5]?！耙詢r(jià)值為導(dǎo)向”不僅意味著以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，更是使醫(yī)生、患者和醫(yī)保三方價(jià)值得以均衡體現(xiàn)的理念[6]。在價(jià)值醫(yī)療理念下，傳統(tǒng)的數(shù)量付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供更多醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，忽略了醫(yī)療效果，無法實(shí)現(xiàn)最高的成本效果比，因此需要探索按價(jià)值付費(fèi)(value-based payment,VBP)，它是通過醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系和獎(jiǎng)懲制度，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平、改善病人就診體驗(yàn)、降低醫(yī)療成本、改善臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的一種復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式[7]。從這個(gè)意義上講，在Porter學(xué)者提出價(jià)值醫(yī)療的概念之前，各國(guó)付費(fèi)制度改革中出現(xiàn)的績(jī)效付費(fèi)、基于結(jié)果付費(fèi)等模式，已經(jīng)將價(jià)值融入其中，并作為了重要追求[8]。

2 國(guó)際上按價(jià)值支付與管理模式相結(jié)合的付費(fèi)模式

在按價(jià)值付費(fèi)模式過程的探索實(shí)踐中，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家探索出了一系列與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)割裂、按服務(wù)項(xiàng)目等數(shù)量付費(fèi)的支付模式向整合式服務(wù)、按健康結(jié)果付費(fèi)模式逐步轉(zhuǎn)變的付費(fèi)方式。因此本文對(duì)國(guó)際上研究較多的五種按價(jià)值付費(fèi)模式采取的措施、存在的問題及產(chǎn)生的影響進(jìn)行比較[9-24]。見表1。

表1 國(guó)際上按價(jià)值支付與管理模式相結(jié)合的付費(fèi)模式

由表1可知，以上五種付費(fèi)模式的探索起步較早，價(jià)值衡量指標(biāo)存在相同之處，但各自的措施、影響都有所區(qū)別，其中美國(guó)以病人為中心的家庭式醫(yī)療模式(patient-centered medical home,PCMH)和捆綁支付(bundled payment)對(duì)控費(fèi)有一定效果，降低了醫(yī)療成本與患者的急診率和住院率，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善了患者的就醫(yī)滿意度；此外，有研究表明,參與按價(jià)值付費(fèi)項(xiàng)目的美國(guó)患者30天再入院率和30天死亡率均顯著下降，醫(yī)療成本有所降低；美國(guó)的部分基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)于2015年進(jìn)行PCMH模式試點(diǎn)，結(jié)果表明該模式降低了醫(yī)療成本和慢病患者的急診率、住院率，例如Medicare急診下降了70%，再入院率下降了40%，提高了患者就醫(yī)體驗(yàn)[10,18]。

英國(guó)的按質(zhì)量與結(jié)果付費(fèi)機(jī)制(quality and outcome frame,QOF)、最優(yōu)醫(yī)療行為激勵(lì)(best practice tariff,BPT)兩類按價(jià)值付費(fèi)模式在一定程度上都對(duì)不同的病種起到了正向作用，英國(guó)糖尿病和哮喘、髖部患者的死亡率有所降低，日均診療量得到提升，也提高了醫(yī)療質(zhì)量。在引入QOF的前4年，英國(guó)糖尿病患者的中間結(jié)果目標(biāo)總體上有所改善，例如2004年血壓有所控制的患者比例為47%，2006年則達(dá)到了65%[20]，但后來有研究表明QOF對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效和治療結(jié)果均產(chǎn)生了不利影響[22-23]。醫(yī)療質(zhì)量和創(chuàng)新委托激勵(lì)項(xiàng)目(commissioning for quality and innovation,CQUIN)暫未提高醫(yī)療質(zhì)量，地方層面的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到預(yù)期要求。

以上五種付費(fèi)模式的供方都是醫(yī)療服務(wù)提供者，提供的醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，需方為適用的特定疾病患者。綜上所述，美國(guó)和英國(guó)于21世紀(jì)初開始探索按價(jià)值付費(fèi)模式，實(shí)踐時(shí)間早于我國(guó)，并且這些國(guó)家的部分按價(jià)值付費(fèi)模式探索工作取得顯著成效，降低了醫(yī)療成本，也提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及患者的就醫(yī)體驗(yàn)[11,21]。此外，國(guó)際上對(duì)于按價(jià)值付費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系指標(biāo)更加全面，質(zhì)量評(píng)價(jià)的主體趨于專業(yè)化，能有效保證質(zhì)量評(píng)價(jià)的權(quán)威性。國(guó)外對(duì)于按價(jià)值付費(fèi)的研究多集中闡述某一項(xiàng)手術(shù)或某一項(xiàng)服務(wù)具體應(yīng)用按價(jià)值付費(fèi)的例子，按價(jià)值付費(fèi)切入點(diǎn)的選擇不只局限于慢病健康管理服務(wù)，還涉及到急性保健等服務(wù)。

3 我國(guó)探索按價(jià)值付費(fèi)模式的現(xiàn)狀

3.1 國(guó)內(nèi)按價(jià)值付費(fèi)的制度建設(shè)起步較晚，缺乏制度保障

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，英美等國(guó)家的按價(jià)值付費(fèi)探索以及制度建設(shè)較早，進(jìn)展顯著且經(jīng)驗(yàn)相對(duì)成熟。而我國(guó)在按價(jià)值付費(fèi)模式的探索起步較晚，缺乏系統(tǒng)完善的制度保障自上而下構(gòu)建按價(jià)值付費(fèi)模式，政策保障作用有所延遲。此外，近幾年我國(guó)也正進(jìn)行付費(fèi)模式改革的探索，但這些理論工作多集中于探討按價(jià)值付費(fèi)的概念、內(nèi)涵、特點(diǎn)等，處于起步階段；而實(shí)踐工作集中于控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲方面，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面未得到足夠重視[25]，以浙江肝移植術(shù)按績(jī)效支付為代表，績(jī)效付費(fèi)屬于以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療支付模式，即按價(jià)值付費(fèi)模式的一種表現(xiàn)形式，其探索處于初步試點(diǎn)階段，尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)、方案和效果評(píng)價(jià)。

3.2 醫(yī)療價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不夠完善

國(guó)際上按價(jià)值付費(fèi)的探索是大勢(shì)所趨，但我國(guó)目前醫(yī)療價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不夠完善，包括如何評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和療效、精準(zhǔn)估算醫(yī)療的真實(shí)成本、結(jié)合療效和成本進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)等，如果不能科學(xué)合理地衡量醫(yī)療療效與成本，就無法進(jìn)行持續(xù)性追蹤以及針對(duì)性地制定干預(yù)措施[2]。此外，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，可能會(huì)遺漏對(duì)重要醫(yī)療效果的評(píng)估，例如浙江開展的肝移植術(shù)按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目，其評(píng)價(jià)指標(biāo)采用患者術(shù)后存活年限這一指標(biāo)對(duì)價(jià)值進(jìn)行考核，指標(biāo)單一，考核簡(jiǎn)單。目前療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)標(biāo)體系的缺乏使得價(jià)值的衡量基礎(chǔ)缺失[26]，亟需建立科學(xué)合理的價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系。

3.3 國(guó)內(nèi)探索按價(jià)值付費(fèi)模式的病種范圍比較狹窄

國(guó)內(nèi)有研究在理論層面指出慢病方面的健康管理服務(wù)能在長(zhǎng)期水平上有效降低醫(yī)療成本，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)效果較明顯，且慢病管理是按價(jià)值付費(fèi)流程和系統(tǒng)改進(jìn)可以產(chǎn)生真正影響的服務(wù)領(lǐng)域[27]，但我國(guó)試點(diǎn)的病種范圍或疾病類型過于局限，多集中于慢病的健康管理服務(wù)，沒有建立穩(wěn)健的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制來保障不同患者群體間的風(fēng)險(xiǎn)差異，也未將患者的構(gòu)成納入價(jià)值的考量范圍。相關(guān)措施僅僅將按價(jià)值付費(fèi)模式應(yīng)用于部分醫(yī)療服務(wù)，未立足全生命周期并重視全周期效果評(píng)價(jià)。在此背景下，支付模式并不能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)全價(jià)值鏈的各方面進(jìn)行創(chuàng)新，也未能激勵(lì)其管控醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用以及成功保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值的提升，按價(jià)值付費(fèi)模式探索的結(jié)果具有一定的局限性，發(fā)展進(jìn)程緩慢。

4 建議

4.1 政策先行，為按價(jià)值付費(fèi)的探索提供制度保障

我國(guó)按價(jià)值付費(fèi)探索的制度建設(shè)起步晚，政策保障作用有所延遲，建議政策先行，推動(dòng)基于價(jià)值的定價(jià)和報(bào)銷政策及保障機(jī)制的出臺(tái)，制定價(jià)值的原則、重點(diǎn)內(nèi)容、路徑與保障措施[6]，循序推出相關(guān)措施，這有利于構(gòu)建并推進(jìn)按價(jià)值付費(fèi)模式。此外，我國(guó)按價(jià)值付費(fèi)模式進(jìn)入積極探索階段，但由于醫(yī)療體系復(fù)雜、地域差異較大，因此建議更多地區(qū)能夠結(jié)合實(shí)際選擇醫(yī)保高消費(fèi)、高需求群體進(jìn)行試點(diǎn)，借鑒國(guó)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)實(shí)施過程中面臨的困難與取得的經(jīng)驗(yàn)成果，并結(jié)合我國(guó)的臨床特點(diǎn)，研制出適合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的按價(jià)值付費(fèi)模式，推動(dòng)按價(jià)值付費(fèi)模式本土化發(fā)展。

4.2 科學(xué)設(shè)定結(jié)果指標(biāo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整

本研究表明國(guó)際上重視患者療效及體驗(yàn)等指標(biāo)的衡量。在臨床實(shí)踐中沒有衡量健康結(jié)果的指標(biāo)集，相反，臨床醫(yī)生需專注于為患者定義健康的結(jié)果，并將這些結(jié)果按患者群體分類，例如對(duì)充血性心力衰竭與孕婦健康結(jié)果的衡量是不同的[28]，因此制定指標(biāo)體系時(shí)，需注重從指標(biāo)體系的基本要素出發(fā)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以點(diǎn)帶面逐步建立醫(yī)療效果指標(biāo)彈性評(píng)價(jià)體系，積極推進(jìn)國(guó)內(nèi)價(jià)值衡量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究，建立具有中國(guó)特色的按價(jià)值付費(fèi)衡量指標(biāo)體系。除健康結(jié)果外，還需用專業(yè)計(jì)算方法衡量他們?yōu)槊课换颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的成本，以表明此服務(wù)是可以提高療效并符合價(jià)值定義的，最終提高參保人接受醫(yī)療服務(wù)后的療效價(jià)值與就醫(yī)滿意度。

4.3 合理確定病種探索范圍，科學(xué)制定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

研究表明，隨著疾病譜轉(zhuǎn)變，慢性病患者數(shù)量增加，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)比重達(dá)70%[29]。據(jù)美國(guó)預(yù)測(cè)，在慢性病中實(shí)施按價(jià)值付費(fèi)可為醫(yī)療服務(wù)提供者節(jié)省總預(yù)算的9%-16%；宏觀層面上將會(huì)使國(guó)家衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)減少30%[30]。在我國(guó)的實(shí)踐中，大部分試點(diǎn)地區(qū)都根據(jù)實(shí)際情況采用部分慢病作為切入點(diǎn)，但實(shí)際覆蓋的病種有限，使得按價(jià)值付費(fèi)探索的結(jié)果存在局限性。因此建議我國(guó)逐步擴(kuò)大門診慢病的病種覆蓋范圍，以及一些急性疾病的探索，從而能更直觀的展示按價(jià)值付費(fèi)探索呈現(xiàn)的效果；也可將按價(jià)值付費(fèi)模式應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療周期，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)分享信息、運(yùn)用最具性價(jià)比的方案來提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這樣使結(jié)果更具可推廣性。