蘇瑞珍

西華師范大學(xué)管理學(xué)院，四川南充，637002

社會醫(yī)療保險的目的之一是保護(hù)全體國民免遭疾病所致的財務(wù)風(fēng)險[1]，當(dāng)前及今后一個時期，我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展必需實現(xiàn)進(jìn)一步切實減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要目標(biāo)，不斷提高財務(wù)保護(hù)能力。農(nóng)村社會醫(yī)療保險經(jīng)歷了新農(nóng)合、新農(nóng)合及大病保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險3個階段的制度變遷，報銷水平持續(xù)提高，醫(yī)療服務(wù)利用穩(wěn)定改善[2]，同時也推動了居民的醫(yī)療費用增加和醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重[3]，并不一定會改善財務(wù)保護(hù)?，F(xiàn)有基于一期數(shù)據(jù)的研究絕大部分認(rèn)為農(nóng)村社會醫(yī)療保險支付緩解了醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提供了一定的財務(wù)保護(hù)[4-5]。也有基于大樣本多期數(shù)據(jù)的研究認(rèn)為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)能力未獲得改善[6],而利用小樣本調(diào)查兩期數(shù)據(jù)的研究得出了相反的結(jié)論[7]?，F(xiàn)有研究選擇的多期數(shù)據(jù)不能完整反映農(nóng)村社會醫(yī)療保險的制度變遷及其財務(wù)保護(hù)變化情況，另外，也較少從理想目標(biāo)視角來衡量其財務(wù)保護(hù)。因此，本研究將選擇能夠反映農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度變遷的多期家庭微觀數(shù)據(jù)，從實然和應(yīng)然視角評估和分析制度變遷中農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)效果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

中國家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)數(shù)據(jù)包含經(jīng)各項醫(yī)療保險補償后的家戶自付醫(yī)療費用，以及估算家戶衛(wèi)生可支付能力所需的數(shù)據(jù)信息，醫(yī)保類型不包括醫(yī)療救助且補充醫(yī)療保險的人口覆蓋率僅為0.3%。因此，醫(yī)保全民覆蓋背景下可認(rèn)為該數(shù)據(jù)庫中的家戶自付醫(yī)療費用是社會醫(yī)療保險支付后的自付醫(yī)療費用，能夠一定程度上反映社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)能力。我國分別于2003年、2012年、2016年建立了新農(nóng)合、大病保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。CFPS采集的是上一年度的信息，即2012年數(shù)據(jù)可用于評估新農(nóng)合時期的財務(wù)保護(hù)，2014年和2016年數(shù)據(jù)可用于評估新農(nóng)合和大病保險時期的財務(wù)保護(hù)，2018年數(shù)據(jù)可用于評估城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險時期的財務(wù)保護(hù)，換言之，CFPS上述4個年度的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠用于評估農(nóng)村社會醫(yī)療保險在制度變遷中的財務(wù)保護(hù)改善情況。因此，本研究使用CFPS 2012年、2014年、2016年和2018年的農(nóng)村家戶數(shù)據(jù)，排除了自付醫(yī)療費用缺失的樣本，上述4個年度最終分別選擇了6257個、6293個、6613個和6159個研究樣本。

1.2 研究方法

CFPS中的家戶自付醫(yī)療費用引致的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率能夠反映社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)能力，若災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率逐期穩(wěn)定下降，則可認(rèn)為財務(wù)保護(hù)能力獲得穩(wěn)定改善。自付醫(yī)療費用是否會引致災(zāi)難性醫(yī)療支出與衛(wèi)生可支付能力直接相關(guān)，本研究首先采用不同方法確定家戶的衛(wèi)生可支付能力，以盡可能減少單一方法產(chǎn)生的誤判問題。其次，測算不同年度的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，并據(jù)此判斷財務(wù)保護(hù)的改善情況。再次，計算實現(xiàn)財務(wù)保護(hù)理想目標(biāo)的衛(wèi)生資金缺口，并據(jù)此判斷改善財務(wù)保護(hù)的難度情況。

1.2.1 確定家戶衛(wèi)生可支付能力。確定衛(wèi)生可支付能力首先要明確基本生存支出，本研究基于CFPS數(shù)據(jù)庫的變量特點并借鑒已有研究方法，基于3種基本生存支出(sei)方法確定家戶衛(wèi)生可支付能力(ctpi)。

第1種方法是直接將家戶食品支出(foodi)作為家戶基本生存支出[8]，家戶衛(wèi)生可支付能力為家戶消費性支出減去家戶食品支出，計算公式為：

ctpi=expi-foodi

(1)

第2種方法考慮到家戶消費規(guī)模經(jīng)濟的影響[9]，首先，參照世界衛(wèi)生組織的測算方法，把家戶規(guī)模(hhsizei)轉(zhuǎn)化為等價家戶規(guī)模(eqsizei)即eqsize=hhsizei0.56[10]，并將家戶食品支出和家戶消費支出(expi)分別轉(zhuǎn)化為等價家戶食品支出(eqfoodi)和等價家戶消費支出(eqexpi)，計算公式分別為：

(2)

(3)

其次，計算家戶基本生存支出，為貧困線(pl)乘以等價家戶規(guī)模，即sei=pl×eqsizei，其中貧困線標(biāo)準(zhǔn)為食品支出占消費支出比重處于第45和55百分位之間的家戶的等價食品支出加權(quán)平均值。最后，根據(jù)家戶基本生存支出與等價家戶食品支出的關(guān)系確定家戶衛(wèi)生可支付能力，當(dāng)家戶基本生存支出小于等于等價家戶食品支出時，家戶衛(wèi)生可支付能力為等價家戶消費支出減去家戶基本生存支出，當(dāng)家戶基本生存支出大于家等價戶食品支出時，家戶衛(wèi)生可支付能力為等價家戶消費支出減去等價家戶食品支出，具體計算公式為：

當(dāng)sei≤eqfoodi時，ctpi=eqexpi-sei

(4)

當(dāng)sei>eqfoodi時，ctpi=eqexpi-eqfoodi

(5)

第3種方法未單獨設(shè)立家戶基本生存支出標(biāo)準(zhǔn)，而是直接把家戶人均純收入(Yi)作為家戶衛(wèi)生可支付能力[11]，計算公式為：

ctpi=Yi

(6)

1.2.2 計算災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。首先，通過自付醫(yī)療費用占衛(wèi)生可支付能力的比重判斷家戶是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。遵循世界衛(wèi)生組織推薦并被學(xué)界普遍采用的把40%作為災(zāi)難性醫(yī)療支出閥值的做法，當(dāng)家戶自付醫(yī)療費用占家戶衛(wèi)生可支付能力大于或等于0.4時，則該家戶發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出(cata)，小于0.4時，則該家戶未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。其次，計算不同時期的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率(pcata)，若t+1期的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率明顯低于t期，則可認(rèn)為社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)獲得改善。災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率為發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家戶數(shù)占總家戶數(shù)比，計算公式為：

(7)

公式(7)中，當(dāng)oopi/ctpi≥0.4時，catai=1，當(dāng)oopi/ctpi<0.4時，catai=0。

不同方法測算的家戶衛(wèi)生可支付能力會不同，由此計算的同一年份的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率會有所不同，但本研究重點關(guān)注的是同一測算方法下災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的逐期變化情況，若3種家戶衛(wèi)生可支付能力確定方法所獲得的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的變化方向和程度相近，則可增強結(jié)論的可信度。

1.2.3 測算避免醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的衛(wèi)生資金缺口?；诳尚心芰凸皆瓌t，將農(nóng)村家戶劃分為低收入戶、低收入邊緣戶、因病致貧戶，衛(wèi)生資金缺口額度分別為自付醫(yī)療費用超過災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)(si)部分的70%、60%和50%。其中災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)界定為家戶人均純收入的40%，即si=Yi×0.4，單個低收入戶、單個低收入邊緣戶和單個因病致貧戶的衛(wèi)生資金缺口計算公式分別為：

Fai=(oopi-si)×0.7

(8)

Fbi=(oopi-si)×0.6

(9)

Fci=(oopi-si)×0.5

(10)

通過將單個家戶的衛(wèi)生資金缺口加總可分別獲得上述3類家戶的總衛(wèi)生資金缺口，進(jìn)而獲得戶均衛(wèi)生資金缺口。如果同類家戶t+1期的戶均衛(wèi)生資金缺口相比t期有明顯減少，可認(rèn)為社會醫(yī)療保險改善財務(wù)保護(hù)能力的難度減小，在災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率未發(fā)生明顯變化的前提下，也可認(rèn)為社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)能力獲得改善。

2 結(jié)果

2.1 家戶自付醫(yī)療費用及其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況

2012-2018年，農(nóng)村家戶平均自付醫(yī)療費用由3660元增加到5514元，低收入家戶由3116元增加到5630元，非低收入家戶由3771元增加到5486元，非低收入家戶中的因病致貧戶由35271元增加到47357元。方法2所確定的家戶平均衛(wèi)生可支付能力由8645元增加到17171元，低收入家戶由6170元增加到9950元，非低收入家戶由9153元增加到18879元，非低收入家戶中的因病致貧戶由22095元增加到41827元。家戶自付醫(yī)療費用占家戶可支付能力的比重由42.33%下降到32.11%，其中低收入家戶的比重由50.50%增加到56.58%，非低收入家戶的比重由41.20%下降到29.06%，因病致貧戶的比重由159.63%下降到113.22%。見表1。

表1 農(nóng)村家戶自付醫(yī)療費用支出占衛(wèi)生可支付能力比(%)

2.2 災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率變化情況

一是農(nóng)村家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率均未呈現(xiàn)明顯的穩(wěn)定下降趨勢。以總樣本為例，按方法1計算，2012年、2014年、2016年和2018年的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率依次為18.78%、17.34%、18.03%和15.43%，按方法3計算，依次為33.33%、38.23%、28.90%和32.09%。二是低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率高于非低收入家戶且差距增大。按方法1計算，低收入家戶與非低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率差距由2012年的6.99個百分點增加到2018年的11.94個百分點，按方法2計算，則由8.89個百分點增加到16.91個百分點，按方法3計算的差距則更大。三是非低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率呈現(xiàn)小幅度下降趨勢。按方法1計算，上述4個年度非低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率依次為17.59%、15.93%、15.05%和13.14%，按方法2計算，依次為36.43%、33.71%、30.06%和27.62%。見表2。

2.3 避免醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的衛(wèi)生資金缺口情況

一是避免醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的衛(wèi)生資金缺口呈逐年增加趨勢。2012年、2014年、2016年和2018年的農(nóng)村家戶衛(wèi)生資金總?cè)笨诜謩e為562萬元、729萬元、845萬元和909萬元。低收入戶的戶均衛(wèi)生資金缺口由2012年的2808元增加到2018年的5624元，年均增長12.27%，低收入邊緣戶由3713元增加到5015元，年均增長5.12%，因病致貧戶由16296元增加到20960元，年均增長4.28%。二是因病致貧戶的衛(wèi)生資金缺口相對較大。以2018年為例，因病致貧戶的戶均衛(wèi)生資金缺口高達(dá)20960元，分別是低收入戶和低收入邊緣戶的3.73倍和4.18倍。見表3。

表2 不同家戶衛(wèi)生可支付能力標(biāo)準(zhǔn)下的農(nóng)村家戶災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率情況

表3 不同類型家戶避免醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的衛(wèi)生資金缺口情況

3 討論

3.1 農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)未獲明顯改善

結(jié)果顯示，2012-2018年，農(nóng)村社會醫(yī)療保險在制度變遷中并未使更高比例的家戶避免發(fā)生自付醫(yī)療費用導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險，換言之，制度變遷中農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)并未獲得明顯改善。其中不斷上漲的醫(yī)療費用是產(chǎn)生上述現(xiàn)象的重要原因之一[12]。一項研究顯示，2017-2019年，廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院總費用年均增長率為21.77%，盡管住院次均補償費用年平均增長率為15.08%，但是實際補償比基本穩(wěn)定在55.00%左右[13]，換言之，醫(yī)療費用增長率超過了醫(yī)保補償費用增長率，進(jìn)而削弱了社會醫(yī)療保險減輕醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的能力。另外，與城市居民相比，一方面農(nóng)村居民的衛(wèi)生可支付能力相對較低，直接醫(yī)療費用增長對醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的負(fù)向沖擊更大，另一方面由于距離醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對較遠(yuǎn)，農(nóng)村居民往往還面臨較高的包括陪護(hù)費用、交通費用在內(nèi)的間接醫(yī)療費用[14]，進(jìn)一步削弱了社會醫(yī)療保險對農(nóng)村居民的財務(wù)保護(hù)。需要指出的是，本研究是從制度發(fā)展視角判斷農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)改善情況，所獲得的結(jié)論并不能否定其在提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用及降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)方面的重要貢獻(xiàn)。

控制醫(yī)療費用非合理性增長直接關(guān)系到社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)水平，也是國家醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一。一是通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機制、改革完善醫(yī)藥價格形成機制、加快健全基金監(jiān)管體制機制、建設(shè)高效醫(yī)藥服務(wù)供給體系等方面從普遍性層面控制醫(yī)療費用的非合理性增長。二是通過推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)、加強分級診療體系建設(shè)、提高農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力等推動醫(yī)療資源均衡配置，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，為降低農(nóng)村居民的直接和間接醫(yī)療費用創(chuàng)造條件，以緩解因異地就醫(yī)監(jiān)管困境、越級就醫(yī)、小病大醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療費非合理性增長。

3.2 農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)呈群體性差異

結(jié)果顯示，2012-2018年，農(nóng)村非低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率呈現(xiàn)一定程度下降，而低收入家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率未呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢，而且兩類家戶的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率差距呈現(xiàn)擴大趨勢，醫(yī)保全民覆蓋背景下，表明制度變遷中農(nóng)村社會醫(yī)療保險對低收入家戶的財務(wù)保護(hù)相對較差且未獲改善，對非低收入家戶的財務(wù)保護(hù)相對較好且有所改善。低收入家戶的自付醫(yī)療費用增長幅度超過了其衛(wèi)生可支付能力是產(chǎn)生上述現(xiàn)象的直接原因，而農(nóng)村社會醫(yī)療保險存在的不利于低收入群體的逆向收入再分配效應(yīng)也是重要的原因之一[15]，即高支付能力家戶占有更多份額的醫(yī)療保障資源。這不僅會直接削弱社會醫(yī)療保險對農(nóng)村低收入群體的財務(wù)保護(hù)，而且也會抬升降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的衛(wèi)生資金缺口，增加改善其財務(wù)保護(hù)的難度。

未來一段時期，我國公共財政運行將處于“緊平衡”狀態(tài)[16]，通過提高籌資水平改善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對低收入群體的財務(wù)保護(hù)將面臨較大硬約束。國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃提出要持續(xù)強化醫(yī)療保障的再分配功能，逐步縮小基本醫(yī)療保障待遇的制度間、人群間、區(qū)域間差距。因此，要從籌資和補償環(huán)節(jié)落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險更加公平普惠，進(jìn)而改善對低收入群體的財務(wù)保護(hù)。一是改善籌資累進(jìn)性，探索個人繳費與收入水平相掛鉤的繳費實現(xiàn)機制，如在人均可支配收入具有明顯差距的前提下，不同的縣級行政區(qū)居民繳納不同的保費，可支配收入較高的縣級行政區(qū)居民繳納相同的較高保費。二是推進(jìn)保障待遇公平，通過建立和完善醫(yī)療保障待遇清單制度，緩解保障過度和不足問題，依托醫(yī)保支付機制改革放松醫(yī)保利用與可支付能力強關(guān)聯(lián)，提高低收入群體的醫(yī)保利用，推動醫(yī)療保障待遇向“同等需求、同等保障”邁進(jìn)。

3.3 農(nóng)村社會醫(yī)療保險改善財務(wù)保護(hù)的難度加大

結(jié)果顯示，2012-2018年，實現(xiàn)理想財務(wù)保護(hù)目標(biāo)的衛(wèi)生資金缺口增加意味著農(nóng)村社會醫(yī)療保險改善財務(wù)保護(hù)的難度越來越大，即降低同一幅度的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率所需的醫(yī)保支付越來越多，另外，由于災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率未發(fā)生明顯變化，衛(wèi)生資金缺口逐期增加進(jìn)一步表明農(nóng)村社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)未獲明顯進(jìn)展。低收入戶和低收入邊緣戶發(fā)生醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的原因之一是較低的衛(wèi)生可支付能力，而因病致貧戶主要是大額醫(yī)療費用支出，2018年其戶均衛(wèi)生資金缺口高達(dá)20960元，分別是前兩類家戶的3.7倍和4.2倍。這從一個側(cè)面反映出農(nóng)村社會醫(yī)療保險的重特大疾病保障能力還很不足，為大額醫(yī)療費用患者提供財務(wù)保護(hù)的能力相對有限且提升難度較大，也凸顯了健全多層次醫(yī)療保障制度體系的重要性。

我國已經(jīng)確立了構(gòu)建“多層次”醫(yī)療保障體系的制度目標(biāo)，應(yīng)對農(nóng)村社會醫(yī)療保險改善財務(wù)保護(hù)難度加大的舉措之一是促進(jìn)不同醫(yī)保制度互補銜接，強化重特大疾病風(fēng)險綜合保障能力。一是持續(xù)推動社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助協(xié)調(diào)優(yōu)化，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助占政府醫(yī)療保障財政支出的比重，并拓寬保障范圍和完善支付方式，如可資助部分相對弱勢群體購買商業(yè)健康(意外)保險，適應(yīng)疾病譜變化加大慢性病、特殊病門診救助力度，門診和住院救助共用年度救助限額，救助額度應(yīng)與醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)相關(guān)聯(lián)。二是要積極引導(dǎo)慈善醫(yī)療資源向農(nóng)村地區(qū)、特別是農(nóng)村相對弱勢群體的擴張。三是要促進(jìn)醫(yī)療救助與其它社會救助制度的有效協(xié)同，構(gòu)建既能夠保障基本醫(yī)療權(quán)益又能夠緩解醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險的綜合保障機制。