黃一 倪純靜 傅蓉 湘潭市中心醫(yī)院財務(wù)科

引言

在公立醫(yī)院的發(fā)展進程中，績效評價是極其重要的環(huán)節(jié)，彰顯著公立醫(yī)院的管理工作質(zhì)量，甚至?xí)︶t(yī)院工作人員的積極性產(chǎn)生重要的作用。醫(yī)院績效管理屬于系統(tǒng)性工程，體系完整，組織者、領(lǐng)導(dǎo)人員以及全體醫(yī)護工作者均參與其中，需各方協(xié)同努力提升績效管理質(zhì)量。在實施管理之前醫(yī)院必須先對其中存在的問題進行深入分析，探究理想優(yōu)化方案。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者在開展工作前也需要重視與醫(yī)護工作者的交流溝通，保障人員職能的同時維護人員權(quán)利，從大局角度出發(fā)促進醫(yī)院更好更快發(fā)展?？v觀公立醫(yī)院的日常管理工作，重大決策均圍繞著績效評價進行，因此在對公立醫(yī)院的體制機制進行改革的過程中需要從績效管理的角度出發(fā)，探討與構(gòu)建出符合公立醫(yī)院目前發(fā)展現(xiàn)狀以及各評價主體所期望的績效評價體系。但同時需要認識到，實施績效考核和管理并不意味著約束相關(guān)工作者，而是期望通過績效的有效管理促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

一、DRGs概念、構(gòu)建原則以及具體的應(yīng)用情況

（一）DRGs的概念及內(nèi)涵

所謂DRGs，就是一種通過對統(tǒng)計控制理論的運用，對公立醫(yī)院的患者的一般資料進行分類后，再根據(jù)患者的各項數(shù)據(jù)將病患分到500～600的診斷相關(guān)組中，對其進行費用支付或評價，以此用來合理化整合公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，降低整合過程中所耗費的各項成本，以此促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在公立醫(yī)院的績效評價中應(yīng)用DRGs在具體的醫(yī)療服務(wù)中能夠有效降低手術(shù)的錯誤率以及入院的診斷錯誤率。DRGs最初主要應(yīng)用在醫(yī)療保險的支付領(lǐng)域，現(xiàn)在隨著理論與技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在醫(yī)療安全、醫(yī)院績效管理中，成為醫(yī)療資源的管理工具，保證醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)的過程中能夠縮小開支，降低經(jīng)營成本，從而提升公立醫(yī)院的利潤率，以此在市場競爭中獲得獨特的優(yōu)勢。從整個社會來看，將DRGs應(yīng)用在公立醫(yī)院中，能夠節(jié)省全社會的醫(yī)療資源，對患者來說，能夠簡化檢查與治療流程，降低患者的看病成本，選擇合理的治療程序，符合國家對現(xiàn)行“看病難”所推出的政策標(biāo)準(zhǔn)。

（二）DRGs的構(gòu)建原則

DRGs的構(gòu)建原則首先應(yīng)該從國家的政策支持、患者的個性化需求以及醫(yī)院的長足進步三個方向進行。具體來說，公立醫(yī)院在日常的醫(yī)療活動中構(gòu)建DRGs模式。第一，需要對國家的政策以及與醫(yī)院息息相關(guān)的戰(zhàn)略方案進行考慮，在各項指標(biāo)的選擇上要充分考慮各個群體的需求，另外在指標(biāo)的制定上還需要仔細考量，避免過于細致，出現(xiàn)相互矛盾的情況。第二，在DRGs構(gòu)建過程中還需要從全局入手，遵循協(xié)調(diào)性與全面性相適應(yīng)的原則，重視客觀數(shù)據(jù)的作用，保證數(shù)據(jù)的可獲取性，以此進行高度的融合。在具體的構(gòu)建中，首先需要對國內(nèi)外關(guān)于公立醫(yī)院績效評價應(yīng)用DRGs的資料進行了解，以此作為構(gòu)建我國公立醫(yī)院DRGs績效評價體系的理論基礎(chǔ)。其次要從目前的醫(yī)改政策入手，對我國目前關(guān)于醫(yī)療資源改革的具體措施進行充分把握，借鑒相關(guān)績效評價指標(biāo)。再次，可以利用各個管理工具確立評價指標(biāo)，設(shè)定更加完善的評價體系。最后在日常的績效管理中要引入DRGs的核心指標(biāo)，從醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療服務(wù)、資源控制等方面對公立醫(yī)院的績效成績進行評價，最大限度地還原公立醫(yī)院的真實管理能力，反映公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

二、DRGs在公立醫(yī)院績效評價中的優(yōu)勢

（一）符合新醫(yī)改背景以及國家衛(wèi)生政策

2019年，國家已經(jīng)制定公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的體系，其中，與DRGs相關(guān)的包含低風(fēng)險組病例死亡率以及住院的費用兩項。隨著各地區(qū)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的改革不斷推進，各地的醫(yī)療保險支付政策也開始轉(zhuǎn)向DRGs付費，用此種方式能夠充分降低醫(yī)院的醫(yī)療成本。由此可以看出，DRGs已經(jīng)在醫(yī)療體系中發(fā)揮著十分重要的作用。

（二）滿足人民的醫(yī)療服務(wù)需求

公立醫(yī)院的改革目標(biāo)就是從人民的角度出發(fā)，破除公立醫(yī)院的逐利觀念，通過構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)體系以此使公立醫(yī)院更好地為人民服務(wù)。在傳統(tǒng)的醫(yī)療背景下，公立醫(yī)院注重自身的經(jīng)濟效益，內(nèi)部績效的評價機制也與患者所支付的醫(yī)療費用有著緊密的關(guān)系，這在一定層面上會加重患者以及患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至?xí)霈F(xiàn)因經(jīng)濟問題而放棄治療的情況。而使用DRGs醫(yī)保支付的方式，能夠?qū)€人的醫(yī)療支出進行控制，如此一來才能滿足民眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

（三）增強公立醫(yī)院在市場競爭中的優(yōu)勢

將DRGs的支付方式應(yīng)用在全國的公立醫(yī)院中，能夠幫助患者減輕醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟負擔(dān)，但與此同時，公立醫(yī)院的成本也會顯著的增加，為此就需要從醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量以及合理管理入手，推動公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。另外，將DRGs應(yīng)用在公立醫(yī)院的績效評價也能夠?qū)?biāo)不同科室的績效成績，如此一來醫(yī)院的管理者就能夠進行合理的內(nèi)部測評與管理。

（四）打破醫(yī)院逐利機制

推進醫(yī)療改革是醫(yī)院以及相關(guān)管理者重要工作內(nèi)容，其中最主要的改革目標(biāo)之一便是打破舊有的逐利機制，按照醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀構(gòu)建和優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)體系，該體系中不需要發(fā)揮協(xié)同合作的優(yōu)勢，還要注重布局的科學(xué)合理，有效解決民眾看病難、看病貴問題。首先要做的就是切斷患者就醫(yī)費用與醫(yī)院內(nèi)部工作人員薪資收入間的聯(lián)系，打破傳統(tǒng)考評機制。DRGs醫(yī)保付費使得病理分組成為考評依據(jù)進行統(tǒng)一補償，醫(yī)院人員薪酬以及醫(yī)療收入與患者花費間的關(guān)聯(lián)性被極大削弱甚至完全脫離。

三、醫(yī)院構(gòu)建績效評價體系存在的問題

（一）評價體系科學(xué)性有待提升

當(dāng)前而言，部分工作者人員公立醫(yī)院的資源建設(shè)為表面行為，僅作為向社會展示醫(yī)院正面形象之用，因此在建設(shè)醫(yī)院資源時重視標(biāo)志、口號等能夠向外展示形象的部分的建設(shè)，而對于評價體系、考核方式等真正能夠打造資源內(nèi)涵、營造醫(yī)院良好氛圍的部分重視度不高，因此整體建設(shè)存在系統(tǒng)性不強、科學(xué)性不足的問題。另外，部分醫(yī)院在評價體系設(shè)計時會選擇參照甚至直接套用其他醫(yī)院的方法，并未考慮到與自身發(fā)展實際和發(fā)展需要的融合性，造成可行性不佳、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展停留在表面。缺乏內(nèi)在理念構(gòu)建的醫(yī)院資源并不能達到推動醫(yī)院健康發(fā)展的目的。

（二）對于現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用不足

我國已進入信息化時代，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已經(jīng)深入至各行各業(yè)，并成為各領(lǐng)域不可替代的強大助力。醫(yī)院在建設(shè)發(fā)展過程中必須認識到信息技術(shù)應(yīng)用的必要性，順應(yīng)時代發(fā)展，加大大數(shù)據(jù)、局域網(wǎng)等科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。但是，當(dāng)前部分醫(yī)院在進行績效評價時并未更新評價方法，仍沿用傳統(tǒng)人工評估方法，造成最終評價結(jié)果具有較強的主觀性，且較易出錯，不利于醫(yī)院整體管理質(zhì)量的提升。在現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展推動下，部分醫(yī)院認識到了云計算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在提升醫(yī)院管理質(zhì)量上的積極意義并使用大數(shù)據(jù)對患者就診財務(wù)進行計算，但是并未得到普及。更多醫(yī)院必須要重視信息技術(shù)應(yīng)該用，為醫(yī)院發(fā)展提供動力支持。

（三）DRGs應(yīng)用具有局限性

當(dāng)前，有絕大多數(shù)的公立醫(yī)院已經(jīng)開始運用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提升醫(yī)院的管理水平，但有部分公立醫(yī)院因?qū)RGs的認識不夠充分，在具體的實施過程中會存在諸多的問題，為此就需要管理者們找到問題，并探尋解決措施，將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)換為機遇，推動公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

在DRGs的應(yīng)用上，部分公立醫(yī)院對于其數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還不夠了解。從理論上來說，第一，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院對于病理的分布情況以及樣本量均有著準(zhǔn)確地了解，但因患者的個體差異或是患者自身的意愿，導(dǎo)致DRGs的評價不太準(zhǔn)確，另外，數(shù)據(jù)在填報過程中也會有一定的誤差，因此就需要公立醫(yī)院的管理人員要注意對病例數(shù)據(jù)信息的審核，保證其準(zhǔn)確性。第二，公立醫(yī)院在不同區(qū)域有著不同的政策導(dǎo)引，這也會導(dǎo)致在不同區(qū)域范圍的公立醫(yī)院，其所采用的指標(biāo)體系并不完全一樣，也就會致使這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)難以形成良好的對比，會對DRGs的使用與發(fā)展產(chǎn)生區(qū)域性的局限。第三，績效評價體系的構(gòu)建并不是一勞永逸的，公立醫(yī)院在自身發(fā)展的過程中隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷擴大，其績效的評價體系也需要進行相應(yīng)的調(diào)整，為此，公立醫(yī)院的管理部門需要將DRGs績效評價體系的構(gòu)建與制定放在時代背景下，在把握行業(yè)發(fā)展規(guī)律的前提下重視公立醫(yī)院的社會責(zé)任感。

四、基于DRGs的公立醫(yī)院績效評價系統(tǒng)創(chuàng)新策略

（一）實現(xiàn)DRGs績效評價體系動態(tài)化管理

對于醫(yī)院來說，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、工作方法、管理體系的創(chuàng)新是提升自身綜合競爭力，在市場中獲得一席之地的重要手段，績效評價體系自然也在此之列?？冃гu價體系的設(shè)計及應(yīng)用都需要具有一定的靈活性，根據(jù)自身發(fā)展特點進行優(yōu)化和更新，以此推動醫(yī)院各項業(yè)務(wù)發(fā)展，切忌一成不變照搬照用。在實際過程中，相關(guān)管理者要在遵循我國政策的基礎(chǔ)上按照醫(yī)院管理需求調(diào)整管理辦法，充分展現(xiàn)醫(yī)院具備的政策優(yōu)勢，順應(yīng)醫(yī)療改革大方向，真正發(fā)揮DRGs效果。醫(yī)院在社會中的地位較為特殊，公立醫(yī)院財政資金投入并不是為了幫助醫(yī)院獲得經(jīng)濟效益，而是通過醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升為人民群眾提供更好安全保障。因此，人民群眾有權(quán)利要求公立醫(yī)院公開財政資金使用情況，而醫(yī)院也必須認識到群眾監(jiān)督對于醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用，建立起科學(xué)系統(tǒng)的評價反饋機制，減少貪污和財政管理不當(dāng)。醫(yī)院必須要更加重視財政支出的定期檢查，每年將結(jié)果通過DRGs系統(tǒng)予以公示，同時收集和整理評價結(jié)果，以此優(yōu)化下一年預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，提升財政管理質(zhì)量。

（二）深入挖掘并充分發(fā)揮各部門工作數(shù)據(jù)價值

在信息化背景下，大數(shù)據(jù)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各項工作中，因此醫(yī)院在引進管理人才時需要調(diào)整人員能力重點，將人員信息能力作為重要標(biāo)準(zhǔn)之一，優(yōu)先選擇綜合實力強的人員，使得人員在進行部門資料整理和數(shù)據(jù)處理時能夠充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，在處理本部門工作時有效管理部門工作狀況，既能夠提升工作效率，減少人工錯誤發(fā)生率，也能為考核方式和考核流程的優(yōu)化提供條件。管理者需要根據(jù)各部門工作數(shù)據(jù)進行針對性考核，以醫(yī)院財務(wù)部門為例，工作人員需要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實際制定出優(yōu)質(zhì)管理辦法，為醫(yī)院長遠健康發(fā)展打下基礎(chǔ)，而在實施內(nèi)部管理時醫(yī)院相關(guān)工作者也要首先詳細了解考核領(lǐng)域，判斷財務(wù)部門制定的計劃是否符合醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃。而對于生產(chǎn)部門，相關(guān)工作者需要首先實現(xiàn)生產(chǎn)流程的現(xiàn)代化發(fā)展，同時要按照既往銷售數(shù)據(jù)制定生產(chǎn)計劃，保證生產(chǎn)量的合理、質(zhì)量的優(yōu)化。

（三）提升績效評價的有效性

公立醫(yī)院需要從社會效益與經(jīng)濟效益兩個方面提升績效評價的有效性，具體措施包括：首先，需要對患者的病歷信息以及病例資料進行整合，構(gòu)建信息化平臺，以此更好地掌握這些信息，另外還需要對制度體系進行相應(yīng)的建設(shè)，規(guī)范化處理病歷首頁的診斷信息，動態(tài)管理醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此保證信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性以及真實性，還可以聘請專業(yè)的團隊對本醫(yī)院所使用的分組器和指標(biāo)體系進行優(yōu)化與改良。其次，要站在醫(yī)院自身的角度考慮，在現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)達的今天，公立醫(yī)院需要對現(xiàn)有的信息體系進行更新與改良，使醫(yī)生工作站、手術(shù)室和ICU都擁有同步的信息局域網(wǎng)，以此保證診斷信息的準(zhǔn)確性，節(jié)省信息多次輸入的效率。為了保證信息的完整性，還需要將各科室各門類的信息全部整合在一起，并由專業(yè)的數(shù)據(jù)處理人員將患者的數(shù)據(jù)進行編碼，以此保障數(shù)據(jù)的安全以及傳輸?shù)母咝?。最后，是要根?jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)變化對績效評價進行動態(tài)的修改與調(diào)整，使其能夠符合公立醫(yī)院的發(fā)展特點，適時補充與優(yōu)化，保證公立醫(yī)院的公益性。

結(jié)語

綜上所述，在目前的醫(yī)療支付手段上，DRGs是最為先進的一種，能夠充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟性和公益性，同時還能夠彰顯公立醫(yī)院的社會性，對社會各門類都會產(chǎn)生重要的影響，對公立醫(yī)院的長遠發(fā)展更是如此。為此公立醫(yī)院在進行績效體系的構(gòu)建過程中就需要重視DRGs的理論性，還需要從現(xiàn)行的政策以及公立醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向出發(fā)，以人民為中心構(gòu)建科學(xué)合理的績效評價體系，促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。