潘彥麗 梁艷 李元彬

1濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濰坊 261053；2青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院眼科，煙臺 264000

白內(nèi)障術(shù)后部分患者可出現(xiàn)干眼癥狀，表現(xiàn)為眼干澀、異物感、用眼持續(xù)時間短、一過性視物模糊等。有研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生率為98%，且干眼癥狀和體征在術(shù)后第7天就出現(xiàn)，其嚴重程度隨時間延長而改善。白內(nèi)障術(shù)后干眼是由多因素導致的，如表面麻醉劑、手術(shù)顯微鏡可能產(chǎn)生的光毒性、角膜神經(jīng)切斷、炎癥、杯狀細胞丟失和瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)通常被視為潛在的因素。另有研究表明，MGD患者白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀、瞼緣及瞼板腺異常均加重，導致患者視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量嚴重下降。角膜繃帶鏡具有緩解疼痛和促進角膜上皮修復的功能，在臨床中應用廣泛，主要用于治療影響眼表的各種疾病，包括角膜糜爛、角膜表面不規(guī)則、角膜潰瘍、干眼和干燥性角膜炎。此外，角膜繃帶鏡還可用于改善白內(nèi)障、青光眼、角膜移植、翼狀胬肉及屈光等手術(shù)后眼表微環(huán)境，在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后應用角膜繃帶鏡可以穩(wěn)定眼表和淚膜，促進角膜愈合，減輕炎癥反應，可安全、有效地用于白內(nèi)障術(shù)后患者。但是，佩戴角膜繃帶鏡可能會引起眼刺痛、灼熱感、異物感、眼紅、視力下降和眼干等不良反應。目前鮮有研究探討MGD患者白內(nèi)障手術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡的療效及安全性。本研究擬評價角膜繃帶鏡防治MGD患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的有效性和安全性，以期為白內(nèi)障術(shù)后干眼的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機對照臨床研究方法，納入2020年6月至2021年2月于煙臺毓璜頂醫(yī)院就診的伴有輕度MGD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者60例60眼。根據(jù)患者意愿將其分為繃帶鏡佩戴組和對照組，每組30例30眼。所有患眼均接受超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)，繃帶鏡佩戴組術(shù)后連續(xù)佩戴角膜繃帶鏡14 d。輕度MGD患者的診斷根據(jù)《2017年MGD診斷與治療專家共識》標準，需符合下列條件：(1)輕度癥狀 眼部不適、眼癢、畏光；(2)中度臨床體征 ①瞼緣形態(tài)改變，包括瞼緣變鈍圓或增厚/出現(xiàn)新生血管；②瞼板腺擠壓試驗中4分≤瞼脂性狀評分<8分；③瞼板腺體缺失評分為1級(2～3分)；④角膜熒光素鈉染色(cornea fluorescein sodium staining，CFS)角結(jié)膜無著色；(3)5 s<非侵入性首次淚膜破裂時間(non-invasive first tear film break-up time，NIFBUT)≤10 s。納入標準：(1)輕度MGD患者；(2)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(3)晶狀體核硬度分級Ⅱ級；(4)年齡45～80歲；(5)雙眼先后行白內(nèi)障手術(shù)者，僅納入先行手術(shù)眼；(6)有正常認知能力，能配合問卷調(diào)查和相關(guān)眼科檢查。排除標準：(1)患有較嚴重全身疾病者；(2)患有中、重度MGD或其他眼部疾病者，如眼部變態(tài)反應性疾病、沙眼、類天皰瘡、化學損傷、熱燒傷、輻射損傷、眼瞼異常(如瞼內(nèi)翻或外翻)、眼瞼痙攣、低眼壓、倒睫、上瞼下垂、Sj?gren綜合征、視網(wǎng)膜疾病、青光眼或高眼壓；(3)有除白內(nèi)障手術(shù)外的其他眼部手術(shù)或眼外傷史者；(4)試驗前1周內(nèi)局部或全身應用過糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥以及免疫抑制劑者。2個組間患者術(shù)前基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表1，2)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院倫理委員會審核批準(批文號：2021-363)，所有入選患者均了解本研究目的和方法并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1

手術(shù)方法 由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師使用同一臺機器(美國博士倫玻切超聲乳化一體機)在眼表面麻醉下行3.0 mm透明角膜切口，于2：00位角膜緣內(nèi)1 mm處做輔助穿刺口。前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層。原位超聲乳化晶狀體核，抽吸晶狀體皮質(zhì)，拋光前后囊膜，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入IOL。沖洗黏彈劑，水封切口。繃帶鏡佩戴組術(shù)畢術(shù)眼佩戴繃帶式角膜繃帶鏡(美國博士倫有限公司)，該繃帶鏡含水量為36%，總直徑為14.00 mm，中心厚度為0.09 mm(-3.00 D)，基弧半徑為8.6 mm。對照組患者術(shù)眼不佩戴角膜繃帶鏡，用敷料包扎。所有患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時S.A.Alcon-Couvreur N.V.公司)、普拉洛芬滴眼液(廣東眾生藥業(yè)股份有限公司)、玻璃酸鈉滴眼液(德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH公司)、左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥株式會社)點術(shù)眼，每日4次，連續(xù)應用3周后停藥。

表1 2個組患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n/n)年齡b(x±s,歲)NIFBUTb(x±s,s)OSDI評分b(x±s,分)對照組30/3015/1567.93±6.109.26±1.6519.75±2.88繃帶鏡佩戴組30/3013/1765.93±8.189.32±2.6618.68±3.20χ2/t值0.2680.5340.2820.060P值0.6050.7520.7800.953 注:(a: χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) NIFBUT:非侵入性首次淚膜破裂時間;OSDI:眼表疾病指數(shù) Note:(a: χ2 test;b:Independent samples t test) NIFBUT:non-in-vasive first tear film break-up time;OSDI:ocular surface disease index

表2 2個組術(shù)眼術(shù)前瞼板腺相關(guān)評分比較[M(Q1,Q3),分]Table 2 Comparison of preoperative meibomian glandevaluation between two groups [M(Q1,Q3),points]組別眼數(shù)臉板腺分泌物性狀評分臉板腺面積缺失程度評分上瞼下瞼對照組300.00(-3.75,0.00)0.00(-2.00,1.74)0.00(-1.76,0.00)繃帶鏡佩戴組300.00(-2.00,0.00)0.00(-2.00,1.00)0.00(-0.74,0.00)H值0.8250.4881.435P值0.4080.6240.152 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) Note:(Kruskal-Wallis H test)

1.2.2

角膜繃帶鏡佩戴 角膜繃帶鏡居中覆蓋角膜，壓平排出鏡下積滯的氣泡，輕輕取下開瞼器，囑患者瞬目，若有明顯異物感則再滴入幾滴鏡片保存液，或取出鏡片再次用平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊后重新戴入，直至患者無明顯異物感?；颊咴谛g(shù)后第7天檢查前需摘掉繃帶鏡，待檢查完畢再戴入原繃帶鏡，術(shù)后第14天檢查前摘掉繃帶鏡并丟棄。

1.2.3

眼科檢查及評估指標

1.2.3.1

裂隙燈顯微鏡檢查及瞼板腺分泌功能評估 術(shù)前采用裂隙燈顯微鏡(SL-115 Classic型，上海蔡司光學儀器有限公司)檢查眼表、瞼緣、瞼板腺開口情況及進行瞼板腺分泌物評分以篩選符合入組標準的患者。術(shù)后第1、7、14天采用裂隙燈顯微鏡觀察術(shù)眼是否有眼紅、眼表分泌物增多、角膜浸潤或潰瘍、角膜新生血管等癥狀以及瞼緣形態(tài)，瞼緣是否充血、瞼板腺開口有無阻塞或脂栓形成，觀察瞼板腺分泌物性狀。根據(jù)Lane等的方案測量每個眼瞼上的15個腺體，根據(jù)每個腺體分泌物情況進行評分：液態(tài)清亮油脂為3分；黏稠型白色或淡黃色油脂為2分；濃縮的牙膏狀油脂為1分；無任何分泌物排出為0分。據(jù)此得到瞼板腺分泌功能總分(meibomian gland yielding secretion score，MGYSS)。

1.2.3.2

最佳矯正視力檢查 由同一驗光師使用同一臺電腦驗光儀(ARK-510A，日本NIDEK公司)對患者進行綜合驗光，記錄術(shù)前及術(shù)后第1、7、14天術(shù)眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。

1.2.3.3

OSDI問卷調(diào)查評估干眼眼表癥狀 術(shù)前及術(shù)后第1、7、14天，所有入選患者均在同一醫(yī)師指導下填寫國際干眼工作小組制定的OSDI問卷調(diào)查表，該量表包含12項，總分為0～100分，其中0～12分為無癥狀，13～32分為輕、中度癥狀，33～100分為嚴重癥狀。每項評分0～4分，其中0分表示沒有時間；1分表示有些時候；2分表示一半的時間；3分表示大多數(shù)時候；4分表示一直。問題分為3類：(1)眼部癥狀評分(項目1～6)；(2)視覺相關(guān)功能分項(項目7～9)；(3)環(huán)境觸發(fā)的子得分(項目10～12)。由于難以區(qū)分僅由白內(nèi)障手術(shù)引起的癥狀變化或由白內(nèi)障術(shù)后干眼引起的視覺癥狀的合并，因此未評估患者視力存在的問題項4和5。OSDI總分=(所有已回答問題的分數(shù)總和×100)/(已回答問題的總數(shù)×4)，分數(shù)越高，表明患者癥狀越嚴重。

1.2.3.4

NIFBUT測定和瞼板腺面積缺失程度評分 術(shù)前進行NIFBUT測定及瞼板腺腺體評分篩選符合入組標準的患者，術(shù)后第7、14天進行NIFBUT測定以評估淚膜的穩(wěn)定性。應用角膜地形圖儀(77000，德國Oculus公司)進行眼表綜合分析，記錄患者NIFBUT及瞼板腺腺體情況。所有患者均在同一暗室由同一操作人員檢測，患者正常瞬目并對焦后連續(xù)瞬目2次，囑患者堅持不瞬目直到Placido環(huán)投射到角膜上的環(huán)破裂為止，自動獲得眼表圖像并計算患者NIFBUT(正常：NIFBUT≥14 s；臨界：7 s≤NIFBUT≤13 s；干眼：NIFBUT<7 s)。翻轉(zhuǎn)眼瞼，在紅外線下進行瞼板腺照相，獲得瞼板腺紅外線圖像，進行瞼板腺缺失面積評分：無瞼板腺缺失為0分；瞼板腺缺失面積<1/3瞼板面積為1分；瞼板腺缺失面積在1/3～2/3瞼板面積范圍內(nèi)為2分；瞼板腺缺失面積>2/3瞼板面積為3分。單側(cè)上下眼瞼共計0～6分。

1.2.3.5

CFS檢測角膜上皮完整性 術(shù)后第1、7、14天，將質(zhì)量分數(shù)0.9%氯化鈉溶液濕潤的熒光素鈉試紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)輕觸下方瞼結(jié)膜，囑患者瞬目多次，使熒光素鈉均勻分布于眼表；囑患者睜開雙眼注視前方，在裂隙燈顯微鏡鈷藍光的照射下觀察角膜CFS情況。將角膜分為上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4個象限，采用2013年干眼臨床診療專家共識提出的計分方法對每個象限進行評分：角膜無著染記為0分；1～30個點狀著色記為1分；>30個點狀著色但染色未融合記為2分；角膜點狀著色融合，有絲狀物及潰瘍記為3分。最后將4個象限的分數(shù)累加得到角膜上皮完整性評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布者以表示，偏態(tài)分布者以

M

(

Q

，

Q

)表示。2個組患者性別構(gòu)成比比較采用

χ

檢驗；年齡及術(shù)前BCVA、OSDI評分、NIFBUT比較采用獨立樣本

t

檢驗；2個組術(shù)后各時間點BCVA、OSDI評分、NIFBUT總體比較采用重復測量兩因素方差分析，多重比較采用LSD-

t

檢驗；瞼板腺相關(guān)評分及CFS評分比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組術(shù)眼隨訪期間眼表情況

術(shù)后隨訪期間2個組患者均未出現(xiàn)眼紅、分泌物增多、角膜浸潤或潰瘍、角膜新生血管等并發(fā)癥。

2.2 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點BCVA比較

對照組與繃帶鏡佩戴組術(shù)眼BCVA總體比較差異無統(tǒng)計學意義(

F

=0.006，

P

=0.941)，不同時間點BCVA總體比較差異有統(tǒng)計學意義(

F

=3.610，

P

=0.016)，其中各組術(shù)眼術(shù)后第7天和第14天BCVA均明顯高于第1天，術(shù)后第14天BCVA均高于第7天，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)(表3)。

2.3 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點OSDI評分比較

2個組術(shù)后不同時間點OSDI評分總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(

F

=31.219，

P

<0.001；

F

=15.672，

P

<0.001)，其中術(shù)后第7天和第14天，繃帶鏡佩戴組OSDI評分明顯低于相應時間點對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

=0.006、0.003);各組患者術(shù)后第1天OSDI評分明顯高于術(shù)后第7天和第14天，術(shù)后第14天OSDI評分均明顯低于第7天，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)(表4)。

表3 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點BCVA比較(x±s)Table 3 Comparison of BCVA at different time points afteroperation between two groups (x±s)組別眼數(shù)術(shù)后不同時點BCVA第1天第7天第14天對照組300.62±0.120.88±0.09a0.91±0.08ab繃帶鏡佩戴組300.65±0.150.87±0.11a0.89±0.10ab 注:F組別=0.006,P=0.941;F時間=3.610,P=0.016;F交互作用=2.136,P=0.324.與各自組內(nèi)術(shù)后第1天數(shù)值比較,aP<0.05;與各自組內(nèi)術(shù)后第7天數(shù)值比較,bP<0.05(重復測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) BCVA:最佳矯正視力 Note:Fgroup=0.006,P=0.941;Ftime=3.610,P=0.016;Finteraction=2.136,P=0.324.Compared with respective BCVA on the 1st day after operation,aP<0.05;compared with respective BCVA on the 7th day after operation,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) BCVA:best corrected visual acuity

表4 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點OSDI評分比較(x±s,分)Table 4 Comparison of OSDI values at different time pointsafter operation between two groups (x±s,score)組別眼數(shù)術(shù)后不同時間點OSDI評分第1天第7天第14天對照組3032.36±3.7426.63±1.16a24.34±0.78ab繃帶鏡佩戴組3030.93±2.0023.64±1.68ac21.49±3.26abc 注:F組別=31.219,P<0.001;F時間=15.672,P<0.001;F交互作用=1.361,P=0.271.與各自組內(nèi)術(shù)后第1天數(shù)值比較,aP<0.05;與各自組內(nèi)術(shù)后第7天數(shù)值比較,bP<0.05;與各時間點對照組比較,cP<0.05(重復測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) OSDI:眼表疾病指數(shù) Note:Fgroup=31.219,P<0.001;Ftime=15.672,P<0.001;Finteraction=1.361,P=0.271.Compared with respective OSDI on the 1st day af-ter operation,aP<0.05;compared with respective OSDI on the 7th day after operation,bP<0.05;compared with control group at correspond-ing time points,cP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) OSDI:ocular surface disease index

2.4 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點NIFBUT比較

2個組術(shù)眼術(shù)后NIFBUT總體比較差異有統(tǒng)計學意義(

F

=2.351，

P

=0.037)，其中術(shù)后第7天和第14天繃帶鏡佩戴組NIFBUT均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

=0.006、0.031)。不同時間點間NIFBUT總體比較，差異無統(tǒng)計學意義(

F

=1.482，

P

=0.222)(表5)。

2.5 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點CFS評分比較

2個組術(shù)眼術(shù)后第1天繃帶鏡佩戴組和對照組不同CFS評分眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(

χ

=0.268，

P

=0.874)；術(shù)后第7天和第14天2個組不同CFS評分眼數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

χ

=7.391，

P

=0.025；

χ

=9.317，

P

=0.002)(表6)。

表5 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點NIFBUT比較(x±s,s)Table 5 Comparison of NIFBUT at different time pointsafter operation between two groups (x±s,second)組別眼數(shù)術(shù)后不同時間點NIFBUT第7天第14天對照組306.62±0.938.02±1.13繃帶鏡佩戴組309.81±0.91a10.03±0.49a 注:F組別=2.351,P=0.037;F時間=1.482,P=0.222.與各時間點對照組比較,aP<0.05(重復測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) NIF-BUT:非侵入性首次淚膜破裂時間 Note:Fgroup=2.351,P=0.037;Ftime=1.482,P=0.222.Compared with the control group at corresponding time points,aP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) NIFBUT:non-invasive first tear film rupture time

表6 2個組術(shù)眼術(shù)后不同時間點不同CFS評分眼數(shù)比較Table 6 Comparison of different CFS at different timepoints after operation between two groups組別眼數(shù)術(shù)后各時間點不同CFS評分眼數(shù)第1天第7天第14天0分1分2分3分0分1分2分3分0分1分2分3分對照組3081570121350181200繃帶鏡佩戴組309138020100030000χ2值0.2687.3919.317P值0.8740.0250.002 注:(χ2檢驗) CFS:角膜熒光素鈉染色 Note:(χ2 test) CFS:cornea fluorescein sodium staining

3 討論

在臨床上，白內(nèi)障術(shù)后干眼常常被忽視，易誤診為病毒性、細菌性或變態(tài)反應性結(jié)膜炎并給予治療，進而加重干眼癥狀。據(jù)報道，干眼的患病率為5%～50%，而MGD為3.5%～70%，且在亞洲人群中更為普遍，其中60%的干眼病例繼發(fā)于MGD。有研究表明，部分白內(nèi)障患者術(shù)前就存在MGD引起的干眼癥狀，術(shù)后眼部不適癥狀加重，因此，重視白內(nèi)障術(shù)后干眼，及時提供正確的診斷和治療非常重要。

目前用于緩解白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀的方法有人工淚液點眼、佩戴角膜繃帶鏡、瞼板腺按摩等。硅水凝膠角膜繃帶鏡能促進角膜傷口愈合，有良好的吸水能力，可以幫助穩(wěn)定淚膜，適用于淚液蒸發(fā)過強型干眼患者，為MGD患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療提供了新的輔助治療手段。Russo等研究也顯示，移植物抗宿主病繼發(fā)中度至重度干眼患者佩戴角膜繃帶鏡可促進角膜上皮修復，提高淚膜穩(wěn)定性，減輕術(shù)后不適。本研究評估了角膜繃帶鏡治療輕度MGD患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的有效性和安全性。結(jié)果表明，白內(nèi)障術(shù)后第1天2個組OSDI評分差異無統(tǒng)計學意義，第7天和第14天繃帶鏡佩戴組OSDI評分均較對照組降低，且各組內(nèi)OSDI評分隨術(shù)后時間的延長逐漸降低；繃帶鏡佩戴組NIFBUT較對照組明顯延長，表明白內(nèi)障術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡可以減輕患者不適癥狀及提高淚膜穩(wěn)定性;術(shù)后第1天2個組間CFS評分差異無統(tǒng)計學意義，第7天和第14天繃帶鏡佩戴組角膜CFS評分均較對照組明顯降低，表明角膜繃帶鏡可以促進角膜上皮生長。

本研究中患者未訴眼紅、眼痛、異物感或其他不適，裂隙燈顯微鏡檢查未見角膜浸潤或潰瘍、角膜新生血管或其他并發(fā)癥，且白內(nèi)障術(shù)后第1、7、14天2個組間BCVA差異無統(tǒng)計學意義，表明白內(nèi)障術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡安全、可靠，與Shi等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，輕度MGD患者白內(nèi)障術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡14 d內(nèi)無明顯不良反應，可以有效改善淚膜穩(wěn)定性，促進角膜上皮修復并減輕干眼癥狀，提高MGD患者白內(nèi)障術(shù)后的生活質(zhì)量，在臨床上值得推廣。但本研究樣本量小，隨訪時間短，未來需要開展更大樣本量和更長隨訪時間的研究進一步驗證研究結(jié)果。

利益沖突聲明

所有作者均聲明不存在任何利益沖突

作者貢獻聲明

李元彬：參與選題、研究設(shè)計、研究數(shù)據(jù)審核和分析、文章智力性內(nèi)容的修改及論文最終定稿；潘彥麗：參與設(shè)計試驗、研究實施、數(shù)據(jù)采集和分析、文章寫作和修改；梁艷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、研究設(shè)計及文章修改