黃云峰，向鵬，梅敏，樊天禹（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，長沙 410004）

顱腦創(chuàng)傷昏迷主要源于致傷因素對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)的彌散性損傷，患者出現(xiàn)認(rèn)知、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個月以上的患者稱為長期昏迷，重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致長期昏迷的發(fā)生率為0.52%～7.33%，平均為2.90%，若不采取及時的救治措施，患者往往因神經(jīng)損傷而導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至危及生命。本研究以2010年1月—2021年5月在我院進行救治的48例顱腦損傷長期昏迷患者為對象，探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溴隱亭和多巴絲肼對顱腦損傷長期昏迷微意識狀態(tài)患者的促醒作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的48例患者為我院2010年1月—2021年5月所收治的顱腦損傷后（車禍傷34例，墜落傷14例）所致長期昏迷的患者，男性患者共計30例，女性患者共計18例，男女患者比例為1∶0.6?；颊叩哪挲g為22～67歲，平均年齡為（40.8±13.4）歲。患者初次入院時經(jīng)頭顱CT或MRI檢查和神經(jīng)外科醫(yī)師證實顱腦損傷，腦挫裂傷伴硬膜下血腫23例，腦干損傷9例，基底節(jié)區(qū)損傷10例，彌漫性軸索損傷6例，格拉斯哥（GCS）評分在3～9分，入院后患者處于昏迷狀態(tài)，接受常規(guī)治療后未見蘇醒，患者的心、肺、肝、腎功能基本正常、生命體征正常，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評估為微意識狀態(tài)方納入本研究。

將納入患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組患者男性17例，女性10例，平均年齡（41.2±12.6）歲，GCS評 分 為（6.24±2.67）分，腦挫裂傷伴硬膜下血腫13例，腦干損傷5例，基底節(jié)區(qū)損傷6例，彌漫性軸索損傷3例。對照組患者男性13例，女性8例，平均年齡（42.1±11.8）歲，GCS評分（6.31±2.54）分，腦挫裂傷伴硬膜下血腫9例，腦干損傷4例，基底節(jié)區(qū)損傷5例，彌漫性軸索損傷3例。兩組患者的性別、年齡、GCS評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具體見表1。

表1 對照組與觀察組患者一般情況比較
Tab 1 Basic informantion of patients in the control group and the observation group

組別 病例數(shù)/n性別[n（%）] 年齡/歲 GCS評分/分男 女觀察組 27 17（62.96）10（37.04）41.2±12.6 6.24±2.67對照組 21 13（61.90）8（38.09）42.1±11.8 6.31±2.54 t或χ2 － 0.006 2.371 1.673 P－0.940 0.587 1.427

1.2 方法

入院時患者接受開顱手術(shù)、清除血腫并減壓，術(shù)后運用適量脫水劑、護胃等治療，生命體征穩(wěn)定，患者術(shù)后1個月仍昏迷則開始進行分組研究，GCS評分基線以入組時間的GCS評分為準(zhǔn)，經(jīng)評估為微意識狀態(tài)。對照組患者進行腸外營養(yǎng)支持治療，使用胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等營養(yǎng)腦神經(jīng)，使用適量尼莫地平等擴血管，對患者采取高壓氧吸入治療并運用神經(jīng)電刺激結(jié)合針灸進行康復(fù)性治療，由康復(fù)科醫(yī)師協(xié)助對患者進行肢體活動康復(fù)治療。觀察組患者在接受與對照組患者相同的治療外加用溴隱亭和多巴絲肼進行促醒治療：采用鼻飼管注入，初始劑量：溴隱亭1.25 mg/次（1/2片）和多巴絲肼125 mg/次（1/2片），3次·d，7 d為1個療程，每下一療程增加溴隱亭2.5 mg、多巴絲肼125 mg，逐漸增至最高劑量溴隱亭7.5 mg/次、多巴絲肼250 mg/次。維持最高劑量2個療程后逐漸減量（一周每次劑量減1/2片）至初始劑量，再維持治療4周再停藥，總療程一般為15周，患者若出現(xiàn)血細(xì)胞減少、低血壓、胃腸道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)則立即停藥。

1.3 療效評定

參照微意識狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)1995年全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合GCS評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析與處理。計數(shù)資料均采用

χ

檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用

t

檢驗，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較采用方差分析，相關(guān)分析采用Spearman直線相關(guān)檢驗。

2 結(jié)果

治療1個月后，觀察組患者的GCS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

＝2.216，

P

＝0.075），與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。干預(yù)治療3個月和6個月后，觀察組與對照組GCS評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且兩組分別與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05，

P

＜0.01）。具體結(jié)果見表2。

表2 對照組與觀察組治療后GCS評分情況比較(分)
Tab 2 GCS score between the control group and the observation group after the treatment (score)

注：與治療前比較，＜0.05，＜0.01。
Note：Compared with before the treatment，＜0.05，＜0.01.

組別 治療前 治療1個月 治療3個月 治療6個月觀察組 6.24±2.67 8.04±2.78* 10.86±2.43*11.97±3.69**對照組 6.31±2.54 7.86±2.57 8.49±3.06* 9.87±3.56*χ2 1.673 2.216 2.913 3.875 P 1.427 0.075 0.021 0.005

參照 1995年全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合GCS評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，結(jié)果見表3。治療6個月后觀察組患者意識恢復(fù)7例（25.93%），而對照組患者僅有2例（9.52%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

＝8.202，

P

＝0.004）。對照組重殘率、持續(xù)性植物狀態(tài)明顯比觀察組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。此外，兩組治療中均死亡1例。

表3 對照組與觀察組患者治療后療效比較[ (%)]
Tab 3 Post-treatment efficacy of the control group and the observation group [ (%)]

組別 意識恢復(fù) 中殘 重殘 植物狀態(tài) 死亡觀察組 7（25.93）10（37.04）4（14.81）5（18.52）1（3.70）對照組 2（9.52） 2（9.52）7（33.33）9（42.86）1（4.76）χ2 8.202 2.895 5.212 4.704 1.313 P 0.004 0.089 0.022 0.030 0.252

3 討論

重型顱腦損傷的患者由于原發(fā)性腦組織損傷導(dǎo)致昏迷，而繼發(fā)性血腫壓迫腦組織帶來二次損傷，及時解除血腫、降低顱內(nèi)壓、保持腦灌注對降低患者病死率有重要作用；有些因素如低血糖也可導(dǎo)致昏迷；對于長期昏迷的患者，常規(guī)治療包括吸氧、營養(yǎng)支持、擴血管以及功能鍛煉等，傷后行高壓氧可緩解腦部缺氧、減輕腦水腫、減小腦梗死面積并減輕自由基對腦的損傷和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用；通過聲光電等康復(fù)手段刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，使外周傳入的感覺形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。

重型顱腦損傷的未蘇醒患者3～4周后需進行綜合性治療，以促進患者腦組織和神經(jīng)功能的恢復(fù)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，此后可加用兒茶酚胺類等促醒治療藥物。有學(xué)者提出，顱腦損傷部位遠(yuǎn)離胞體處損傷軸突，一般不會引起神經(jīng)元死亡，而且有機會發(fā)生軸突再生，因此在患者病情基本穩(wěn)定后盡早進行促醒治療有助于患者預(yù)后。溴隱亭是一種多巴胺受體激動劑，能作用于腦內(nèi)多巴胺受體突觸后膜，增加其敏感性，多巴絲肼為左旋多巴與芐絲肼混合而成，芐絲肼和左旋多巴能阻止外周多巴脫羧成多巴胺，提高中樞多巴胺水平。溴隱亭聯(lián)合多巴絲肼，可以促進患者意識恢復(fù)，并一定程度上改善言語肢體功能。在本研究中，對照組患者治療1個月療效并不顯著，治療6個月后GCS評分有所改善（

P

＜0.01），但治療6個月觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＝0.005）；觀察組患者治療1個月后，GCS評分與治療前比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），并且改善了6個月后GCS評分。在本研究中，溴隱亭聯(lián)合多巴絲肼促醒治療效果較佳，一定程度改善了患者的預(yù)后。