高建國(guó)，李領(lǐng)娣，李雯，姚曉偉

脛骨平臺(tái)是指脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面，是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)重部位[1]。脛骨平臺(tái)骨折在骨科常見，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)凹陷及挪位，同時(shí)伴外側(cè)平臺(tái)損傷，增加治療難度[1]。另外，脛骨平臺(tái)處的骨折常伴十字韌帶及其他關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，如果未及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)，同時(shí)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，易發(fā)生如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直等相關(guān)并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前，脛骨平臺(tái)骨折常采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)軟組織損傷較大，未能徹底顯露關(guān)節(jié)，不能修復(fù)軟組織，手術(shù)后關(guān)節(jié)退變和感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[3,4]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療，它能很好地評(píng)估膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷情況，同時(shí)復(fù)位及固定骨折，有效減少術(shù)后感染和軟組織損傷，并可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5,6]。本研究擬與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)比，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的短期療效，為臨床選擇更有效、更安全的手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70 歲；②影像學(xué)檢查均為脛骨平臺(tái)骨折；③封閉性骨折；④受傷至手術(shù)不超過7 d；⑤受傷前傷肢的膝關(guān)節(jié)功能正常，沒有外傷史及手術(shù)史；⑥沒有嚴(yán)重的血管和神經(jīng)損傷，沒有筋膜間隔區(qū)綜合征；⑦血常規(guī)和常規(guī)尿液檢查正常，肝腎功能正常，心電圖正常，可以耐受手術(shù)；⑧沒有其他影響術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期骨折，骨折時(shí)間＞4 周，或在外科進(jìn)行特殊治療者；②病理性骨裂者，包括內(nèi)源性和外源性骨腫瘤、骨囊腫、骨骼肌瘤等；③伴有嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損害者；④有心理障礙或者精神問題者。

前瞻性選擇2020 年1 月至2021 年12 月河北省胸科醫(yī)院收治的108 例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者。隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡輔助組，每組各54 例患者，分別采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

本研究經(jīng)河北省胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入院后所有患者均采用長(zhǎng)腿包踝關(guān)節(jié)支具外固定患肢。若患者四肢腫脹明顯，靜脈輸入甘露醇直至脫水，局部冰敷減輕腫脹，待皮膚腫脹消退、整體情況穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。全部患者首先使用常規(guī)手法檢查膝關(guān)節(jié)，確定骨折具體部位，判斷凹陷程度。所有患者均由同一麻醉醫(yī)師給予硬膜外麻醉。麻醉后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查以確認(rèn)半月板功能受損情況和關(guān)節(jié)內(nèi)部的血塊。

1.2.1 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

麻醉后，患者呈仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒。血液排出后在氣囊壓力為60 kPa的情況下實(shí)施手術(shù)。采用“Y”法從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)切開或打開關(guān)節(jié)腔，或從彎液面下方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。檢查患者的十字韌帶和半月板，對(duì)部分受傷的側(cè)副韌帶進(jìn)行初步修復(fù)，并對(duì)完全撕裂的十字韌帶進(jìn)行二次修復(fù)和重建。對(duì)于Schatzker Ⅰ型骨折患者，可以使用2個(gè)或3個(gè)空心螺釘進(jìn)行固定；Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型骨折復(fù)位后應(yīng)用“T”型支撐板固定在內(nèi)外側(cè)；Schatzker Ⅳ型骨折患者采用雙板固定。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

麻醉后，患者呈仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒。患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查的同時(shí)清理淤血腫塊，并估計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折情況，在脛骨頸和跟骨結(jié)節(jié)平行放置克氏針、牽引器，選擇關(guān)節(jié)前外側(cè)入口，置入關(guān)節(jié)鏡，處理血腫，再次確認(rèn)骨折位置，利用牽引復(fù)位，調(diào)整牽引器使外側(cè)移位骨折塊復(fù)位，再通過關(guān)節(jié)鏡檢查復(fù)位情況，恢復(fù)塌陷，最后用空心方頭螺釘固定。如果Schatzker Ⅰ型骨折若沒有移位，則使用松質(zhì)骨螺釘（1個(gè)或2個(gè)）固定骨折塊；若有明顯移位，則牽引骨折復(fù)位，隨機(jī)穩(wěn)固。Schatzker Ⅱ型骨折的癥狀是塌陷性、斷層型骨折，脛骨平臺(tái)承重處長(zhǎng)期受累。使用關(guān)節(jié)鏡手法確定下陷的位置，使用前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）定位器進(jìn)行定位，以便將定位針精確定位在塌陷點(diǎn)，并使用空心推進(jìn)器使塌陷處頂起，進(jìn)行骨移植并重新復(fù)位軟骨表面，將自體髂骨轉(zhuǎn)移至骨折塊之下并進(jìn)行骨移植。Schatzker Ⅲ型骨折復(fù)位方法與Schatzker Ⅱ型骨折一致，通過頂推器將塌陷部位抬起，然后進(jìn)行骨移植并微創(chuàng)固定。Schatzker Ⅳ型患者需要通關(guān)節(jié)鏡技術(shù)支持進(jìn)行牽引復(fù)位，然后用空心方頭螺釘固定。如有必要，提供支撐板幫助穩(wěn)固。

1.3 隨訪計(jì)劃

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，之后每6 個(gè)月隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間等。

骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：①骨折局部無縱向叩擊痛及壓痛，能夠正?；顒?dòng)；②X 線片顯示骨折線消失或模糊，骨折線上存在連續(xù)性骨痂；③患側(cè)下肢不扶拐可在平地上行走超過30步，約3 min，觀察2周骨折處未變形。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度

術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月分別使用支架板對(duì)患者伸膝、屈膝活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。

1.4.3 疼痛程度

術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估，得分為0～10 分，得分越高則患者疼痛越明顯。

1.4.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6 個(gè)月采用Lysholm 評(píng)分[8]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能?？偡殖^90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，低于59 分表示恢復(fù)較差。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.5 并發(fā)癥

根據(jù)患者癥狀、血常規(guī)、X 線或CT 復(fù)查，判定是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)觀察切口感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、病程、糖尿病史、致傷原因、損傷側(cè)別、骨折類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

關(guān)節(jié)鏡輔助組患者術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于傳統(tǒng)組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度及VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡輔助組患者伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均大于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較（）

2.4 臨床療效比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～15 個(gè)月，平均隨訪（13.0±2.3）個(gè)月。末次隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)鏡輔助組患者臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)鏡輔助組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

典型病例見圖1和圖2。

圖1 患者，女，56 歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker Ⅱ型），采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療

圖2 患者，男，52歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker Ⅱ型），采用關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是由各種形式的外部創(chuàng)傷導(dǎo)致的，其主要臨床表現(xiàn)是骨折部位疼痛、腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙[9]。脛骨平臺(tái)骨折的原理非常繁雜，可以由縱向產(chǎn)生的軸向應(yīng)力、水平方向產(chǎn)生的側(cè)向應(yīng)力所引起，也可以是兩者的結(jié)合作用應(yīng)力所引起，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和形狀有很大影響[10,11]。由于脛骨平臺(tái)骨折的情況復(fù)雜多樣、難以處理，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療時(shí)，為了便于觀察關(guān)節(jié)面的情況，需要切開膝關(guān)節(jié)囊，甚至需要切斷半月板脛骨韌帶。由于手術(shù)窗口暴露較大，切斷脛骨韌帶會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)周圍的軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響了骨折周圍正常的血液循環(huán)，增加了術(shù)后感染的發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。隨著各種高精度設(shè)備的發(fā)展和治療水平的提升，微創(chuàng)手術(shù)愈發(fā)得到臨床醫(yī)師的關(guān)注和大部分患者的接受。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折相關(guān)手術(shù)中，可明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，創(chuàng)傷小，有效降低了手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍造成的二次損傷程度，且通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行骨折復(fù)位，能夠有效減少或避免膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，從而增加關(guān)節(jié)復(fù)原后的穩(wěn)定性，減少術(shù)后有關(guān)組織細(xì)胞的壞死，降低關(guān)節(jié)的僵直程度，減少骨折部位感染的發(fā)生率，在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值[13,14]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助組患者術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠減少外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)中失血量，縮小切口長(zhǎng)度，減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。這可能是由于關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)采用的是通過骨膜剝離器推頂骨折塊等復(fù)位方式，調(diào)節(jié)牽引器可以使外側(cè)移位骨折塊復(fù)位，而且可以清晰確認(rèn)骨折復(fù)位情況，降低復(fù)位難度，再恢復(fù)塌陷，可以降低預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)情況所產(chǎn)生的消耗，從而減小創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)[15]；另外，關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過關(guān)節(jié)鏡能在較小的傷口下給予更寬廣的手術(shù)視線，避免漏診，提高損傷部位評(píng)估的精確度，對(duì)骨折復(fù)位、穩(wěn)固具有向?qū)Чδ堋?/p>

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡輔助組患者伸膝活動(dòng)度、屈膝活動(dòng)度均高于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠增加外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低疼痛程度。其原因可能是，關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)的淤血，預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生粘連，從而有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛[16]。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)鏡輔助組臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠有效緩解外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者臨床癥狀，提高臨床療效。其原因可能是，關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢(shì)在于能夠有效復(fù)位關(guān)節(jié)面，借助關(guān)節(jié)鏡可以精準(zhǔn)掌握關(guān)節(jié)骨折情況、固定情況，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷與血腫情況，從而保證復(fù)位的準(zhǔn)確性，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，從而提高患者的預(yù)后水平[17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后關(guān)節(jié)鏡輔助組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠減少外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，具有較高的安全性。其原因可能是，關(guān)節(jié)鏡鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效減少對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)周圍組織和軟組織的剝離等損傷，沒有對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，故減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。但在臨床上需注意，手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)條件是要準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及評(píng)估術(shù)中狀態(tài)。

關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)需要注意：①對(duì)于嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折患者，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)會(huì)因洗液滲出骨間隙而導(dǎo)致軟組織及周圍組織出現(xiàn)腫脹，因此應(yīng)選擇無嚴(yán)重粉碎性骨折患者；②關(guān)節(jié)鏡下撬拔復(fù)位時(shí)要注意保護(hù)腓骨、短肌腱，調(diào)整牽引器。

4 結(jié)論

與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡輔助牽引復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者可減少術(shù)中失血量，縮小切口長(zhǎng)度，減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低疼痛程度，臨床療效顯著，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突