穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理對糖尿病周圍神經(jīng)病變（寒凝血瘀型）患者療效分析

胡曉春，李 莉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）為臨床常見的一種并發(fā)癥，致殘率高、患病率高，早期即可表現(xiàn)出感覺神經(jīng)障礙[1-2]。患者隨著病程進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、壞疽、足部潰瘍等，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。目前，尚無理想的護(hù)理方案，需進(jìn)一步探究。保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理理論從動(dòng)機(jī)角度對患者的健康行為進(jìn)行探討，是通過調(diào)節(jié)認(rèn)知對認(rèn)知行為進(jìn)行改變的一種過程，進(jìn)而改變自身行為[5-6]。目前，保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理已廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)健康行為及教育的干預(yù)，但是目前將其用于DPN的相關(guān)研究較少。另外，DPN在中醫(yī)中屬于“痹癥”“消渴”范疇，臨床多通過內(nèi)外治法治療DPN，其中外治法包括藥物外治、推拿理療、灸法及針刺等，穴位貼敷即為最常用的方法之一[7-8]。穴位敷貼能夠改善DPN患者感覺功能及神經(jīng)癥狀[9]。因此，本研究使用穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)DPN并分析其療效，旨在為改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參考《中國2型糖尿病防治指南（2017）》[10]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[11]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合寒凝血瘀證患者：小腿抽搐或肢體麻木，發(fā)涼冷痛，腿足攣急，夜間為甚，神疲乏力，頭暈耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，苔白滑，舌質(zhì)淡胖色暗，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿簽署知情同意書；（4）糖化血紅蛋白不足7.5%，空腹血糖為5.0～7.0 mmol/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他周圍神經(jīng)病變病因，或非糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變；（2）哺乳期、妊娠期患者；（3）合并高滲性昏迷、下肢破潰及嚴(yán)重感染等疾病。

1.4 研究對象 選取于2019年1月至2022年1月在江蘇省中醫(yī)院收治的80例DPN（寒凝血瘀型）患者，隨機(jī)分為對照組40例和治療組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：1811-09）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組給予常規(guī)護(hù)理：入院后，為患者進(jìn)行健康教育，以PPT形式進(jìn)行集中知識(shí)講座，每周2次，以增強(qiáng)生動(dòng)性，每次30～40 min?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行出院健康教育，1個(gè)月后以電話形式進(jìn)行隨訪。

1.5.2 治療組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理：（1）針對易感性及嚴(yán)重性。增強(qiáng)患者對疾病的易感性及嚴(yán)重性的認(rèn)知為目的，部分患者缺乏對糖尿病并發(fā)癥及其后果的了解。方法：由責(zé)任護(hù)士在患者入院1～2 d后評(píng)估患者，建立護(hù)理檔案，組織健康講座，進(jìn)行健康教育，每周1次，每次1 h，由內(nèi)分泌專家為患者集中講述糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)內(nèi)容，包括常規(guī)護(hù)理方式、危險(xiǎn)因素、糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重性、糖尿病注意事項(xiàng)及表現(xiàn)、自我監(jiān)測方法及監(jiān)測重要性。結(jié)束后，為患者發(fā)放監(jiān)測血糖方案，講述血管病變、眼部病變等并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容。組織病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，每周進(jìn)行1次個(gè)體化指導(dǎo)及電話隨訪（出院后1個(gè)月），20 min/次。（2）針對回報(bào)（內(nèi)部及外部）。內(nèi)部回報(bào)：不規(guī)律監(jiān)測血糖易為身體帶來不適。外部回報(bào)：朋友及家屬未認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測的重要性。方法：提高患者對血糖監(jiān)測的重要性認(rèn)識(shí)，為患者及其家屬演示監(jiān)測血糖的方法，以視頻方式指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測，告知其注意事項(xiàng)、減輕疼痛的方法并配合練習(xí)（家屬及患者），及時(shí)指出錯(cuò)誤之處，規(guī)范自我血糖監(jiān)測方法，糾正其錯(cuò)誤觀念，增強(qiáng)監(jiān)測血糖的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而引導(dǎo)其弱化內(nèi)外部回報(bào)。（3）針對反應(yīng)效能。護(hù)理人員應(yīng)邀請患者（自我管理能力較好）進(jìn)行病友講座，講解監(jiān)測血糖方法，建立康復(fù)信心，提高患者監(jiān)測血糖的重要性，進(jìn)而主動(dòng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，提高自我效能。（4）針對反應(yīng)代價(jià)。護(hù)理人員需為患者分析問題，使其認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測的好處，出院后也可通過微信或電話隨訪方式了解患者監(jiān)測血糖的依從性，進(jìn)而解決問題，降低反應(yīng)代價(jià)。

治療組再給予穴位貼敷（丹參、蘇木、紅花、川芎、獨(dú)活、絲瓜絡(luò)），用于活血化瘀，疏風(fēng)活絡(luò)；取穴委中穴、承山、風(fēng)市、腎俞、陽陵泉、足三里，隔日1次，每次貼敷4 h，共治療14 d。

2組護(hù)理措施均于住院期間進(jìn)行。

1.6 觀察指標(biāo)（1）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（Sensory nerve conduction velocity，SNCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（Motor nerve conduction velocity，MNCV）。使用購自日本光電工業(yè)株式會(huì)社的Neuro Exam M-800肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SNCV、MNCV（分別于干預(yù)前后）。（2）臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分。臨床癥狀積分包括手足畏寒、肢體痛、肢體麻木等，按照輕、中、重分別記2、4、6分（分別于干預(yù)前后評(píng)估），分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。Toronto臨床評(píng)分包括感覺試驗(yàn)（5分）、神經(jīng)癥狀（6分）、神經(jīng)反射（8分），共19分，測試患者雙下肢（分別于干預(yù)前后），分值越低提示臨床癥狀越輕。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]并發(fā)癥及糖尿病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。（1）顯效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常或指數(shù)增加5 m/s，體征及臨床癥狀明顯改善；（2）有效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加不足5 m/s，體征及臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；（3）無效：患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化，體征及臨床癥狀無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例和率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

性別 文化程度（例）男 女 高中及以下 大專及以上治療組 40 51.75±5.32 19 21 4.41±1.15 22 18對照組 40 51.23±5.26 22 18 4.56±1.23 25 15檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 t=0.440 t=0.450 t=0.563 χ2=0.464 P 0.661 0.520 0.575 0.496組別 例數(shù) 年齡（歲） 糖尿病病程（年）

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率90.00%（36/40）明顯高于對照組的67.50%（27/40）（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者SNCV、MNCV比較 兩組患者干預(yù)前腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯升高（P＜0.05）；且治療組患者干預(yù)后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者SNCV、MNCV比較（±s，m/s）

表3 兩組患者SNCV、MNCV比較（±s，m/s）

腓總神經(jīng)SNCV 腓總神經(jīng)MNCV 脛神經(jīng)SNCV 脛神經(jīng)MNCV干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t 治療組40 30.15±3.12 40.06±4.13 12.109 0.000 28.26±2.84 37.23±3.74 12.081 0.000 31.42±3.15 40.58±4.12 11.171 0.000 30.14±3.06 39.58±4.05 11.762 0對照組40 30.02±3.05 35.72±3.58 7.665 0.000 28.75±2.88 32.56±3.31 5.492 0.000 31.15±3.16 35.47±3.56 5.740 0.000 30.45±3.13 35.74±3.58 7.036 0 t 0.188 5.022 0.766 5.914 0.383 5.935 0.448 4.493 P 0.851 0.000 0.446 0.000 0.703 0.000 0.655 0.000組別 例數(shù)P.000.000

2.4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前感覺試驗(yàn)、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評(píng)分及Toronto總評(píng)分、臨床癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后感覺試驗(yàn)、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評(píng)分及Toronto總評(píng)分、臨床癥狀積分均明顯降低（P＜0.05）；且治療組患者干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分和積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分比較 （±s，分）

感覺試驗(yàn) 神經(jīng)癥狀 神經(jīng)反射 Toronto總評(píng)分 臨床癥狀積分干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P治療組40 3.58±0.62 2.15±0.27 13.374 0.000 3.15±0.42 2.11±0.26 13.316 0.000 4.26±0.58 3.57±0.36 6.393 0.000 10.99±1.12 7.83±0.79 14.582 0.000 10.53±1.15 6.12±0.71 20.637 0.000對照組40 3.42±0.57 2.78±0.35 6.051 0.000 3.23±0.54 2.75±0.37 4.638 0.000 4.32±0.61 3.95±0.45 3.087 0.003 10.97±1.05 9.48±0.95 6.655 0.000 10.74±1.21 8.23±0.94 10.361 0.000 t 1.202 9.014 0.740 8.951 0.451 4.170 0.082 8.446 0.796 11.328 P 0.233 0.000 0.462 0.000 0.653 0.000 0.935 0.000 0.429 0.000組別 例數(shù)

3 討 論

近年來，糖尿病的各種并發(fā)癥發(fā)生率逐年上升，以DPN較為常見。李小華等[13]研究顯示，DPN的發(fā)生可能與血管損失、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、免疫因素、氧化應(yīng)激及代謝紊亂等有關(guān)。目前，臨床尚缺乏根治糖尿病及其并發(fā)癥的方法，自我護(hù)理為DPN患者必備技能，老年患者由于記憶力減退、生理功能下降，其自我護(hù)理能力亦下降明顯。保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理是通過系統(tǒng)分析健康行為，對患者認(rèn)知進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而改變其行為，與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比，其不僅可進(jìn)行健康教育，還可強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)性及參與性[14]。DPN是由于絡(luò)脈損傷導(dǎo)致，因久病入絡(luò)、血行不暢、氣血陰陽虧虛及消渴日久導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)，痹阻不通，引發(fā)寒涼、麻木、四肢疼痛等癥狀[15]。中醫(yī)認(rèn)為DPN的核心病機(jī)即為“血淤”“氣虛”，多以“益氣通絡(luò)”為治療原則。穴位敷貼以經(jīng)絡(luò)學(xué)說及中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，將藥物直接貼敷于相應(yīng)穴位，滲透皮膚發(fā)揮療效，既可避免消化道對藥物的滅活作用，還可避免毒副作用，具有無創(chuàng)痛、藥療佳及易操作等特點(diǎn)[16]。

委中穴具有舒筋活絡(luò)、祛除風(fēng)濕、涼血解毒的作用，配伍腎俞主治下肢麻木；承山穴具有舒筋活絡(luò)、通暢理氣止痛的作用；風(fēng)市穴具有祛風(fēng)濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)之功效；腎腧穴具有調(diào)腎氣、強(qiáng)腰脊等作用，與陽陵泉、足三里配伍，治療下肢麻木。下肢麻木方貼敷于委中、承山、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、腎俞可以舒筋活絡(luò)，理氣活血，主治糖尿病下肢神經(jīng)病變引起的下肢麻木。

因此，本研究實(shí)施穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)DPN，結(jié)果顯示：與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后感覺試驗(yàn)、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評(píng)分及Toronto總評(píng)分、臨床癥狀積分均明顯降低，且治療組患者干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分和積分均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)DPN可有效改善患者臨床癥狀，效果顯著。分析其原因，主要是因?yàn)楸Ｗo(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理通過組織病友討論、健康教育及個(gè)體化指導(dǎo)等形式，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育（面對面），進(jìn)而提高患者易感性及對疾病認(rèn)知的嚴(yán)重性，進(jìn)而使患者對不良行為的內(nèi)外部回報(bào)進(jìn)行弱化，利于患者克服自我護(hù)理過程中的障礙，進(jìn)而促進(jìn)其形成健康行為，提高整體護(hù)理效果。穴位貼敷中各藥物具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛、活血化瘀等功效，在相應(yīng)穴位貼敷可發(fā)揮活血化瘀、益氣通絡(luò)的效果。兩者聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高干預(yù)效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯升高（P＜0.05），且治療組患者干預(yù)后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SNCV、MNCV均明顯高于對照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)DPN可在改善患者臨床癥狀的同時(shí)還可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與嚴(yán)露露等[17]研究中藥貼敷可有效改善DPN患者臨床癥狀的研究結(jié)果一致。主要是因?yàn)檠ㄎ毁N敷可通過皮膚吸收藥物，作用恒定持續(xù)，可刺激足底涌泉穴，進(jìn)而使藥效通達(dá)全身。保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理通過幫助患者了解疾病，使其參與到疾病管理中，出院隨訪亦可幫助患者解決困難，進(jìn)而利于患者自我護(hù)理。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理用于DPN可有效改善患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，效果較好。但是本研究隨訪時(shí)間較短，還需在后續(xù)研究中延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析其效果。