基于體溫/躁動(dòng)為護(hù)理導(dǎo)向的精細(xì)化管理在乳腺外科 手術(shù)患者蘇醒期的應(yīng)用

周新春 黎冰 陳嘉思

惠州市第一婦幼保健院麻醉科 516000

麻醉是外科手術(shù)至關(guān)重要的步驟之一，全身麻醉是通過(guò)靜脈推注及呼吸道吸入麻醉藥物后，從而起到抑制中樞的作用，使患者神志、痛覺(jué)、肌肉反射等生理意識(shí)在短時(shí)間內(nèi)受到抑制，且這種抑制是可逆的，當(dāng)藥物代謝排出機(jī)體后，患者可逐漸恢復(fù)肌肉反應(yīng)及意識(shí)〔1-2〕。然而，由于全麻手術(shù)患者術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、低體溫藥物大量輸注等因素影響會(huì)導(dǎo)致麻醉藥物在機(jī)體內(nèi)代謝速率下降，影響患者麻醉蘇醒時(shí)間〔3〕。另外，患者麻醉蘇醒期間可能會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、異常興奮等情緒反應(yīng)，這種異常情緒會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒期間血壓升高，心率加快，從而影響患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)〔4〕。因此，圍術(shù)期對(duì)全麻手術(shù)患者做好麻醉蘇醒護(hù)理工作對(duì)降低患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥，提高患者手術(shù)安全性有積極的意義。精細(xì)化管理可通過(guò)程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的制度管理，將各項(xiàng)護(hù)理工作細(xì)化及實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生〔5〕。本研究旨在探討基于體溫/躁動(dòng)為護(hù)理導(dǎo)向的精細(xì)化管理在乳腺外科手術(shù)患者蘇醒期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2020年12月選取惠州市第一婦幼保健院乳腺外科手術(shù)患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)鉬靶診斷明確乳腺出現(xiàn)腫塊需行手術(shù)切除治療；②麻醉前ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③入組時(shí)體溫正常；④對(duì)本研究知情，愿意積極配合；⑤本研究獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病者；②肝腎等臟器代謝異常者；③術(shù)前存在感染者；④對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組， 每組58例，均為女性。觀察組年齡27～72歲，平均(45.52±3.78)歲；ASAⅠ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)30例；疾病類型：乳腺癌25例，乳腺纖維瘤15例，乳腺結(jié)節(jié)10例，乳腺囊腫8例；文化程度：初中或以下15例，高中/中職25例，大?；蛞陨?8例。對(duì)照組年齡28～72歲，平均(45.69±3.82)歲；ASAⅠ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)33例；疾病類型：乳腺癌24例，乳腺纖維瘤16例，乳腺結(jié)節(jié)12例，乳腺囊腫6例；文化程度：初中或以下14例，高中/中職26例，大?；蛞陨?8例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均通過(guò)氣管插管的方式行全身麻醉。對(duì)照組圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)詢問(wèn)，了解患者是否存在麻醉禁忌證或是否對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；術(shù)前對(duì)患者行導(dǎo)尿處理；調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫濕度；術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室等待患者蘇醒再送回病房。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于體溫/躁動(dòng)為護(hù)理導(dǎo)向的精細(xì)化管理，具體措施：①術(shù)前健康宣教：麻醉前為患者播放全麻手術(shù)相關(guān)視頻，向患者講解麻醉相關(guān)知識(shí)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)防措施等。②語(yǔ)言暗示管理：患者入手術(shù)后通過(guò)語(yǔ)言暗示法減輕患者不良情緒。③體溫導(dǎo)向護(hù)理：在患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室后，馬上測(cè)量耳溫，并且馬上多蓋一層棉被。當(dāng)耳溫小于35.5℃則為低體溫，當(dāng)患者處于低體溫時(shí)，需要用電溫毯維持患者的體溫，并著重對(duì)頭部進(jìn)行保暖。在患者的蘇醒期間，需時(shí)刻關(guān)注患者的脈搏、血氧飽和度等體征變化特征。如需輸液，則需要用輸液加溫儀將液體、藥品預(yù)熱到35～38℃。蘇醒期間，當(dāng)患者行自主呼吸后，護(hù)士需留意患者手指的皮溫，若檢測(cè)到患者的皮溫低，需要即刻更換測(cè)量手指，以防患者因低體溫而導(dǎo)致血氧飽和度測(cè)量有誤。④體位管理：患者手術(shù)結(jié)束后取平臥位，通過(guò)調(diào)整患者體位避免患者血管或神經(jīng)受壓迫而出現(xiàn)血流減慢的情況，從而預(yù)防麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。⑤鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后為了減輕患者疼痛對(duì)機(jī)體造成的影響，可給予患者靶向鎮(zhèn)痛，以消除患者創(chuàng)口疼痛引起的情緒異常。⑥蘇醒期管理：在患者蘇醒前期，護(hù)理人員需一直呼喚患者的姓名或是昵稱，結(jié)合吐舌、握手、睜眼等指令，預(yù)判患者的蘇醒情況。同時(shí)保持PACU室內(nèi)環(huán)境安靜，并為患者佩帶耳機(jī)，并播放輕松舒緩的音樂(lè)，音量<60 dB，以35～55 dB為宜，干預(yù)時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①蘇醒期間應(yīng)激反應(yīng)：記錄兩組麻醉蘇醒10、30、60 min時(shí)心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)。心率、SBP、DBP通過(guò)床頭心電監(jiān)測(cè)儀測(cè)量。②蘇醒時(shí)間：記錄兩組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、語(yǔ)喚睜眼時(shí)間、遵口令握拳時(shí)間、拔管時(shí)間。③并發(fā)癥：記錄兩組低體溫、躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)中壓瘡、嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生情況。④滿意率：采用麻醉復(fù)蘇室自擬的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括麻醉健康宣教、復(fù)蘇室環(huán)境、麻醉?？谱o(hù)理、疼痛管理等方面，合計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者滿意度依次記為“1分”不滿意，“2分”一般，“3分”滿意，總評(píng)分>25分為滿意。

1.4 質(zhì)量控制

為確保課題可行性及科學(xué)性，本研究選取工作經(jīng)驗(yàn)為10年以上的護(hù)士，且學(xué)歷為本科或以上，并對(duì)其深入開展麻醉蘇醒期護(hù)理訓(xùn)練，確保護(hù)士能夠靈活應(yīng)對(duì)患者在蘇醒期可能會(huì)意外發(fā)生的情況。同時(shí)為了避免兩組患者干預(yù)期間相互沾染，對(duì)兩組患者實(shí)施分區(qū)管理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒不同時(shí)段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)畢時(shí)心率、SBP、DBP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組麻醉蘇醒10、30、60 min時(shí)心率、SBP、DBP等指標(biāo)水平低于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者蘇醒不同時(shí)段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

2.2 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較

觀察組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、語(yǔ)喚睜眼時(shí)間、遵口令握拳時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間

2.3 兩組患者并發(fā)癥及患者滿意率比較

觀察組患者圍術(shù)期躁動(dòng)發(fā)生率、低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理工作滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及患者滿意率〔n(%)〕

3 討論

乳腺外科患者進(jìn)行全身麻醉后，大腦皮層生理功能會(huì)受到抑制，隨著麻醉藥物作用力消退，患者生理功能會(huì)在麻醉一段時(shí)間后慢慢恢復(fù)，該過(guò)程容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中躁動(dòng)是全麻手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥〔6〕。麻醉蘇醒期躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮性增加，從而引起血壓升高及心率加快，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生命體征不穩(wěn)，嚴(yán)重會(huì)引起患者心腦血管疾病，影響患者術(shù)后康復(fù)〔7-8〕。本研究為了減輕乳腺外科患者應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后躁動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理，結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒10、30、60 min時(shí)心率、SBP、DBP等指標(biāo)水平低于對(duì)照組，表明精細(xì)化管理能減輕患者麻醉復(fù)蘇期間應(yīng)激反應(yīng)。這是因?yàn)榫?xì)化管理通過(guò)術(shù)前健康宣教、術(shù)前語(yǔ)言暗示、術(shù)后音樂(lè)干預(yù)等措施提高了患者對(duì)麻醉的認(rèn)識(shí)，減輕患者由于認(rèn)知不足帶來(lái)的恐懼感及焦慮感，從而減輕了患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

研究認(rèn)為，躁動(dòng)的發(fā)生與患者圍術(shù)期不良情緒及術(shù)后疼痛有密切的關(guān)系〔9〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明基于體溫/躁動(dòng)為護(hù)理導(dǎo)向的精細(xì)化管理能有效預(yù)防乳腺手術(shù)患者術(shù)中躁動(dòng)的發(fā)生。這是因?yàn)楸狙芯啃g(shù)前通過(guò)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知及了解，從而有助于減輕患者不良情緒；術(shù)后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行體位干預(yù)及鎮(zhèn)痛干預(yù)能有效提高患者軀體舒適度，從而減輕軀體癥狀引起的不良情緒，避免不良情緒引起的麻醉躁動(dòng)反應(yīng)，提高患者圍術(shù)期安全性，研究指出〔10〕，乳腺外科全麻手術(shù)患者由于術(shù)中身體暴露時(shí)間較長(zhǎng)，加之術(shù)中需要大量輸注液體，導(dǎo)致患者術(shù)中體溫散失較大，因此導(dǎo)致患者麻醉恢復(fù)期間容易出現(xiàn)低體溫，若患者蘇醒期間體溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者代謝循環(huán)及凝血功能障礙，導(dǎo)致患者復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)。另外，低體溫可以降低組織器官的代謝效率，從而保護(hù)了機(jī)體器官功能，也可以收縮血管，升高外周阻力，增加血液黏稠度，進(jìn)而增加術(shù)中壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中低體溫發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率及嗜睡發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)化管理能降低乳腺外科患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，提高患者麻醉安全性。這是因?yàn)楦闻K是麻醉藥物進(jìn)行代謝的關(guān)鍵場(chǎng)所，如果蘇醒期間患者的體溫過(guò)低，則會(huì)導(dǎo)致身體內(nèi)臟器官的血流量降低，引起肝臟代謝速度降低，從而導(dǎo)致麻醉藥物停留在患者體內(nèi)的時(shí)間增加，從而增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔12-13〕。為此，本研究在患者麻醉期間對(duì)其加強(qiáng)了體溫干預(yù)，避免患者由于長(zhǎng)時(shí)間麻醉而導(dǎo)致機(jī)體基礎(chǔ)體溫消散過(guò)快而出現(xiàn)低體溫癥〔14-15〕。本研究中恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、語(yǔ)喚睜眼時(shí)間、遵口令握拳時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，但差異不顯著?？紤]可能原因與本研究樣本量較少有關(guān)，也可能與患者使用的麻醉藥種類及劑量不同有關(guān)，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量深入研究。本研究中觀察組滿意率較對(duì)照組明顯提高，這與精細(xì)化管理能有效降低乳腺外科患者麻醉期躁動(dòng)，確?；颊甙踩杂忻芮械年P(guān)系。

綜上所述，基于體溫/躁動(dòng)為護(hù)理導(dǎo)向的精細(xì)化管理能有效減輕乳腺外科手術(shù)患者麻醉期間應(yīng)激反應(yīng)，可降低患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)、低體溫的發(fā)生，提高患者麻醉安全性，提高患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突