新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)控存在的問題和建議

李 錚 臨汾市婦幼保健院

引言

在社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的過程中，人們對醫(yī)療健康保障需求不斷增長，希望醫(yī)療行業(yè)能夠減費(fèi)降價讓人們獲得更好的公共醫(yī)療保障。然而，從實(shí)際情況看，看病難、看病貴的問題一直未得到有效解決，社會上對此反響很大，人們對新醫(yī)改寄予極高期望。在這種形勢下，對公立醫(yī)院來說，面臨著巨大壓力，公立醫(yī)院既要擔(dān)當(dāng)起社會公益服務(wù)之責(zé)，又要保障自身運(yùn)營與發(fā)展，這對公立醫(yī)院是一個極大挑戰(zhàn)。隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，對公立醫(yī)院運(yùn)營與發(fā)展提出了更高要求，公立醫(yī)院如何適應(yīng)新形勢、如何滿足社會期盼，這是社會各界極為關(guān)注的話題。為此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從內(nèi)控建設(shè)入手，明確戰(zhàn)略目標(biāo)，健全內(nèi)部機(jī)制，保障公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序運(yùn)轉(zhuǎn)，在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中提供更好的服務(wù)。

一、相關(guān)理論概述

(一)內(nèi)部控制的概念

內(nèi)部控制是指組織為了提高經(jīng)營效率、獲取和使用各種資源，達(dá)到既定管理目標(biāo)，在組織內(nèi)部實(shí)施的各種制約和調(diào)節(jié)的組織、計(jì)劃、程序和方法等的總稱。

(二)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

從財務(wù)會計(jì)層面看，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制內(nèi)容有：收支管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、票據(jù)管理以及債權(quán)債務(wù)管理等內(nèi)容。從公立醫(yī)院運(yùn)營活動看，醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)在收入支出及資產(chǎn)等控制。與收入相關(guān)的業(yè)務(wù)活動是醫(yī)院經(jīng)營創(chuàng)收的來源，涉及如下收入收費(fèi)項(xiàng)目，如門診掛號費(fèi)、住院費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等；在支出方面，包括因業(yè)務(wù)發(fā)生而支付的費(fèi)用，如材料、藥品采購費(fèi)、手術(shù)費(fèi)中的各種耗材等，以及一般性財務(wù)支出，人員經(jīng)費(fèi)等。為了加強(qiáng)收支內(nèi)部控制，公立醫(yī)院往往通過建立系列制度進(jìn)行規(guī)范，如通過收入目錄、收入價格，對收入項(xiàng)目及收入來源進(jìn)行控制，防止內(nèi)部發(fā)生亂收費(fèi)問題；通過預(yù)算編制方式對各科室、各業(yè)務(wù)項(xiàng)目支出費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算控制，實(shí)現(xiàn)支出管控目標(biāo)。在資產(chǎn)管理方面，主要是固定資產(chǎn)的采購、運(yùn)營、維護(hù)、報廢等系列活動，對固定資產(chǎn)進(jìn)行控制。

(三)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目的

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目的主要有如下幾點(diǎn)：一是提高公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營效率。建立內(nèi)部控制制度要與公立業(yè)務(wù)運(yùn)行特點(diǎn)相結(jié)合，目的是提高公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營效率，提高公立醫(yī)院競爭力；二是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。內(nèi)部控制要以公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為依據(jù)，圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)行，目的是推進(jìn)公立醫(yī)院更好地滿足社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，獲得經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙豐收。三是完成降本增效目標(biāo)。建立內(nèi)部控制制度就是要規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行行為，既要幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長期戰(zhàn)略，又要兼顧公立醫(yī)院短期利益的需要，要控制運(yùn)營成本，提出服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值，保障公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序運(yùn)轉(zhuǎn)，確保短期經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)完成，進(jìn)而推動公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

二、新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制中面臨的主要問題

通過實(shí)踐探索，公立醫(yī)院構(gòu)建了系列內(nèi)部控制制度，這在維護(hù)公立醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)合自身需要不斷加大內(nèi)部控制力度，取得了較好效果。然而，由于市場發(fā)展環(huán)境日趨復(fù)雜，公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境不斷發(fā)生變化，需要公立醫(yī)院緊跟形勢，對內(nèi)部控制不斷調(diào)整。從目前情況看，部分公立醫(yī)院在內(nèi)部控制中還面臨不少問題，不利于公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。因此，必須加以優(yōu)化、改善。

(一)對內(nèi)部控制建設(shè)不夠重視，內(nèi)部控制理念缺乏

內(nèi)部控制建設(shè)與單位領(lǐng)導(dǎo)人的支持是分不開的，領(lǐng)導(dǎo)人的行為往往對內(nèi)部控制產(chǎn)生較大影響。據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院的院長大多是業(yè)務(wù)出身，在業(yè)務(wù)上較為精通，缺乏內(nèi)部控制理念，對內(nèi)部控制建設(shè)重視不夠。此外，部分公立醫(yī)院思想觀念上較為保守，在內(nèi)部控制上不愿意變革、創(chuàng)新，只是遵行原有的制度與管理模式，沒有結(jié)合新環(huán)境的不斷變化進(jìn)行管理創(chuàng)新，內(nèi)控理念落后，運(yùn)行模式存在局限，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)營效率不高，不利于公立醫(yī)院良性發(fā)展。

(二)內(nèi)部控制體系不完善，內(nèi)控目標(biāo)不明確

由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)與運(yùn)營特點(diǎn)有其獨(dú)特性，在內(nèi)部控制建立上有著自身特點(diǎn)，所以必須結(jié)合公立醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營的實(shí)際情況，確立內(nèi)部控制目標(biāo)，對內(nèi)部控制體系進(jìn)行全方位設(shè)計(jì)，使內(nèi)部控制不斷完善，才能取得較好效果。然而，在實(shí)際運(yùn)行中，部分公立醫(yī)院在內(nèi)部控制上的目標(biāo)不明確，內(nèi)控體系不健全，內(nèi)部控制中存在諸多問題。如有部分公立醫(yī)院在內(nèi)控制度建設(shè)上不顧實(shí)際，制度建設(shè)流于形式，照搬套用別的醫(yī)院相關(guān)制度，制度上了墻、歸了檔，目的不是為了實(shí)用，而是為了應(yīng)付各類檢查。同時，制度建設(shè)沒有同步更新，內(nèi)控中漏洞較多，沒有結(jié)合環(huán)境變化進(jìn)一步完善，從而導(dǎo)致制度實(shí)施中面臨不少問題。同時，對于重點(diǎn)業(yè)務(wù)沒有明確內(nèi)控重點(diǎn)，對于財務(wù)工作，缺乏清晰的內(nèi)控目標(biāo)，從而導(dǎo)致內(nèi)控實(shí)施缺少制度保證。

(三)財務(wù)預(yù)算體系不健全，預(yù)算管控力弱

財務(wù)工作是公立醫(yī)院內(nèi)部管控的重點(diǎn)內(nèi)容之一。在公立醫(yī)院財務(wù)管理實(shí)踐中，預(yù)算管理模式?jīng)]有全面運(yùn)用，部分項(xiàng)目存在超收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)問題，部分科室耗材支出居高不下，病患者的住院收費(fèi)高漲，與此同時，對應(yīng)的醫(yī)療支出費(fèi)用也出現(xiàn)了大幅度上漲，公立醫(yī)院營利能力出現(xiàn)了大幅下滑。究其原則，公立醫(yī)院在財務(wù)預(yù)算上存在問題，財務(wù)預(yù)算體系不健全，預(yù)算管控力弱，預(yù)算管理難以達(dá)到預(yù)期效果。如在收入項(xiàng)目上雖然確定了相應(yīng)的價格標(biāo)準(zhǔn)，但在項(xiàng)目選擇上是否精練、是否必須，全憑醫(yī)護(hù)人員做主，沒有事先做好預(yù)算，設(shè)置相應(yīng)的審核程度，由于醫(yī)院收費(fèi)的獨(dú)特性、治療項(xiàng)目的專業(yè)性強(qiáng)，人們對應(yīng)當(dāng)如何收費(fèi)、收取哪些項(xiàng)目合適并不清楚，但是，收費(fèi)項(xiàng)目多，收費(fèi)金額高，事先無預(yù)算，未向患者講明，容易引起患者不滿。同時，科室某個項(xiàng)目耗材多少，是否必須，事先是否列入了預(yù)算，都不清楚，按照實(shí)領(lǐng)實(shí)銷原則進(jìn)行報賬，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，造成業(yè)務(wù)支出居高不下，不利于公立醫(yī)院效益提升。

(四)缺少良好的內(nèi)控環(huán)境，內(nèi)控執(zhí)行乏力

從目前的情況看，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制上相對規(guī)范，取得了一部分成效，然而，內(nèi)部執(zhí)行尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。在內(nèi)部實(shí)踐執(zhí)行中，內(nèi)控執(zhí)行力不足的問題依然存在，在執(zhí)行中不能高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，執(zhí)行環(huán)境過于寬松，容易導(dǎo)致內(nèi)部環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，管理執(zhí)行力不強(qiáng)，不利于內(nèi)控績效提升。主要表現(xiàn)在內(nèi)控責(zé)任劃分不明，支出管理內(nèi)控不嚴(yán)，如醫(yī)院水電支出較大，公共區(qū)域的水電資源浪費(fèi)問題，由誰主管，由誰負(fù)責(zé)，沒有落實(shí)到位。又如公共一般性耗材用量多少，沒有定額，以領(lǐng)代支，沒有使用記錄，專用耗材有領(lǐng)用登記，沒有使用說明等。支出中浪費(fèi)嚴(yán)重，沒有全面把控。

(五)監(jiān)督體系不健全，缺少有效的內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

在內(nèi)部控制體系中，內(nèi)控監(jiān)督是其中不可缺少的環(huán)節(jié)，它是內(nèi)部控制得以有效執(zhí)行的重要保證。然而，從公立醫(yī)院內(nèi)部控制運(yùn)行狀況看，內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制缺失，監(jiān)督職能作用沒有有效發(fā)揮出來，監(jiān)督體系存在很大問題。一方面，對業(yè)務(wù)運(yùn)行沒有實(shí)行全方位監(jiān)督，對業(yè)務(wù)收費(fèi)沒有進(jìn)行綜合評價；另一方面，對財務(wù)支出沒有嚴(yán)加審查，沒有按科室、按對應(yīng)業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行對比核算，評估支出是否合理。同時，對采購環(huán)節(jié)、資產(chǎn)利用環(huán)節(jié)也沒有實(shí)行有效監(jiān)督，監(jiān)督工作浮于表面，走流程而未深入到核心層面中去，從而導(dǎo)致運(yùn)營風(fēng)險較高。

三、新形勢下公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制的對策分析

內(nèi)部控制不完善對公立醫(yī)院運(yùn)行帶來極大影響，對公立醫(yī)院綜合效益提升也極為不利，為此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院現(xiàn)狀，建立與新形勢相契合的內(nèi)部控制體系，為公立醫(yī)院全面發(fā)展提供制度保障。具體可以從如下幾個方面進(jìn)行：

(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳，樹立內(nèi)部控制理念

眾所周知，內(nèi)部控制對公立醫(yī)院發(fā)展影響很大，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，以正確的內(nèi)部控制理念為指導(dǎo)，對公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)各科室、各部門進(jìn)行嚴(yán)格要求，嚴(yán)格執(zhí)行公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理規(guī)定。為此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好學(xué)習(xí)宣傳工作，院領(lǐng)導(dǎo)要親自帶頭學(xué)習(xí)內(nèi)控管理知識，熟悉內(nèi)控管理方法，在醫(yī)院帶頭執(zhí)行內(nèi)控制度，起到示范作用。同時，公立醫(yī)院還要組織各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們掌握相關(guān)內(nèi)控知識，熟悉內(nèi)控運(yùn)行流程，提高內(nèi)部執(zhí)行力，從而推動內(nèi)部控制工作有序?qū)嵤?/p>

(二)加強(qiáng)制度建設(shè)，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院不斷完善內(nèi)部控制體系，要以內(nèi)控制度為支撐，為公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)運(yùn)行提供保障。為此，公立醫(yī)院可以從如下幾個方面入手：一是成立內(nèi)控制度設(shè)計(jì)專班。要成立由院領(lǐng)導(dǎo)為組成，各部門負(fù)責(zé)人為成員的制度設(shè)計(jì)專班，院領(lǐng)導(dǎo)要親自督導(dǎo)，把握制度設(shè)計(jì)全局，從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，做好頂層設(shè)計(jì)。各部門結(jié)合業(yè)務(wù)工作特點(diǎn)，制定本部門的業(yè)務(wù)運(yùn)行流程與內(nèi)控方案，交專班審查。二是組織學(xué)習(xí)交流。要向先進(jìn)醫(yī)院學(xué)習(xí)，從先進(jìn)醫(yī)院取經(jīng)，學(xué)習(xí)他們的先進(jìn)管理模式，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院的內(nèi)部控制制度體系。三是做好制度評估。可以邀請專家為本院內(nèi)控制度進(jìn)行評價，征求各方意見，對內(nèi)控制度進(jìn)行優(yōu)化、完善，形成一套完整的內(nèi)部控制體系。

(三)加強(qiáng)財務(wù)預(yù)算管理，不斷增強(qiáng)預(yù)算約束力

財務(wù)工作是公立醫(yī)院管理的重點(diǎn)，也是公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的財力保障，加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)控管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重中之重。為此，公立醫(yī)院要采用專業(yè)的控制制度與控制方法，確保內(nèi)控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。要加強(qiáng)財務(wù)預(yù)算管理，增強(qiáng)預(yù)算約束力，是保證公立醫(yī)院內(nèi)控實(shí)現(xiàn)的重要措施，公立醫(yī)院可以從強(qiáng)化財務(wù)預(yù)算入手，制定財務(wù)預(yù)算目標(biāo)，實(shí)施預(yù)算管控。一方面，要制定財務(wù)收支預(yù)算目標(biāo)。收支預(yù)算面向各部門、各科室，按預(yù)算編制原則進(jìn)行。公立醫(yī)院設(shè)計(jì)編制口徑與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對業(yè)務(wù)支出、項(xiàng)目支出實(shí)行量化管理，制定收支預(yù)算目標(biāo)，各科室、各部門要說明預(yù)算編制理由、提供編制依據(jù)，交由醫(yī)院統(tǒng)一審核。另一方面，要做好預(yù)算評審工作?？梢越M織專業(yè)人員或邀請專家對各部門、各科室編制的預(yù)算進(jìn)行逐項(xiàng)評審，保證預(yù)算編制符合管理要求，有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管控目標(biāo)。

(四)優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，推進(jìn)內(nèi)部控制有序?qū)嵤?/h3>

公立醫(yī)院作為社會公益服務(wù)單位，不以營利為目的，這是它與其他醫(yī)院不同之處。因此，在內(nèi)控管理上也應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出自身特點(diǎn)。一是要加強(qiáng)收入管控。收入來源要合法，收費(fèi)項(xiàng)目要清楚，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格執(zhí)行。在收入管控中，要嚴(yán)格核對、認(rèn)真確認(rèn)，防止違規(guī)收費(fèi)行為發(fā)生。二是要加強(qiáng)支出管控。要將支出責(zé)任細(xì)化到各部門、各科室，支出明細(xì)要強(qiáng)化到最末一級，對于公共區(qū)域的項(xiàng)目支出，也要落實(shí)到責(zé)任單位，如歸口到行政部責(zé)任，從而強(qiáng)化內(nèi)控責(zé)任機(jī)制，對超支部門實(shí)行責(zé)任追究。三是加強(qiáng)對大宗采購項(xiàng)目的管控。藥品、醫(yī)用耗材用量大，為此，公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部管控，成立集采專班，進(jìn)行公開招標(biāo)，按進(jìn)度供應(yīng)，降低采購成本。

(五)健全內(nèi)控監(jiān)督體系，對內(nèi)控活動實(shí)施全方位監(jiān)督

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)多，財務(wù)會計(jì)管理專業(yè)性強(qiáng)，要做好內(nèi)部監(jiān)控，必須對業(yè)務(wù)、財務(wù)實(shí)行全方位監(jiān)督，這就需要公立醫(yī)院充分發(fā)揮內(nèi)審機(jī)構(gòu)的職能作用，運(yùn)用專業(yè)審計(jì)方法開展常態(tài)化審計(jì)，對業(yè)務(wù)、財務(wù)進(jìn)行全面審計(jì)監(jiān)督，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)控管理質(zhì)量提升。一方面，公立醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)可以引入現(xiàn)代審計(jì)系統(tǒng)，與財務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)對接，對業(yè)務(wù)、財務(wù)進(jìn)行跟蹤審計(jì)，加強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險防范；內(nèi)審機(jī)構(gòu)還可與財務(wù)部協(xié)作，設(shè)立系列風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，運(yùn)用系統(tǒng)管理提高風(fēng)險防控成效。另一方面，內(nèi)審部門要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，確立內(nèi)控風(fēng)險點(diǎn)、內(nèi)控關(guān)鍵點(diǎn)，通過專業(yè)分析，進(jìn)行風(fēng)險項(xiàng)目排查，對潛在因素進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，做好風(fēng)險防控。此外，內(nèi)審機(jī)構(gòu)還要對內(nèi)控制度及運(yùn)行體系建設(shè)進(jìn)行審計(jì)評估，進(jìn)行模擬，確認(rèn)風(fēng)險點(diǎn)，提出改進(jìn)建議，保證內(nèi)控機(jī)制更實(shí)用，從而有利于規(guī)避風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。

四、結(jié)語

內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工程。構(gòu)建完善的內(nèi)部控制度，加強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行力度，對于公立醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)部管理現(xiàn)狀，緊跟時代形勢，對內(nèi)部控制制度不斷優(yōu)化、完善，保證內(nèi)部控制正常運(yùn)行，為公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供保障，不斷提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，確保實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展目標(biāo)。