腦室-腹腔分流術(shù)失敗的原因及對(duì)策分析

于 多 杜 威 陳大瑜 黃麒霖 韋 可 雷 頡 姚國杰

腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病之一，腦室-腹腔分流術(shù)（ventricular-peritoneal shunts，VPS）是最主要的手術(shù)方法，但術(shù)后常常因?yàn)椴l(fā)癥而導(dǎo)致分流失敗。研究顯示VPS失敗率在23.8%～82.9%。為了提高VPS 失敗病人的診治水平，本文回顧性分析2012年7月至2021年4月收治的31例VPS失敗病人的臨床資料，分析原因及對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料31 例中，男20 例，女11 例；年齡7～72歲，平均42.5歲。高血壓性腦出血9例，外傷性腦出血8例，腦腫瘤8例，腦血管病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛頭暈8例，意識(shí)障礙加深7例，發(fā)熱5例，局部包塊4例，惡心嘔吐3例，骨窗膨出2例，局部皮膚發(fā)紅腫脹2 例，行走不穩(wěn)1 例，視力下降1例，傷口腦脊液漏1例。

1.3 影像學(xué)資料 頭顱CT 示單個(gè)或多個(gè)腦室擴(kuò)大；CT或X線檢查可見到分流管打折、斷裂、脫出等；部分分流管堵塞的病人，在按壓儲(chǔ)液囊時(shí)，超聲示分流管內(nèi)無液體流動(dòng)。

1.4 治療方法 對(duì)分流管堵塞的病人，首先明確堵塞位置，然后手術(shù)調(diào)整。對(duì)分流管移位的病人，需進(jìn)行手術(shù)重新放置移位的分流管。對(duì)感染的病人，先取出原分流管，控制感染后再行VPS。對(duì)分流不足的病人，考慮閥門壓力不適合顱內(nèi)壓，手術(shù)更換原定壓閥門為可調(diào)壓力閥門。術(shù)后突發(fā)急性腦積水的病人，急診行腦室外引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。

2 結(jié)果

2.1 VPS失敗原因31例共行手術(shù)41次，31例均二次手術(shù)，其中7 例兩次手術(shù)，2 例三次手術(shù)，1 例四次手術(shù)。二次手術(shù)距首次分流術(shù)≤2周14例，2周～3個(gè)月7例，≥3個(gè)月10例；其中21例（67.7%）二次手術(shù)在首次分流術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)完成；分流管移位多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，感染通常在2周后才出現(xiàn)。二次手術(shù)最主要的原因?yàn)榉至鞴芏氯?7 例（54.8%），包括腦室端堵塞、閥門堵塞、腹腔端堵塞以及多個(gè)部位的堵塞，其次是分流管移位7 例（22.6%）、感染3 例（9.7%）、分流不足2 例（6.5%）、分流管打折1 例（3.2%）、原因不明1例（3.2%）。

2.2 VPS失敗的對(duì)策7例腦室端堵塞中，3例手術(shù)調(diào)整置入長度或位置，3 例沖洗管腔，1 例更換新的分流管。3例閥門堵塞中，2例沖洗分流管，1例更換新的分流管。5 例腹腔端堵塞，均手術(shù)調(diào)整引流管位置。2例多處堵塞中，1例手術(shù)調(diào)整置入長度，1例更換新的分流管。7例分流管移位中，1例為生長發(fā)育導(dǎo)致分流管變短，予以延長分流管；6例為術(shù)后腹腔端分流管移位至皮下，再次行手術(shù)調(diào)整。3例分流管感染中，1例腹部局部傷口感染，先行傷口局部換藥及抗感染治療，腹腔端分流管外置，待感染控制后皮下結(jié)扎分流管，腦積水緩解；2例取出原分流管，感染控制后再次行VPS。分流不足2例中，1例去除分流閥門，1例更換為可調(diào)壓閥門。分流管打折1例再次手術(shù)。原因不明1例，術(shù)后突發(fā)急性腦積水，行腦室外引流，拔除腦室引流管后病情好轉(zhuǎn)，未對(duì)原分流管進(jìn)行進(jìn)一步處理。

3 討論

腦積水病人VPS 后，常因各種并發(fā)癥的出現(xiàn)而導(dǎo)致VPS 失敗。Merkler 等研究表明30%～50%的VPS 出現(xiàn)過至少1 種并發(fā)癥。一項(xiàng)多中心研究顯示歐洲INPH 分流術(shù)后再次行手術(shù)治療的的概率是37.4%。部分VPS 會(huì)遇到不止一次分流系統(tǒng)故障，不得不多次手術(shù)治療。本文病例VPS再次手術(shù)的原因主要包括分流管堵塞、移位、斷裂、打折，以及、感染、分流過度/不足等等。

3.1 分流管堵塞

3.1.1 腦室端堵塞 常見原因有分流管腦室端置入腦實(shí)質(zhì)中，或血凝塊、脈絡(luò)叢、腫瘤組織、腦脊液沉積物堵塞分流管等。腦室端堵塞后，往往需要手術(shù)調(diào)整，根據(jù)堵塞原因和病人實(shí)際情況使用不同的術(shù)式。分流管置入過深進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)中，可以通過調(diào)整置入長度解決。如果是分流管堵塞，則需要清洗或者更換分流管。置入時(shí)間較長的分流管，還有可能被脈絡(luò)叢組織纏繞、包裹，在拔出時(shí)，要?jiǎng)幼鬏p柔，左右旋轉(zhuǎn)，以免牽拉出血，甚至拔出有明顯阻力的分流管，可以視情況剪斷留置腦中。本文腦室端堵塞7例，其中3例置入位置不佳，手術(shù)調(diào)整腦室端置入深度；3 例分流管尖端堵塞，1 例取出原分流管并在對(duì)側(cè)置入新分流管，2 例經(jīng)手術(shù)沖洗后重置；1 例被腫瘤組織堵塞，手術(shù)沖洗后重置；7例術(shù)后復(fù)查CT示擴(kuò)張的腦室縮小，臨床癥狀緩解。

3.1.2 閥門堵塞 分流管閥門是一個(gè)較為精密的儀器，腦脊液通道狹窄且彎曲，因此腦脊液沉積物很容易引起閥門或儲(chǔ)液囊的堵塞。Altwejri 等研究表明，閥門故障是分流故障的主要類型。閥門結(jié)構(gòu)復(fù)雜，被堵塞后，即使能夠通過沖水或者更換等方式使其通暢，術(shù)后也往往會(huì)再次堵塞，因?yàn)槟X脊液的性狀未得到改善，其中腦組織碎屑、蛋白沉積物等仍是分流管堵塞的高危因素。本文3 例閥門或儲(chǔ)液囊堵塞，其中2 例沖洗后重新置入，只有1 例分流管得到再通；1例在原通道整體更換新分流管，術(shù)后意識(shí)障礙同前，術(shù)中證實(shí)閥門被同樣的雜質(zhì)再次堵塞。

3.1.3 腹腔端堵塞 大網(wǎng)膜包裹、腹腔囊腫、腹膜炎、腸梗阻、腸粘連等均為腹腔端堵塞的高危因素。部分病例可以見到因腦脊液聚集而形成的腹腔假性囊腫，發(fā)生率在1%～4.5%，通常在3周～5年或更長的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，形成原因可能和感染、腹膜粘連、多次分流術(shù)、腹膜炎等相關(guān)。腹腔假性囊腫可以引起急腹癥和顱內(nèi)壓升高，包括頭痛、腹痛腹脹、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)等，此類病人在就診時(shí)需要和消化道疾病相鑒別。囊腫的治療可以采取保守治療或穿刺引流、腹腔鏡下囊腫壁粘連松解、切除等。本文腹腔端堵塞5例，其中4例為大網(wǎng)膜包裹、粘連，3例行手術(shù)松解，1例松解并剪去末端5 cm分流管，術(shù)后腦積水得到緩解；1例為瘢痕造成分流管管壁狹窄堵塞，手術(shù)松解后病情好轉(zhuǎn)。

有顱內(nèi)感染、腦脊液蛋白含量過高、腦惡性腫瘤病史、腹膜炎或腹部手術(shù)史的病人，可以考慮行腦室-膀胱分流術(shù)，即將腦脊液引流至膀胱中，再通過尿道排至體外，避免蛋白、炎癥等對(duì)腹膜的刺激，減少囊腫、腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

3.2 感染 感染也是VPS失敗的主要因素之一，發(fā)生率在5.6%～12.9%，包括局部皮膚感染、顱內(nèi)感染和腹腔感染。對(duì)于局部皮膚感染，可以通過換藥和抗生素治療，有分泌物的可以做細(xì)菌培養(yǎng)，但是當(dāng)感染進(jìn)行性加重累及腹腔、顱內(nèi)時(shí)，則需要手術(shù)取出分流管，并做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性抗感染治療。有研究表明75%的VPS感染病人腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陽性，最常見的感染細(xì)菌是表皮葡萄球菌和痤瘡梭菌。本文感染3例，其中2例發(fā)熱起病，腦脊液培養(yǎng)示表皮葡萄球菌，先行分流管取出術(shù)，抗生素控制感染，1 例行二期分流腦積水，另1 例家屬拒絕進(jìn)一步治療，病人意識(shí)障礙未好轉(zhuǎn)；1例以腹部皮膚紅腫起病，腹部傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性，先行換藥和抗感染治療無效，遂行腹腔傷口清創(chuàng)術(shù)，并將腹腔端分流管外置引流，感染控制后夾閉引流管未見腦積水，便予以皮下結(jié)扎埋藏，術(shù)后腦積水緩解。

3.3 分流管移位 分流管可移位至胸、腹壁及頸部的皮下，頭皮和皮下組織活動(dòng)度較大和劇烈的頭部運(yùn)動(dòng)可能引起頭頸部的分流管移位，而遠(yuǎn)端分流管的移位通常和固定不牢或者身體生長發(fā)育有關(guān)。Nagasaka 等報(bào)道3 例因腹部脂肪墊移動(dòng)導(dǎo)致分流管移位。還有一些罕見的腹腔端分流管移位至膀胱、腸道、肛門等處，這和早期分流管質(zhì)地過硬、放置位置有關(guān)。本文6例為腹腔端分流管移位，發(fā)生在圍手術(shù)期，原因可能是操作時(shí)分流管固定絲線結(jié)扎過松、下床走路活動(dòng)過多、消化道出血引起胃腸蠕動(dòng)加快；1例嬰幼兒期置入的引流管，隨著生長發(fā)育，腹腔端引流管被拔出移位至皮下；6例行手術(shù)調(diào)整，術(shù)后腦積水緩解。

3.4 分流過度/不足 分流過度和分流不足是VPS 常見的功能性并發(fā)癥。為了避免過度分流，一般會(huì)在初期設(shè)置一個(gè)較高的閥門壓力，之后再緩慢的調(diào)低。早期使用的固定壓力分流管容易導(dǎo)致這種問題，當(dāng)需要的壓力超出所使用的閥門壓力范圍時(shí)，則需要手術(shù)治療。本文2例為早期使用的固定壓力閥門，最低壓力不能滿足病人分流，其中1例術(shù)中去除閥門，將近端和遠(yuǎn)端分流管直接相連，術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn)；1例更換為可調(diào)壓力閥門，術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn)。

3.5 分流管斷裂 分流管常見斷裂部位在分流閥門連接處和皮下走形區(qū)，是VPS 罕見的并發(fā)癥。斷裂原因有運(yùn)動(dòng)、生長發(fā)育、外界暴力、宿主反應(yīng)或引流管退化等。當(dāng)懷疑引流管斷裂時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診明確，早做處理，以免影響預(yù)后。本文1例分流管斷裂，因?yàn)榍啻浩谏眢w的生長牽拉引起閥門處分流管的斷裂，予以更換遠(yuǎn)端分流管后病情好轉(zhuǎn)。

3.6 分流管打折 是指分流管過度彎曲，引起分流不通暢，常見于皮下留置分流管過長。本文1 例VPS后腦積水未緩解，頭顱X 線檢查發(fā)現(xiàn)閥門周圍打折的分流管，手術(shù)調(diào)整打折部位分流管長度，術(shù)后腦積水緩解。

綜上所述，VPS失敗的常見原因有分流管堵塞、移位、感染、斷裂或打折等。對(duì)堵塞的分流管，根據(jù)實(shí)際情況行分流管調(diào)整或取出術(shù)；對(duì)分流管局部感染可以通過換藥和抗感染治療痊愈，若有顱內(nèi)感染，則需取出分流管，待感染控制后再行分流；若分流管存在移位、打折或斷裂的情況，往往需要手術(shù)調(diào)整或更換。