李 艷，巴文強(qiáng)，郭 晶，左紅英，李 娜

(1.吉安市第三人民醫(yī)院，江西 吉安 343000；2.吉安市中心人民醫(yī)院，江西 吉安 343000；3.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生中心/河北省精神心理健康評(píng)估與干預(yù)技術(shù)創(chuàng)新中心，河北 石家莊 050031)

圍絕經(jīng)期抑郁(PMD)的主要臨床特征是顯著而持久的情緒低落、精神萎靡及思維渙散等，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及社會(huì)支持明顯下降。我國(guó)女性PMD發(fā)病率為26.34%～41.07%[1]，隨著人口老齡化的加劇，PMD的發(fā)病率也逐年上升，對(duì)女性的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。2018年美國(guó)PMD的評(píng)估和治療指南將抗抑郁藥和認(rèn)知行為治療(CBT)列為一線治療方案[3]。艾司西酞普蘭作為一種高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，抗抑郁效果好，對(duì)膽堿能受體、組胺受體等無(wú)抑制作用，不良反應(yīng)較小[4]，但單用存在起效慢，患者耐受差等不足。CBT作為心理治療方法之一，是通過(guò)識(shí)別患者的消極思維，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而改變患者的固有行為和不良情緒，并將學(xué)習(xí)到的認(rèn)知行為技術(shù)應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活中，最終解決存在的問(wèn)題，提高患者生活質(zhì)量。有研究顯示，CBT能提高治療依從性[5]。本研究旨在觀察草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對(duì)PMD患者的療效，并分析不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2020年3月至2022年3月吉安市第三人民醫(yī)院收治的98例PMD患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組49例。觀察組年齡46～58歲，平均(51.79±4.26)歲；病程2～12個(gè)月，平均(7.04±3.28)個(gè)月。對(duì)照組年齡45～57歲，平均(52.06±4.37)歲；病程1～11個(gè)月，平均(6.65±3.26)個(gè)月。2組年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.587、-0.304，P=0.558、0.762)，具有較高的可比性。本研究經(jīng)吉安市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，2組患者均簽署了知情同意書。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際疾病，以及相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～60歲；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>7分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17項(xiàng))評(píng)分≥17分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分>7分；對(duì)治療配合；首次發(fā)病，未服用抗抑郁藥和抗精神病藥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往子宮、卵巢器質(zhì)性病變或手術(shù)史的患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等疾病的患者；有嚴(yán)重自殺傾向的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均給予草酸艾司西酞普蘭片(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20080788，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)口服，起始劑量為10 mg/d，服用1周后，增加至20 mg/d的維持劑量。觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT，每周1次，每次約50 min。CBT的主要內(nèi)容有依據(jù)患者的家庭情況、受教育程度、心理特征等對(duì)心理狀況進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和患者多溝通、多宣教，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者積極就醫(yī)，并產(chǎn)生積極情緒。幫助并引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自己認(rèn)知上存在的問(wèn)題，減輕患者的抑郁、焦慮情緒，并逐步擺脫負(fù)面心理，引導(dǎo)患者批判非理性信念，同時(shí)建立理性的信念，從而有效地對(duì)抗消極情緒和行為。提供支持和放松的心理治療，根據(jù)患者情況制定每周行為計(jì)劃，記錄活動(dòng)情況及相關(guān)情感經(jīng)歷，及時(shí)糾正不良認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知，并身體力行，形成良性循環(huán)。2組連續(xù)治療8周。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)定：治療前及治療2、4、6、8周末分別進(jìn)行HAMA評(píng)分、HAMD-17評(píng)分和PSQI評(píng)分。按照HAMD-17量表評(píng)分及減分率進(jìn)行療效評(píng)定，HAMD-17評(píng)分≤7分或HAMD-17減分率≥75%評(píng)定為痊愈，50%≤減分率<75%評(píng)定為顯效，25%≤減分率<50%評(píng)定為有效，減分率<25%評(píng)定為無(wú)效[6]。以臨床痊愈、顯效、有效計(jì)算HAMD-17總有效率。(2)安全性評(píng)定：治療前及治療2、4、6、8周末分別對(duì)2組患者進(jìn)行生命體征評(píng)估，如監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂生化指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為85.71%，顯著高于對(duì)照組的67.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者HAMA評(píng)分比較 治療前，2組患者HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6、8周末，觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間因素和分組因素對(duì)患者HAMA評(píng)分均有影響(P<0.05)，時(shí)間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后HAMA評(píng)分比較分)

2.32組患者HAMD-17評(píng)分比較 治療前，2組患者HAMD-17評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6、8周末，觀察組HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間因素和分組因素對(duì)患者HAMD-17評(píng)分均有影響(P<0.05)，時(shí)間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較分)

2.42組患者PSQI評(píng)分比較 治療前2組患者PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4、6、8周末，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間因素和分組因素對(duì)患者PSQI評(píng)分均有影響(P<0.05)，時(shí)間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.5不良反應(yīng) 2組患者不良反應(yīng)多發(fā)生在服藥的第1周，其中觀察組主要不良反應(yīng)為惡心7例，口干5例，頭暈4例，便秘6例；對(duì)照組為惡心8例，口干6例，頭暈3例，便秘5例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組癥狀均較輕，未經(jīng)治療均能夠緩解。治療前和治療第8周末，2組患者血常規(guī)、肝腎功能等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

PMD是指初次發(fā)生于圍絕經(jīng)期的抑郁障礙，發(fā)作的特點(diǎn)是感到抑郁、絕望，有時(shí)有自殺的念頭。PMD常伴有內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致失眠、食欲減退、認(rèn)知能力下降、異常情緒等一系列臨床癥狀，還常伴有潮熱、盜汗、睡眠困難、性欲減退、體重等的波動(dòng)，嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期婦女的身心健康。圍絕經(jīng)期是女性特殊的生理期，大量證據(jù)表明圍絕經(jīng)期是女性抑郁癥發(fā)作的敏感窗口期之一，女性在此期間出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～3倍[7]。目前認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)的增加是因?yàn)槁殉补δ軠p退和激素波動(dòng)，但仍存在爭(zhēng)議。易感因素包括社會(huì)人口因素、社會(huì)心理因素、更年期癥狀的發(fā)生及婚姻和家庭狀況等。有研究表明，PMD癥狀與性激素水平之間沒(méi)有直接關(guān)系，但與性激素水平波動(dòng)有關(guān)[8]，抑郁癥狀嚴(yán)重程度與圍絕經(jīng)期婦女睪酮水平降低有關(guān)[9]。

目前，對(duì)于PMD的治療方案主要有抗抑郁藥物、雌激素治療和非藥物治療等。雌激素在抑郁癥患者中的療效不一致，目前仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)雌激素治療PMD癥狀的meta分析顯示，雌激素治療PMD患者抑郁癥狀沒(méi)有明顯作用，還需要大型的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究[10]?？挂钟羲幒虲BT已被指南列為PMD的一線治療方案[3,11]。艾司西酞普蘭作為一種高選擇性SSRIs，能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺的再攝取，從而增強(qiáng)中樞5-羥色胺能神經(jīng)功能產(chǎn)生抗抑郁作用，對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取影響較小，不良反應(yīng)小。已有多項(xiàng)研究表明，艾司西酞普蘭可有效改善圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀[12-13]。但單獨(dú)的藥物治療雖能改善抑郁癥狀，卻難以改善患者的應(yīng)對(duì)方法和認(rèn)知。CBT是一種包含認(rèn)知與行為治療2個(gè)方面的心理治療方法，通過(guò)指導(dǎo)患者識(shí)別、糾正與問(wèn)題相關(guān)的負(fù)性思維，增加正向行為為切入點(diǎn)，幫助患者改變不良情緒，積極學(xué)習(xí)各項(xiàng)符合需求的認(rèn)知、行為，在情緒、行為及認(rèn)知方面形成良性互動(dòng)，其特點(diǎn)是安全性高，雖起效較慢，但可減少抑郁癥狀[14]。有研究顯示，CBT對(duì)PMD患者的療效不錯(cuò)，聯(lián)合抗抑郁藥還能夠顯著改善患者的功能性失調(diào)認(rèn)知[15-16]。另有研究表明，CBT聯(lián)合抗抑郁藥對(duì)抑郁患者療效顯著，還能改善患者的抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知及社會(huì)功能[17]。

本研究觀察艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對(duì)PMD患者的療效。結(jié)果顯示，治療8周后，2組患者HAMD-17、HAMA及PSQI評(píng)分均較治療前顯著降低；治療6、8周末，觀察組HAMD-17、HAMA及PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT與單用艾司西酞普蘭治療PMD均具有較好的療效，而艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT的療效更佳，且CBT能進(jìn)一步改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)藥物的療效。本研究結(jié)果與以往研究相一致[15-18]。2組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以惡心、口干、頭暈、便秘多見(jiàn)，均能自行緩解。因此，本研究表明，艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對(duì)PMD患者安全有效，值得推廣。