郝小康 周軍

(1 西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，咸陽 712082；2 安康市人民醫(yī)院檢驗科，安康 725000)

社區(qū)獲得性下呼吸道感染為臨床常見的感染性疾病之一[1]，當下我國針對這類患者的抗菌藥物使用還不是很合理，不當或者過度治療均使得細菌耐藥性不斷上升。同種疾病在不同地區(qū)，病原菌和耐藥性均有所差別[2]。在微生物結(jié)果尚未發(fā)出之前，臨床醫(yī)師往往會選擇以經(jīng)驗治療為主，但是經(jīng)驗治療的前提一定要結(jié)合當?shù)氐某Ｒ娢⑸锛澳退幗y(tǒng)計[3]。為了解陜西地區(qū)成人社區(qū)獲得性下呼吸道感染患者3種病原菌分布及耐藥性情況，筆者對陜西地區(qū)2所醫(yī)院近3年的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌的耐藥性進行了統(tǒng)計和分析，以期為陜西地區(qū)臨床經(jīng)驗治療時選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取233例2018年1月—2020年12月在兩家醫(yī)院治療的下呼吸道感染患者作為研究對象，其中男135例，女98例；年齡22～89歲，平均(57.41±2.73)歲。病例納入標準：參考2014 JAID/JSC感染性疾病(呼吸道感染)指南[4]的診斷標準。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

清晨指導(dǎo)患者漱口后深吸氣，用力將深部痰液咳出。支氣管肺泡灌洗液按操作正常留取。結(jié)合涂片檢查，保證標本合格。

1.2.2 藥敏試驗

按照實驗室檢驗標準操作規(guī)程，對細菌進行常規(guī)分離、初篩和鑒定。將分離的菌株進行血瓊脂和HTM培養(yǎng)基劃線，35℃培養(yǎng)18～24 h。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌分別采用含5%羊血MHA、HTM培養(yǎng)(鄭州安圖公司)。參照CLSI M100標準，使用紙片擴散法實施藥敏試驗，針對肺炎鏈球菌苯唑西林直徑小于19 mm時，使用青霉素E-test試條(溫州康泰公司)測定青霉素的MIC，按照口服青霉素判斷標準，MIC≤0.06 mg/L為敏感，MIC≥2 mg/L為耐藥，介于兩者之間為中介。以臨床常用抗菌藥物為根據(jù)選用適當藥敏紙片(英國Oxoid公司)，選用肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247作為質(zhì)控菌判定藥敏試驗結(jié)果。采用頭孢硝噻吩紙片(英國Oxoid公司)測定β-內(nèi)酰胺酶。

1.2.3 統(tǒng)計分析

試驗結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 3種病原菌檢出結(jié)果及分布情況

2018-2020 年兩院呼吸道標本共分離細菌1395株，流感嗜血桿菌123株、肺炎鏈球菌98株、卡他莫拉菌23株，分別占呼吸道分離株的8.8%、7.0%、1.6%，見表1。

表1 2018-2020年3種病原菌檢出結(jié)果Tab.1 Detection results of three pathogens from 2018 to 2020

2.2 3種病原菌在不同年齡組和性別人群的檢出情況

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌男性患者分離率高于女性患者，卡他莫拉菌在兩者中基本一致。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌肺成人患者分離率最高的年齡區(qū)間均在55～70歲，見表2。

表2 3種病原菌在不同年齡組和性別人群的檢出情況Tab.2 Detection of three pathogens in different age groups and gender groups

2.3 3種病原菌的耐藥性分析

流感嗜血桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率呈上升趨勢，對第二代、第三代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物的敏感性良好，見表3。青霉素不敏感肺炎鏈球菌在近3年中均有檢出，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率均高于80%，對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率高于50%，見表4。23株卡他莫拉菌中β-內(nèi)酰胺酶陽性株8株，占34.8%?？ㄋ鷮Π⒛髁?克拉維酸、阿奇霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑敏感率高，見表5。

表3 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.3 Susceptibility of H.influenzaeto antimicrobial agents

表4 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

表5 卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.5 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎的病原菌組成和耐藥性在我國不同地區(qū)之間存在著差異。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是我國成人CAP的重要致病原和常見病原體[5]?？ㄋ锹苑尾』颊咧幸鹣潞粑栏腥镜闹匾≡w[6]。

陜西地區(qū)兩所醫(yī)院2018-2020年分離的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌總計占下呼吸道分離株的16.6%。流感嗜血桿菌的分離率在3種病原菌中最高。氨芐西林作為治療流感嗜血桿菌感染的首選抗生素已經(jīng)應(yīng)用多年，但是隨著目前臨床抗菌藥物的不規(guī)范使用，耐藥菌株日漸增多，使氨芐西林耐藥性逐年升高。2019年CHINET三級醫(yī)院耐藥監(jiān)測報道[7]流感嗜血桿菌成人株對氨芐西林耐藥率在60%左右。本研究顯示，流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率由2018年的28.6%上升到2020年的41.6%，目前低于全國三級醫(yī)院的耐藥水平，但是耐藥性在逐年升高。對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率變化較為平穩(wěn)，耐藥率≥46.2%，與其他研究較一致[8-9]。提示臨床醫(yī)師應(yīng)避免使用氨芐西林及復(fù)方磺胺甲惡唑治療。流感嗜血桿菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、阿奇霉素和左氧氟沙星耐藥率均低于5%，所以臨床醫(yī)師可以選擇以上藥物進行治療。臨床微生物室檢測流感嗜血桿菌的β-內(nèi)酰胺酶，對預(yù)測氨芐西林的敏感性至關(guān)重要。流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶總的陽性率為34.1%(42/123)，與氨芐西林耐藥率基本保持一致，與其他研究大致相似[10]。

肺炎鏈球菌共分離98株，男性74株占75.5%，女性24株占24.5%，本研究顯示成年男性較女性更易感肺炎鏈球菌。2018—2020年期間一共檢出7株耐青霉素的肺炎鏈球菌，占比7.1%，應(yīng)當引起重視。青霉素不敏感肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌。3年均未檢出耐利福平、萬古霉素和利奈唑胺菌株，對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，與其他研究數(shù)據(jù)類似[11]。相比于2018年，近兩年肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率有所升高，變化較平穩(wěn)。對左氧氟沙星耐藥率≤3%，提示其可以作為社區(qū)獲得性呼吸道感染的推薦用藥之一。綜上所述，針對肺炎鏈球菌引起的下呼吸道感染，在本地區(qū)可首選青霉素，或者是左氧氟沙星，不宜選用紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑。

卡他莫拉菌3年總分離率不是很高，分離的23株中男性52.2%，女性47.8%，在男性和女性患者的檢出率基本一致。卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率均較低[12]，本研究顯示對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率最低，為4.3%。對阿莫西林/克拉維酸和阿奇霉素的耐藥率一致，為8.7%。臨床醫(yī)師可以將這3種藥物作為卡他莫拉菌引起的下呼吸感染首選藥物。23株卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率為34.8% ，相比于龔萍的研究[8](產(chǎn)酶率86.8%)，差異性較大，可能與本研究中卡他莫拉菌樣本量過少或是不同區(qū)域產(chǎn)酶差異性有關(guān)。

本次研究顯示，在陜西地區(qū)兩所醫(yī)院中，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率較高，而卡他莫拉菌對復(fù)方磺胺甲惡唑敏感性較好。3種病原菌對喹諾酮類、含酶抑制劑的青霉素類、第三代頭孢菌素類均呈現(xiàn)高敏感性，所以推薦臨床醫(yī)師在治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染時選取這些抗菌藥物。不能忽視對微生物標本的送檢一定是在使用抗菌藥物之前留取的，待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，及時調(diào)整用藥方案。