曾輝 沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

引言

按照醫(yī)院發(fā)展要求和DRG支付方式改革的具體情況，科學應用財務管理運用措施，可以強化醫(yī)院財務活動開展效果，確?？茖W有效利用資金，防止擴大財務問題造成的影響。所以，在DRG支付改革方式不斷深化中，需要積極分析財務管理情況，采取相應的財務管理措施，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，確保更好地面對財務風險，充分發(fā)揮DRG支付方式的價值，促進醫(yī)院的發(fā)展。

一、DRG和財務管理概述

（一）DRG的內(nèi)容

DRG指的是疾病診斷有關(guān)分組的總稱，其被用于評估醫(yī)療服務質(zhì)量效果，同樣是開展醫(yī)保支付的關(guān)鍵工具。并且，DRG是病例組合分類方案之一，也就是按照年齡、合并癥、治療方法等內(nèi)容，把患者劃分為不同的診斷組開展管理的一種體系。在實踐的過程中，這種體系得到良好的效果，提升對醫(yī)生財務管理工作的要求，需要借助有效科學的應對措施，落實以及完成相應的財務管理計劃，保證現(xiàn)代醫(yī)院在經(jīng)營的過程中，DRG支付方式得到良好的改革。

（二）財務管理的內(nèi)容

如果醫(yī)院想要更好地完成財務管理工作，達到理想的管理目標，那么需要積極研究以及了解與其有關(guān)的內(nèi)容。具體內(nèi)容包括下述兩方面：首先，增強財務風險科學方案意識，不斷創(chuàng)新管理理念，積極研究以及完善財務管理體系，提高醫(yī)院財務管理工作的科學性和有效性，防止在經(jīng)營的過程中，出現(xiàn)各種成本問題。其次，全面考慮行業(yè)形勢變化和DRG支付方式改革的要求，掌握各種因素為醫(yī)院財務管理工作帶來的影響，不斷開展管理活動，為提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和發(fā)展水平創(chuàng)造良好的條件，確保滿足提高財務管理質(zhì)量以及提高資金利用率等目標。

二、DRG改革方式為醫(yī)院財務管理工作帶來的影響

開展支付方式改革的主要目的是為了推出預付制，替代傳統(tǒng)的后付制，這種做法會導致醫(yī)院運營成本增加，通過這種方式降低患者的治療費用壓力，需要醫(yī)院財務管理不斷提高綜合水平，例如為醫(yī)院提供服務的一方需要提前安排，積極優(yōu)化以及健全已有的管理體制機制，這種做法一方面可以確保醫(yī)療服務的品質(zhì)，另一方面可以最大化降低醫(yī)院運營成本，最終推動醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

（一）為醫(yī)院預算管理產(chǎn)生的影響

現(xiàn)階段，人們接受的很多醫(yī)療服務都是來自公立醫(yī)院，這類醫(yī)院的收入主要構(gòu)成部分為醫(yī)療服務活動的營收以及國家財政補貼。根據(jù)我國經(jīng)濟情況來講，在新一輪經(jīng)濟調(diào)整周期來臨的影響下，財政收入變少，但是支出數(shù)量會不斷增加，財政對公立醫(yī)院的補貼力度比較小。所以，醫(yī)院需要處理好事業(yè)收入結(jié)構(gòu)等一些問題，特別是需要提高對醫(yī)院收入絕對值的重視程度。推行支付方式改革會直接改變醫(yī)院以往的收入方式等。因此，公立醫(yī)院需要提高對內(nèi)部預算管理的重視，建立預算管理制度前，需要充分考慮DRG支付，確保DRG病組可以替代以往院方預算管理的對象——科室。另外，醫(yī)療保險按照DRG付費也需要落實，促進“結(jié)余留用以及留支承擔”獎勵和約束機制的構(gòu)建以及落實，利用新穎的質(zhì)量付費代替?zhèn)鹘y(tǒng)的數(shù)量付費，激發(fā)醫(yī)院在開展財務管理工作方面具備的潛力，確保醫(yī)院可以實現(xiàn)“事前建立計劃，事中加強監(jiān)控，事后開展評價”的目標，改變以往落后的“重視預算、忽視執(zhí)行、弱化評價”的局面，長時間下去，可以促進全面預算管理模式的構(gòu)建。

（二）為醫(yī)院成本管理方面帶來影響

通常情況下，若是某個地區(qū)在一定的時間段內(nèi)沒有出現(xiàn)大規(guī)模流行性疾病，那么所在地區(qū)衛(wèi)生總費用不會存在較大的變動，也就是疾病的發(fā)生規(guī)律等構(gòu)成部分保持平衡。同時，DRG支付方式的基本邏輯、接收和治療特定患者等一些情況也處在合理范圍中，但是，此時如果可以利用精細化管理的成本控制優(yōu)勢，就可以實現(xiàn)醫(yī)療服務產(chǎn)生盈余的效果。在DRG支付方式不斷推行的影響下，醫(yī)院內(nèi)大部分收入的核算單元會變?yōu)镈RG。根據(jù)該邏輯，開展相同口徑下的成本預算為必然發(fā)展趨勢，即為上述提到的DRG成本核算，這就需要醫(yī)院提高對科室、項目成本核算等一些事宜的重視程度，積極對醫(yī)療保險支付方式進行改革是此時代下的一種必然發(fā)展趨勢，針對醫(yī)院開展財務管理工作，需要確保其能夠滿足時代的具體發(fā)展趨勢，積極分析以及研究醫(yī)院的總體思路，根據(jù)醫(yī)院自身情況，把支付方式由以往粗獷的支付模式轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG新型支付方式，不斷針對該支付方式開展完善以及轉(zhuǎn)變。

三、DRG支付方式改革在醫(yī)院財務管理中存在的問題

（一）加大醫(yī)院現(xiàn)金流動壓力

DRG支付方式在不斷進行改革的過程中，醫(yī)院現(xiàn)金流需要承擔更多的壓力，主要是因為醫(yī)保結(jié)算、基金對賬等一些情況存在時間差，醫(yī)院的日常開支、藥款、醫(yī)療設備款等需要按時進行支付，在經(jīng)濟壓力下會導致現(xiàn)金流出現(xiàn)緊湊情況，為有效應對資金流帶來一些不利影響，不能滿足資金充足為醫(yī)院正常運營奠定基礎(chǔ)的要求，且人力成本等一些費用不斷增多，資金墊付情況十分嚴重，經(jīng)營性資金現(xiàn)金流承擔壓力問題十分明顯，導致醫(yī)院財務管理工作處在一個比較艱難的處境中。

（二）醫(yī)療收入確定方面存在較大難度

在開展醫(yī)療改革以及深化醫(yī)療改革的過程中，支付方式轉(zhuǎn)變是一個必然發(fā)展趨勢。然而，醫(yī)院在開展醫(yī)療收入確認方面還存在一些問題，嚴重影響醫(yī)療改革的發(fā)展以及實施。一些醫(yī)院積極建立制度應對DRG支付方式改革，但是實際運營中，受一些結(jié)算模式的影響，會使醫(yī)療保險機構(gòu)實際為醫(yī)院支付的費用和賬務掛賬金額存在差異，降低醫(yī)療服務收入確定的準確性。

（三）成本核算精細化需要積極提高

在醫(yī)院開展財務管理工作的過程中，為了解決過度醫(yī)療的問題，DRG支付方式隨之出現(xiàn)，根據(jù)DRG分組管控醫(yī)療成本，成本核算精細化要求不斷提升。但是，醫(yī)院在長時間發(fā)展以及建設的過程中，醫(yī)療服務項目比較多，構(gòu)成部分相對比較復雜，財務管理任務完成存在較大的難度，成本管理控制以及精細化管理相對比較薄弱，DRG病種的收益或者虧損情況不能明確體現(xiàn)出來。針對這種情況的存在，采取哪些方式可以在DRG支付方式改革下落實好成本核算工作等是醫(yī)院急需解決的一個問題。

（四）提高預算管理的要求

DRG支付方式改革還會為預算管理工作帶來較大的影響。全面預算管理雖然被廣泛運用到醫(yī)院中，但是在實際執(zhí)行該預算管理方法的過程中，經(jīng)常存在無法明確目標、醫(yī)院參與度較低、執(zhí)行力較差等一些問題。DRG支付方式改革，針對預算管理方面產(chǎn)生了全新的要求，醫(yī)保支付由從后付制改變?yōu)轭A付制，通過這種方式使醫(yī)療時代為醫(yī)院預算管理帶來較大的影響。很多醫(yī)院因為缺少明確的預算實施機制，出現(xiàn)各種財務風險，從而導致其不能利用預算管理工作有效控制醫(yī)院開支，更加不能節(jié)約大量的運營成本，影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

（五）醫(yī)院財務管理人員缺乏較強的專業(yè)素質(zhì)

在DRG支付方式改革的過程中，提高對醫(yī)院財務管理人員綜合素質(zhì)的要求，需要其具備先進、現(xiàn)代化的財務管理理念，掌握已經(jīng)了解DRG支付方式的內(nèi)涵，確保其在開展財務管理工作中能夠靈活運用該支付方式。根據(jù)目前具體情況來看，醫(yī)院財務管理人員雖然掌握多樣化的財務專業(yè)知識，但是沒有掌握先進現(xiàn)代化財務管理理念，對前沿財務管理工作的了解比較薄弱，一些財務管理人員對DRG支付方式的有關(guān)知識和應用比較陌生，在醫(yī)院開展戰(zhàn)略規(guī)劃以及實現(xiàn)目標中無法利用DRG支付方式開展各項工作，嚴重影響醫(yī)院開展財務管理工作的整體效果，阻礙醫(yī)院財務管理工作的發(fā)展。

四、DRG支付方式改革背景下醫(yī)院財務管理措施

（一）降低醫(yī)院現(xiàn)金流壓力

對于醫(yī)院而言，現(xiàn)金是其自身的血液，提高資金的利用率是非常重要的一項內(nèi)容。在DRG支付方式開展改革的過程中，醫(yī)院如果想要緩解自身的現(xiàn)金流壓力，就需要積極管理貨幣資金，構(gòu)建完善的貨幣資金內(nèi)部管理控制制度，對財務管理的有關(guān)行為進行約束和規(guī)范，降低出現(xiàn)醫(yī)療壞賬問題的概率，確保應收賬款可以及時進行回收，為醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)奠定良好資金基礎(chǔ)。另外還需要控制不合理高倍率病例的出現(xiàn)，以此方式對醫(yī)療服務行為進行規(guī)范，緩解以及降低醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力。在實踐中需要掌握好三點內(nèi)容：首先醫(yī)院需要全面考慮以及了解自身的運營情況，借助應收應付款的錯配時間，將貨幣資金進行靈活運用；其次需要利用自身現(xiàn)有資金，正確做好公款存放工作，科學配置有限資源；最后需要落實無預算，不支出，加強對各項費用支出的管理以及控制，落實以及實施有關(guān)獎勵和懲罰制度。

（二）完善醫(yī)療收入確認結(jié)構(gòu)

DRG支付方式在開展改革的過程中，醫(yī)院需要認識到完善醫(yī)療收入確認結(jié)構(gòu)的重要性，完善醫(yī)療確認結(jié)構(gòu)可以有效應對DRG支付方式改革。如今，現(xiàn)有的醫(yī)療收入確認存在一定難度，完善醫(yī)療收入確認結(jié)構(gòu)是必然發(fā)展趨勢。為了面對DRG支付方式改革出現(xiàn)的變化，根據(jù)病種診斷分組開展付費結(jié)算，需要了解收入端限制醫(yī)院的盈利情況，醫(yī)院需要對本院收入進行調(diào)查研究，確保能夠有效分析醫(yī)院收入確認問題，并且需要在成本管理和控制入手，按照各個科室盈利情況制定針對性的方案。在控制和管理成本的過程中，可以運用定額成本法，這種方法減少一些不必要的開支。另外，在醫(yī)療收入確認方面，還需要對醫(yī)療費用的總額進行管理和控制，加強對項目費用支出以及病種成本的核算。因為DRG支付方式改革的重點內(nèi)容之一為落實病種收付費制度改革，強化對醫(yī)療項目以及病種的成本管理等一些方面的控制，確保對醫(yī)療質(zhì)量開展規(guī)范化管理，通過這種方式解決醫(yī)療收入確認中存在的難題。

（三）提高成本核算工作的精細化水平

如果想要提高經(jīng)濟成果，那么需要認識到成本核算精細化的重要程度，其為提高經(jīng)濟成果的一種主要方法。醫(yī)院在開展財務管理工作中提高成本核算精細化水平，能夠有效應對DRG支付方式的改革?，F(xiàn)階段我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況存在較大的差異，醫(yī)院發(fā)展情況也存在較大差異。DRG支付方式改革需要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，逐漸推進改革以及落實DRG付費標準，確保不斷提升成本核算精細化水平。可以采取下述方法，具體做法如下：

（1）對醫(yī)院行為有關(guān)指標進行規(guī)范，考核以及評價醫(yī)院住院率高、權(quán)重患者占據(jù)比例等一些指標，對醫(yī)院醫(yī)療行為進行規(guī)范，避免分解住院等一些情況的出現(xiàn)，常用指標公式有下述幾種：分解住院率需要運用同主要診斷30天內(nèi)再住同醫(yī)院病例數(shù)除以出院病例數(shù)；CMI為總權(quán)重除以分析病例數(shù)。

（2）分析可以說明醫(yī)療服務能力的有關(guān)指標；醫(yī)院需要對收治病例數(shù)包括的DRG組數(shù)等有關(guān)指標進行分析，對醫(yī)療機構(gòu)的服務能力開展評價和分析。

（3）對資源使用效率有關(guān)指標進行分析。采取對比各個醫(yī)療機構(gòu)資源、時間消耗指數(shù)等一些指標的方法，確定各個醫(yī)院醫(yī)療資源消耗間存在的不同之處以及使用率。

（4）對住院醫(yī)療費用指標進行控制。醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療品質(zhì)的基礎(chǔ)上，利用臨床路徑對實施過程開展控制，實現(xiàn)對病組診療行為進行規(guī)范、科學用藥以及檢驗的目的，加強對住院醫(yī)療費用的控制。

（四）強化全面預算管理執(zhí)行力度

在開展DRG支付方式改革的過程中，醫(yī)院逐漸認識到全面預算管理的重要性，且積極加大全面預算管理執(zhí)行力度。從全面預算管理的實際執(zhí)行情況入手，積極對醫(yī)院財務工作開展管理，提高全面預算管理制度的整體效率，在實踐中，首先，需要構(gòu)建完善的預算機制，健全預算編制以及執(zhí)行兩者分離的預算機制，確保預算編制可以有所根據(jù)，醫(yī)院可以科學整合以及分配有限資源。其次，需要給予醫(yī)院財務部門預算監(jiān)督權(quán)，使其具有確定以及支配預算的權(quán)力，強化預算有關(guān)信息的透明度。再次，需要構(gòu)建完善的預算管理考核機制，設置科學的考核目標，提升醫(yī)院財務管理的控制力度以及整體管理水平。最后，需要充分利用信息化工具，積極對全面預算管理質(zhì)量以及整體效率開展控制，借助信息化手段確保全面預算管理工作的整體效果。

（五）增強預算管理意識

在全面考慮DRG支付方式改革情況和財務活動具體開展情況的基礎(chǔ)上，如果想要更好地完成財務工作，提高財務管理工作效果，就需要管理人員增強自身的預算管理意識。首先，財務管理人員在實際工作中需要建立高度責任感，確定責權(quán)范圍。對DRG在控制費用等一些方面發(fā)揮的作用提高重視，開展加入專業(yè)性較強的培訓活動中，深化自身對預算管理重要性的認識，增強自身的管理意識，提高開展財務管理工作的專業(yè)性，掌控醫(yī)院基本經(jīng)營活動需要花費的各種費用。其次，當管理人員具備預算管理意識時，可以思考DRG支付方式改革背景下，醫(yī)院臨床管理工作中的指標等內(nèi)容，確保更好地完成費用控制工作，落實成本管理，提高醫(yī)院財務管理整體水平，促使預算管理工作速度不斷加快，實現(xiàn)利益最大化，防止醫(yī)院經(jīng)營效益等一些方面受到影響。

結(jié)語

在運用各種應對策略的基礎(chǔ)上，可以使醫(yī)院高效開展財務管理工作，應對DRG支付方式改革產(chǎn)生的變化，滿足高效利用醫(yī)院有限資金的目的。所以，在提高醫(yī)院財務管理水平、促進DRG支付方式改革的過程中，需要全面考慮相應的應對措施，保證醫(yī)院財務管理計劃制定以及落實的有效性，防止為DRG支付方式改革效果帶來有害影響，促進醫(yī)院的整體發(fā)展。