斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)在成人退行性脊柱側(cè)凸治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

黃岳，劉福澤，王海

成人退行性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis,ADS）是由于非對(duì)稱(chēng)性椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突發(fā)生退行性變，產(chǎn)生非對(duì)稱(chēng)應(yīng)力引起脊柱受力失衡，造成骨骼發(fā)育成熟后出現(xiàn)的脊柱冠狀位Cobb 角＞10°的脊柱畸形，其人群發(fā)病率約68%[1,2]。

目前認(rèn)為ADS 患者側(cè)凸Cobb 角＞30°或發(fā)生超過(guò)6 mm的腰椎側(cè)向滑移，且癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)需手術(shù)治療[3,4]。手術(shù)方案包括椎管減壓、內(nèi)固定植骨融合、椎間融合、截骨矯形等[5]。當(dāng)ADS 患者存在椎間盤(pán)退變時(shí)，由于其前柱的生物強(qiáng)度下降，后柱生物應(yīng)力集中，需對(duì)前柱進(jìn)行椎間融合[6,7]，從而在糾正腰椎畸形的同時(shí)獲得良好的術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，提高最終融合率[8]。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）為近年興起的一種微創(chuàng)椎間融合術(shù)式[9]，其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，矯形效果滿意，在ADS 的治療中日益成 熟[10]。本文對(duì)OLIF 在ADS 治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 OLIF發(fā)展歷程

腰椎椎間融合術(shù)是治療退行性腰椎疾病的重要手術(shù)方式[11]。1932 年，Capener 首先開(kāi)展了前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）治療腰椎滑脫癥[12]，此后脊柱外科醫(yī)師對(duì)椎間融合術(shù)進(jìn)行了更多的臨床嘗試。Mayer[13]改進(jìn)了ALIF 的入路，在L2-L5椎間隙采用小切口于腹膜后經(jīng)腰大肌前方通道到達(dá)椎間隙，在L5-S1 節(jié)段采用經(jīng)腹腔內(nèi)入路。該研究對(duì)25例患者采用上述方法進(jìn)行椎間融合均獲得了良好的融合效果，相較于傳統(tǒng)后路手術(shù)，其術(shù)中失血量較少，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少，為腹膜后腰大肌前方入路椎間融合的最初嘗試。隨著各種微創(chuàng)器械及技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)直視下操作或借助通道設(shè)備進(jìn)行操作使得微創(chuàng)椎間融合技術(shù)有更多的臨床應(yīng)用空間[14]。2001 年，Pimenta 開(kāi)展了工作通道下腹膜后經(jīng)腰大肌入路椎間融合，此方法被Ozgur等進(jìn)一步實(shí)踐，并命名為極外側(cè)入路椎間融合（extreme lateral interbody fusion,XLIF）[15]。Knight等[16]也應(yīng)用類(lèi)似方法實(shí)現(xiàn)椎間融合。Silvestre等[17]開(kāi)展經(jīng)腹膜后腰大肌前的手術(shù)窗口到達(dá)椎間隙實(shí)現(xiàn)椎間融合，因其從斜外側(cè)到達(dá)椎間隙，不破壞腰大肌即可實(shí)現(xiàn)椎間融合，取得了良好的臨床效果，并命名為OLIF。OLIF在腰椎椎間融合中應(yīng)用節(jié)段范圍較廣，并且無(wú)需破壞腰大肌建立手術(shù)通道，無(wú)需對(duì)椎體后方神經(jīng)根有過(guò)多牽拉，通過(guò)恢復(fù)椎間隙高度能夠有效達(dá)到間接減壓，因而臨床應(yīng)用較為廣泛，至今OLIF 已廣泛應(yīng)用于退行性腰椎滑脫、椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、ADS等疾病的外科治療[18]。

2 OLIF應(yīng)用于ADS治療的優(yōu)勢(shì)

2.1 手術(shù)創(chuàng)傷小

傳統(tǒng)椎間融合手術(shù)需要經(jīng)后路對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛的剝離，并將硬膜囊牽拉至一側(cè)以暴露椎間隙，在此過(guò)程中會(huì)帶來(lái)較大的手術(shù)創(chuàng)傷，并且面臨術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[19]。OLIF 由腹膜后入路，經(jīng)腰大肌及髂血管之間的間隙，經(jīng)自然間隙到達(dá)手術(shù)部位，使得術(shù)中組織損傷風(fēng)險(xiǎn)降低[17]。Molinares 等[20]和Davis等[21]分別總結(jié)了133例患者的影像學(xué)資料及20具尸體解剖標(biāo)本，腰大肌前方和大血管后方的手術(shù)窗口為10.13～18.80 mm（表1）。并且在患者術(shù)中側(cè)臥位下，腹腔內(nèi)容物由于重力作用下垂，將上述手術(shù)通道更充分地顯露。隨著手術(shù)相關(guān)器械的不斷完善，目前OLIF 已有較為成熟的技術(shù)路線。相較于ALIF受限于髂血管分叉的位置而只能對(duì)較低位腰椎節(jié)段進(jìn)行操作，OLIF 在腰椎椎間融合中有著更為廣泛的應(yīng)用節(jié)段范圍，其主要分為OLIF25和OLIF51兩套系統(tǒng)，應(yīng)用節(jié)段可以向上延伸至胸椎部分節(jié)段。相較于XLIF經(jīng)外側(cè)到達(dá)腰椎間隙，OLIF經(jīng)腰大肌與血管之間的間隙到達(dá)椎間隙，無(wú)需切開(kāi)腰大肌，因此理論上降低了腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11,22]，術(shù)中也不再必需神經(jīng)監(jiān)測(cè)[23]。Li等[24]對(duì)16篇OLIF研究報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后，總結(jié)出OLIF 在術(shù)中平均失血量約為109.9 ml，平均單節(jié)段手術(shù)時(shí)間為95.2 min，平均術(shù)后住院時(shí)間為6.3 d，并且達(dá)到了93%的有效融合，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和9.9%，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)[25]。

表1 手術(shù)窗口大?。╩m）

2.2 矯形效果良好

相較于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，ADS 在冠狀面上常擁有較小的Cobb 角，因此通過(guò)微創(chuàng)手段于椎間隙后置入椎間融合器可達(dá)到滿意的冠狀面矯形效果[26]。相較于后路椎間融合，OLIF 能夠置入較大尺寸的椎間融合器，通過(guò)前縱韌帶及后縱韌帶對(duì)椎間融合器的張力，能夠穩(wěn)固椎間融合器的位置，使冠狀面的矯形角度得到穩(wěn)定。有研究回顧了接受OLIF 治療的ADS患者，其Cobb角由術(shù)前平均25.0°矯正至術(shù)后平均9.6°，獲得了滿意的冠狀面矯形結(jié)果[27]。ADS患者在冠狀面失衡的同時(shí)常存在矢狀面的失衡，矢狀面的脊柱生理曲度常影響患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，在Schawab 分型中，目前衡量患者脊柱矢狀平衡的參數(shù)主要有矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）、骨盆傾斜度（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）及PI-LL匹配程度，其反映了矢狀失衡及代償情況。部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)SVA＜40 mm、PI-LL 在10°以?xún)?nèi)、PT＜20°考慮為理想的冠狀平衡標(biāo)準(zhǔn)[28]，當(dāng)手術(shù)未能充分矯正冠狀面畸形時(shí)，會(huì)造成術(shù)后持續(xù)性腰痛、下肢麻木及內(nèi)植物失敗、近端鄰近節(jié)段病變等不良后果，因此矯正冠狀位畸形在ADS 患者的治療中同樣尤為重要。ADS患者常由于椎間盤(pán)的退行性病變帶來(lái)相應(yīng)節(jié)段椎間隙高度的丟失，同時(shí)伴隨腰椎生理性前凸的丟失，OLIF可經(jīng)側(cè)方到達(dá)椎間隙，并能夠植入較大尺寸、帶有角度的椎間融合器，對(duì)恢復(fù)椎間隙高度、重建腰椎前凸有一定的優(yōu)勢(shì)[29]。Champagne等[30]回顧了170例接受了椎間融合術(shù)的病例證實(shí)，相較于后路椎間融合術(shù)［經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）］，OLIF 在重建腰椎前凸方面效果更佳，其平均矯正腰椎前凸4.8°；在恢復(fù)椎間隙高度方面效果更佳，平均恢復(fù)椎間隙高度3.7 mm。OLIF 可采用楔形椎間融合器，通過(guò)選擇向后緣成角的椎間融合器，使前后緣椎間隙高度不對(duì)稱(chēng)恢復(fù)，更好地重建腰前凸。Kim等[31]在應(yīng)用OLIF 治療ADS 中將SVA 由術(shù)前的平均136.6 mm 降低至術(shù)后的平均29.4 mm。相較于其他微創(chuàng)手術(shù)，OLIF在糾正冠狀位畸形方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于微創(chuàng)方式對(duì)于脊柱后柱及后方軟組織處理較少，對(duì)于較為嚴(yán)重的脊柱冠狀面畸形仍應(yīng)以開(kāi)放手術(shù)配以截骨達(dá)到矯形目的，部分學(xué)者認(rèn)為在PI-LL＞10°或者SVA＞5 cm時(shí)應(yīng)慎重選擇OLIF[32]。

2.3 通過(guò)間接減壓可有效實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓

ADS常由于脊柱生理曲度的畸形產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，造成腰背部疼痛、下肢麻木、間歇性跛行等。OLIF 通過(guò)間接減壓達(dá)到神經(jīng)減壓的目的，避免了直接減壓帶來(lái)的神經(jīng)損傷、腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)，并能達(dá)到滿意的臨床效果。OLIF 經(jīng)側(cè)方到達(dá)椎間隙，通過(guò)撐開(kāi)椎間隙恢復(fù)椎間高度，并且減小后柱周?chē)浗M織張力實(shí)現(xiàn)間接減壓。目前研究表明，通過(guò)OLIF 進(jìn)行間接減壓能夠有效增加椎管面積及椎間孔面積，并且獲得較好的臨床療效[11,33]。在既往接受后路椎管減壓發(fā)生復(fù)發(fā)的患者中，通過(guò)開(kāi)展OLIF 可有效恢復(fù)椎間高度，增加椎管面積及椎間孔面積，通過(guò)間接減壓達(dá)到滿意臨床效果，并且避開(kāi)了既往手術(shù)造成的瘢痕，減小神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[34]。

2.4 遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）風(fēng)險(xiǎn)較低

PJK是脊柱外科手術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[35]，目前沒(méi)有公認(rèn)的定義，一般認(rèn)為其影像學(xué)特點(diǎn)為矢狀位提示上融合端椎（uppermost instrumented vertebra,UIV）的下終板與其頭端兩節(jié)段椎體上終板所形成的夾角＞10°或較術(shù)前增加＞10°[36,37]，常造成腰背部疼痛及下肢癥狀的復(fù)發(fā)，必要時(shí)需要接受翻修手術(shù)[38,39]。目前影響PJK 的因素尚無(wú)明確定論，其中骨質(zhì)疏松癥為危險(xiǎn)因素[39]，ADS患者多為高齡合并骨質(zhì)疏松癥，是發(fā)生PJK 的高風(fēng)險(xiǎn)人群。部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)造成的脊柱后方軟組織的損傷會(huì)增加遠(yuǎn)期PJK的發(fā)生[40]，OLIF相較于后路椎間融合術(shù)，無(wú)需對(duì)后路的椎旁肌進(jìn)行過(guò)多的剝離，在保護(hù)脊柱后方軟組織方面更具優(yōu)勢(shì)。研究表明，接受外側(cè)入路椎間融合術(shù)的患者，在不損傷后路結(jié)構(gòu)下行椎間融合并配合使用內(nèi)固定，遠(yuǎn)期發(fā)生PJK 的風(fēng)險(xiǎn)將降低[41]，然而OLIF對(duì)于患者術(shù)后PJK發(fā)生的影響尚需進(jìn)一步大樣本研究加以明確。

2.5 結(jié)合后路內(nèi)固定可獲得較好脊柱穩(wěn)定性

目前生物力學(xué)研究表明，OLIF 需要依賴(lài)后路內(nèi)固定才能達(dá)到一定的椎間融合穩(wěn)定性，單獨(dú)使用stand-alone 技術(shù)而不輔以?xún)?nèi)固定將會(huì)面臨較高的椎間融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)[42]。當(dāng)側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行椎間融合而不輔以?xún)?nèi)固定時(shí)，1年內(nèi)發(fā)生椎間融合器下沉的概率可高達(dá)32%[43]，目前認(rèn)為骨質(zhì)疏松將會(huì)明顯增加OLIF后發(fā)生椎間融合器下沉的風(fēng)險(xiǎn)[44,45]，ADS患者多為高齡，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，其椎體強(qiáng)度不足，當(dāng)椎間融合器與終板交界處存在微動(dòng)時(shí)，終板塌陷、椎間融合器下沉發(fā)生概率增加，并使相應(yīng)節(jié)段椎管容積減少，為下肢神經(jīng)癥狀、畸形復(fù)發(fā)埋下隱患。單獨(dú)應(yīng)用椎間融合而不加以后路內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致腰椎在后伸位產(chǎn)生節(jié)段性不穩(wěn)，而造成復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為在OLIF治療ADS患者中，應(yīng)輔以后路內(nèi)固定以增加脊柱穩(wěn)定性。

3 OLIF的常見(jiàn)并發(fā)癥

OLIF在治療ADS中存在眾多優(yōu)勢(shì)，但由于其手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)，可出現(xiàn)如下常見(jiàn)并發(fā)癥。

3.1 血管損傷

由于脊柱前方毗鄰主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管結(jié)構(gòu)，OLIF 手術(shù)部位靠近大血管并緊鄰各個(gè)節(jié)段血管，OLIF 可能會(huì)存在上述血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[22]。此外，目前認(rèn)為血管損傷的常見(jiàn)原因是血管解剖異常、術(shù)中使用牽開(kāi)器造成的損傷及假體周?chē)钦墼斐傻难芩毫裑46]。最新系統(tǒng)性綜述總結(jié)了OLIF發(fā)生血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的總體發(fā)生率為0～15.4%。在發(fā)生血管損傷的患者中，60.5%的血管損傷尚無(wú)明確定論，18.5%的損傷發(fā)生在下腔靜脈，15.1%的損傷發(fā)生在髂總靜脈，2.5%發(fā)生在腹主動(dòng)脈，1.7%發(fā)生在髂總動(dòng)脈，0.9%發(fā)生在髂總動(dòng)脈，0.9%發(fā)生在腎動(dòng)脈[47]。

3.2 輸尿管損傷

OLIF中發(fā)生輸尿管損傷概率最高的節(jié)段在L2-L3，在較高位腰椎節(jié)段中，建立通道的過(guò)程中管狀牽開(kāi)器會(huì)有更高的造成輸尿管牽拉及損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道上述并發(fā)癥的發(fā)生率不超過(guò)1.59%。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后有必要對(duì)患者的腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其是當(dāng)影像學(xué)明確提示椎間融合器移位超過(guò)椎體邊界時(shí)，更應(yīng)重視輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[48]。

3.3 交感鏈損傷

交感鏈常位于椎體的前1/3，一旦發(fā)生損傷可能造成植物神經(jīng)功能紊亂，其典型的表現(xiàn)為損傷側(cè)下肢皮膚溫度的升高。目前文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為8%。上述癥狀多為一過(guò)性，部分患者會(huì)遺留后遺癥[49]。

3.4 逆行射精

部分接受OLIF的患者可能發(fā)生術(shù)后逆行射精的并發(fā)癥，目前認(rèn)為其發(fā)生的主要原因是對(duì)上腹下叢造成損傷，其發(fā)生率為0.2%～0.7%[50]。盡管其發(fā)生概率很低，在進(jìn)行OLIF 時(shí)仍應(yīng)注意避免相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是在L5-S1 節(jié)段進(jìn)行操作時(shí)，在進(jìn)行血管分離時(shí)要通過(guò)細(xì)致的鈍性分離以達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)的顯露[51]。

4 總結(jié)

OLIF 作為一種微創(chuàng)手段，能夠在較小的創(chuàng)傷下完成較大尺寸的椎間融合器置入，并且獲得較為理想的融合效果。由于其經(jīng)斜外側(cè)入路，在不破壞后路椎旁肌的情況下實(shí)現(xiàn)椎間融合，因此術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，同時(shí)后期發(fā)生鄰近節(jié)段后凸的風(fēng)險(xiǎn)降低。由于其不會(huì)對(duì)脊柱后方神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行牽拉，因此發(fā)生術(shù)后神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低。在ADS 患者中，OLIF 由于其應(yīng)用節(jié)段范圍較廣，能夠有效矯正冠狀面及矢狀面畸形，同時(shí)配合后路內(nèi)固定系統(tǒng)，可以達(dá)到良好的脊柱穩(wěn)定性。

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