從《針灸大成》論天樞穴探析其當(dāng)代臨床應(yīng)用規(guī)律

李仁潔，曾覺(jué)銘，李金香

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

《針灸大成》是我國(guó)明代著名醫(yī)家楊繼洲的經(jīng)典巨著，是繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《針灸甲乙經(jīng)》后針灸學(xué)發(fā)展史上的又一大里程碑。其成書(shū)以楊氏家傳的《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》為基礎(chǔ)，歷經(jīng)多次補(bǔ)輯重修重刊，始成今之《針灸大成》，共10卷207篇。其內(nèi)容涵蓋明代萬(wàn)歷前的幾乎所有針灸論著，如《靈樞》《難經(jīng)》《千金方》《資生經(jīng)》《針灸聚英》等等，全面詳細(xì)地論述了針灸理論及刺灸方法，總結(jié)記錄了明代以前大量的名家針灸醫(yī)案，為針灸學(xué)的發(fā)展起到了承上啟下的重要作用。筆者精心研讀《針灸大成》，饒有興趣，收獲頗豐，發(fā)現(xiàn)書(shū)中經(jīng)典論述天樞穴條文頗多，特輯錄建庫(kù)，探究學(xué)習(xí)。天樞穴出自《靈樞·骨度》，位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，屬大腸募穴，有人認(rèn)為是治療腸道疾病的第一要穴，具有疏調(diào)腸腑、理氣行滯、活血調(diào)神等功效，廣泛應(yīng)用于針灸臨床治療中。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)原文，分析總結(jié)天樞穴的命名與定位、穴性與主治，探討其刺灸方法與量效、臨床應(yīng)用與禁忌，旨在為天樞穴的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用和深入研究奠定基礎(chǔ)。

命名與定位

關(guān)于天樞穴穴名，在《周楣聲醫(yī)學(xué)全集》中這樣解說(shuō)道：“天樞：天，天地，此指人之上下半身而言；樞，樞機(jī)，樞紐，喻穴居人身上下樞要之處也”?！夺樉拇蟪伞ぞ砥摺ぱㄍ愵?lèi)》云“天樞：一名長(zhǎng)溪，一名谷門(mén)，一名大腸募”。而《世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)針灸經(jīng)穴定位》中天樞穴還被記錄為“[tiān shū]”“ST25”。

《針灸大成》中關(guān)于天樞的歸經(jīng)記載首見(jiàn)于《針灸大成·卷二·周身經(jīng)穴賦》，“胃乃足之陽(yáng)明……運(yùn)天樞兮滑肉”。關(guān)于其大概位置，《針灸大成·卷二·標(biāo)幽賦》云“大包與天樞、地機(jī)。大包二穴在乳后，為上部；天樞二穴在臍旁，為中部；地機(jī)二穴在足，為下部，是謂三部也”，臨證可據(jù)此按部取穴。書(shū)中關(guān)于天樞穴的定位有2處精確記載：《針灸大成·卷四·腹部中穴歌》“膀門(mén)二寸，俠臍天樞”、《針灸大成·卷六·考正穴法》“去肓俞一寸，俠臍中兩旁各二寸陷中”，由此可見(jiàn)，天樞穴的定位與現(xiàn)今《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中描述的定位一致，被歷代醫(yī)家所認(rèn)同，即在腹部，橫平肚臍中央，前正中線旁開(kāi)2寸。

穴性與主治

天樞穴為大腸募穴，位于腹中，內(nèi)應(yīng)大腸?！夺樉拇蟪伞ぞ矶?biāo)幽賦》載“豈不聞臟腑病，而求門(mén)、海、俞、募之微”，天樞穴作為大腸經(jīng)氣聚集之處的募穴，為治療腸腑本病的特效穴。另有《靈樞》雜癥論云：“……前膺病取足陽(yáng)明經(jīng)……取經(jīng)者，取經(jīng)中之穴也”，天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，經(jīng)脈循行于前胸部，經(jīng)上腧穴即可用于治療循行分布所在的前側(cè)胸腹部疾病，是楊繼洲強(qiáng)調(diào)循經(jīng)選穴的一種體現(xiàn)。

天樞穴的主治功效在《針灸大成·卷七·治病要穴》概括為“主內(nèi)傷脾胃，赤白痢疾，脾泄及臍腹鼓脹，瘕”。由此可知天樞穴治療疾病眾多，有規(guī)律可循。根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，天樞穴位于臍腹部，可治療腸胃病癥，現(xiàn)代解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)根據(jù)神經(jīng)分布節(jié)段的重疊性提供了相同的理論支持，即天樞穴位于胸9-胸11神經(jīng)節(jié)段，調(diào)節(jié)大腸的神經(jīng)主要分布在胸10-腰3，兩者相互重疊，因此針刺天樞穴可起到調(diào)節(jié)大腸的作用。便秘和泄瀉為大腸病變的兩種主要且相反的表現(xiàn)形式，天樞穴作為針灸雙向調(diào)節(jié)作用中的典型腧穴，可依據(jù)機(jī)體所處狀態(tài)，決定對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)起興奮或抑制作用治療便秘或泄瀉。此外，臍腹部臨近胞宮，還可以治療婦科疾患；根據(jù)其“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的規(guī)律，足陽(yáng)明經(jīng)環(huán)行面部至額顱，直行向下“從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中”，其支脈沿下肢外側(cè)前端繼續(xù)下行止于大趾端，可治療循行所過(guò)之奔豚氣、神志病等。

刺灸與量效

書(shū)中關(guān)于天樞穴的操作記錄，在《針灸大成·卷六·考正穴法》有“灸百壯，針五分，留七呼”，《針灸大成·卷三·玉龍歌》“多灸宜補(bǔ)”等記錄，并記載了多種刺灸配伍，精簡(jiǎn)而內(nèi)涵豐富。

1 艾灸壯數(shù)

縱觀《針灸大成》全篇，可知楊繼洲臨證艾灸不拘泥于壯數(shù)之多少，少則一壯，多則百壯，以效為度。書(shū)中記載天樞穴可“灸百壯”且“多灸宜補(bǔ)”?！毒寞徱āべY生經(jīng)》篇有云：“凡著艾得瘡發(fā)，所患即瘥，若不發(fā)，其病不愈”，提出艾灸要至發(fā)泡方可引邪外出，與灸百壯方法前后呼應(yīng)，提示天樞穴多用強(qiáng)刺激灸法發(fā)揮其補(bǔ)益之功。當(dāng)代研究表明在天樞穴施灸多壯，對(duì)于促進(jìn)潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠結(jié)腸損傷愈合、調(diào)節(jié)硫酸化黏蛋白分泌等方面效果明顯。

2 針刺深度

書(shū)中天樞穴的針刺深度有“針五分”的描述。關(guān)于其具體長(zhǎng)度，陸永輝通過(guò)對(duì)《靈樞》等古籍的考證探析，推算出古代刺入1分約為2～2.3mm，“針五分”則約為10～11.5mm，對(duì)比現(xiàn)代1寸毫針25 m m的針身，針刺深度不算深。天樞穴的局部解剖學(xué)提示，天樞穴位于腹直肌及其鞘處，有第9肋間動(dòng)、靜脈分支及腹壁下動(dòng)、靜脈分支，深部為小腸，針刺不宜過(guò)深。不同于楊繼洲對(duì)于天樞穴不得深刺的謹(jǐn)慎，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，患者體形高矮胖瘦差異，部分醫(yī)家提出以針尖刺破腹膜為限的深刺法，認(rèn)為在天樞穴處施以“深刺”可通過(guò)刺激位于不同層次的多種感受器取得比常規(guī)深度更好的效果。當(dāng)代醫(yī)者李曉燕等在進(jìn)行針刺改善缺血性腦卒中后引起的腹脹、腹痛等消化不良癥狀的研究中，采用垂直深刺天樞穴60～70 m m，至局部酸脹感為得氣，在得氣基礎(chǔ)上以25mm幅度行提插補(bǔ)瀉法，操作遠(yuǎn)超文獻(xiàn)記載“針五分”的深度，其研究結(jié)果表明深刺天樞穴對(duì)該病起效迅速、總體療效明顯且安全性良好。

筆者認(rèn)為，現(xiàn)代“深刺”天樞穴操作是書(shū)中“針五分”深度的一種發(fā)展，臨床上天樞穴的針刺深度操作并非絕對(duì)固定，選擇深刺天樞穴的醫(yī)者多靠自身經(jīng)驗(yàn)手感去判斷，但一般均以不刺破腹膜進(jìn)入腹腔為標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)家認(rèn)為，深刺可以通過(guò)增加針刺接觸面，引起廣泛強(qiáng)烈的得氣感，起效更快療效更好。但是該操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一深刺的安全標(biāo)準(zhǔn)深度。若深刺進(jìn)入腹腔，操作不當(dāng)，將會(huì)刺入腸管引起臟器損傷，或刺破動(dòng)脈引起出血，或存在腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，年輕醫(yī)者應(yīng)循序漸進(jìn)，仔細(xì)體悟，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，方可進(jìn)一步嘗試深刺操作。

3 留針時(shí)間

古人對(duì)于針刺的留針時(shí)間特別講究，書(shū)中有天樞穴“留七呼”的描述，可知“呼”是一個(gè)留針時(shí)間單位，縱觀全書(shū)，記載留針時(shí)間少則一呼，多則十呼，“留七呼”相對(duì)而言可看作久留針。《針灸大成·卷一·刺法論》中記載：“足陽(yáng)明，五臟六腑之海也。其脈大，血多氣盛，壯熱，刺此者，不深弗散，不留弗瀉也”，意為對(duì)陽(yáng)明經(jīng)證深刺宜久留針，天樞穴屬多血多氣之陽(yáng)明經(jīng)，久留針可扶助正氣助邪氣外出?，F(xiàn)代醫(yī)家有不同理解，有人認(rèn)為“留七呼”對(duì)應(yīng)正常成人每分鐘12～20次的呼吸頻率而言十分短暫，尚不到1min，較臨床常用的10～30min留針時(shí)間算不上久留。實(shí)際上，當(dāng)代關(guān)于天樞穴可達(dá)最佳刺激量的留針時(shí)間尚無(wú)定論。

4 針刺順序

書(shū)中有關(guān)于針刺先后順序?qū)τ诩膊≈委熜Ч愅拿枋?，《針灸大成·卷九·治癥總要》云：“腹內(nèi)疼痛：內(nèi)關(guān)三里中脘……寒濕中得此……不愈，復(fù)刺后穴：關(guān)元水分天樞”，意為腹內(nèi)疼痛者，可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、中脘三個(gè)經(jīng)典穴位，但如因寒濕所中，病未見(jiàn)效者，可再刺關(guān)元、水分、天樞三穴。探其緣由，可能初刺腹痛主穴因未根除寒濕邪氣則病不愈，后對(duì)癥加刺天樞、關(guān)元、水分以驅(qū)寒氣、利水濕，達(dá)到溫中利水、通絡(luò)止痛目的即可見(jiàn)愈。可見(jiàn)審證查因、隨證變通是楊繼洲貫穿針灸臨床施治的基本方略。

應(yīng)用與禁忌

天樞穴臨床應(yīng)用廣泛，涉及腸腑、脾胃、心腦、肝腎等臟腑病變，且臨床禁忌癥較少。《針灸大成·卷六·考正穴法》中詳細(xì)記載了天樞穴的主要臨床應(yīng)用范圍：“主賁豚，泄瀉，脹疝，赤白痢、水痢不止，食不下，水腫腹脹腸鳴，上氣沖胸，不能久立，久積冷氣，繞臍切痛，時(shí)上沖心，煩滿嘔吐，霍亂，冬月感寒泄利，瘧寒熱狂言，傷寒飲水過(guò)多，腹脹氣喘，婦人女子瘕，血結(jié)成塊，漏下赤白，月事不時(shí)”。將上述疾病總結(jié)歸屬為腸腑病、脾胃病、婦科病及內(nèi)科雜病四類(lèi)，并列舉了臨床禁忌癥。

1 臨床應(yīng)用

1.1 腸腑疾患

1.1.1 腹瀉 《針灸大成·卷三·勝玉歌》云“腸鳴大便時(shí)泄瀉，臍旁兩寸灸天樞”，對(duì)灸天樞治療泄瀉給予了高度的肯定。此外，書(shū)中共有4處原文記載天樞穴治療泄瀉的針灸處方：《針灸大成·卷九·治癥總要》“大便泄瀉不止：中脘天樞中極”、《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“腹中寒痛，泄瀉不止：天樞中脘關(guān)元三陰交”、《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“腹中腸痛，下利不已：內(nèi)庭天樞三陰交”《針灸大成·卷八·腸痔大便門(mén)》“泄瀉：曲泉陰陵然谷束骨隱白三焦俞中脘天樞脾俞腎俞大腸俞”，處方選穴上多選用天樞與中脘相配，兩者定位臨近，中脘不僅為胃之募穴，還是六腑精氣匯聚之腑會(huì)，相互配伍可增強(qiáng)療效。除此之外，天樞尚與脾經(jīng)隱白、三陰交相配，互為表里經(jīng)氣血貫通聯(lián)絡(luò)，共調(diào)后天之本；與膀胱經(jīng)大腸俞俞募配穴從陽(yáng)引陰，協(xié)同除濕導(dǎo)滯，通暢腑氣。天樞穴治療腹瀉的有效性在當(dāng)代實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)一步得到了證實(shí)，有研究結(jié)果表明電針天樞穴可通過(guò)抑制空腸運(yùn)動(dòng)來(lái)止瀉。

1.1.2 便秘 由大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停所致，易出現(xiàn)腹部脹滿等消化不良癥狀，對(duì)應(yīng)《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》記載“臍腹脹滿，食不消化：天樞水分內(nèi)庭”。天樞有轉(zhuǎn)運(yùn)中焦氣機(jī)的作用，配伍任脈水分、胃經(jīng)內(nèi)庭可疏通大腸腑氣、利大便。現(xiàn)代基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)χ嗅t(yī)藥臨床治療便秘選穴規(guī)律的分析中指出，天樞穴選取頻率最高，是治療便秘的核心穴位。當(dāng)代臨床研究表明針刺天樞穴可能通過(guò)調(diào)節(jié)血清中腦腸肽VIP、MTL、5-HT水平來(lái)加速腸道功能的恢復(fù)，改善便秘。

1.1.3 痢疾 痢疾是感染志賀桿菌所引起的一種腸道傳染病，《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》云“泄瀉不止，里急后重：下脘天樞照?！?，此配伍處方共起調(diào)氣和血止痢之功。《針灸大成·卷九·治癥總要》云“赤白痢疾，如赤：內(nèi)庭天樞隱白氣海照海內(nèi)關(guān)；如白，里急后重，大痛者：外關(guān)中脘隱白天樞申脈”，詳細(xì)記載了痢疾同病異治的配伍處方，與現(xiàn)代濕熱痢與寒濕痢相對(duì)應(yīng)，不管濕熱蘊(yùn)蒸或寒濕傷中所致的痢疾，均可選用天樞穴。隨著現(xiàn)代生活條件、衛(wèi)生環(huán)境的改善，以及發(fā)病急性期抗生素等西藥的應(yīng)用，現(xiàn)代運(yùn)用天樞穴治療痢疾的相關(guān)報(bào)道較少。

1.1.4 霍亂 霍亂是感染霍亂弧菌所引起的急性腹瀉型傳染病，屬于我國(guó)最高級(jí)別的甲類(lèi)傳染病，現(xiàn)已被有效控制，臨床少見(jiàn)。在《針灸大成·卷九·治癥總要》云“霍亂吐瀉：中脘天樞”，該病起病急，傳變迅速，故選天樞、中脘兩效穴，旨在急則治標(biāo)，止瀉止嘔 為要。

1.2 脾胃疾患 書(shū)中有天樞穴治療脾胃疾患的記載及治療“脾泄癥”描述，《針灸大成·卷二·玉龍賦（聚英）》“天樞理感患脾泄之危”、《針灸大成·卷三·玉龍歌》“脾泄之癥別無(wú)他，天樞二穴刺休瘥，此是五臟脾虛疾，艾火多添病不加”。何為脾泄癥？《難經(jīng)·五十七難》云：“脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆”，是指由寒濕或水濕困脾所致脾胃虛弱，從而引起泄瀉、嘔吐等一系列癥狀，單取天樞一穴二點(diǎn)，可見(jiàn)本穴治療脾泄癥有獨(dú)特功效。當(dāng)代也有相關(guān)醫(yī)案報(bào)道，指出毫火針刺天樞穴治療寒邪客胃所致嘔吐療效顯著且遠(yuǎn)期療效佳。

1.3 婦科疾患 女子在生理上有“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”等特點(diǎn)，其中以月經(jīng)病最為常見(jiàn)。書(shū)中有2處詳細(xì)記載了天樞治療月經(jīng)不調(diào)的針灸配伍處方：《針灸大成·卷二·百癥賦》“月潮違限，天樞水泉細(xì)詳”，《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“月事不調(diào)：關(guān)元?dú)夂Ｌ鞓腥幗弧?，多配伍任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)三條經(jīng)脈穴位，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“女子以肝為先天也”，故月經(jīng)病的調(diào)治離不開(kāi)肝脾腎三臟。根據(jù)天樞穴活血行氣的穴位特性，臨床也可用于治療痛經(jīng)等證?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，在天樞穴采用隔姜灸聯(lián)合加味少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)，有效率達(dá)96.67%，優(yōu)于西醫(yī)止痛藥。

女子在解剖上有胞宮、陰道等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，《針灸大成·卷六·考正穴法》云“針五分……主婦人女子癥瘕，血結(jié)成塊，漏下赤白，月事不時(shí)”，癥瘕與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中婦科良性腫瘤相對(duì)應(yīng)，包括子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病，可出現(xiàn)下腹部包塊或痛、或脹、或滿，帶下赤白相間，月經(jīng)周期紊亂等癥狀，天樞可調(diào)暢氣血、升清降濁，故可用來(lái)散結(jié)消癥治療癥瘕。除此之外，近年來(lái)針刺天樞在多囊卵巢綜合征、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病方面的研究均取得可喜的進(jìn)展。當(dāng)代醫(yī)者通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)天樞穴治療婦科疾患更推薦應(yīng)用灸法，可借灸法溫補(bǔ)特性增進(jìn)天樞穴疏通氣血之功。

1.4 內(nèi)科雜病 《針灸大成·卷二·標(biāo)幽賦》載“中風(fēng)環(huán)跳而宜刺，虛損天樞而可取”，中風(fēng)病突發(fā)且進(jìn)展迅速，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。《素問(wèn)·宣明五氣》云：“……久臥傷氣，久坐傷肉……”當(dāng)代研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后便秘的發(fā)生率約為48%。對(duì)于久病身體衰弱，肌肉消瘦者，針灸天樞穴不僅可增加腸道蠕動(dòng)速度，促進(jìn)排便，且天樞屬分支最多的足陽(yáng)明經(jīng)，針刺該穴可調(diào)動(dòng)全身氣血，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。當(dāng)代臨床應(yīng)用印證了該觀點(diǎn)，有醫(yī)者[提出在天樞穴上施以強(qiáng)刺激量能更好改善中風(fēng)后便秘患者的便秘程度及糞便性狀，提高生存質(zhì)量。

書(shū)中尚有天樞穴治療“狂言”的描述：《針灸大成·卷六·考正穴法》云“針五分……瘧寒熱狂言……”由于五臟六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭，腦居人體上端，匯聚人體元神，天樞屬足陽(yáng)明經(jīng)環(huán)頭面部循行，刺該穴便可助腦發(fā)揮“主神明”的作用。依據(jù)經(jīng)脈循行絡(luò)屬與古籍文獻(xiàn)記載，近代提出“腦-腸-菌軸”，指出腸道菌群紊亂可與中風(fēng)、孤獨(dú)癥譜系障礙、小兒腦癱等腦病的發(fā)生有關(guān)。

《針灸大成·卷六·考正穴法》中還提及“針五分，主賁豚……上氣沖胸，不能久立……”何為賁豚？《難經(jīng)》云“腎之積名曰賁豚”，多表現(xiàn)為由腎陰寒之氣上逆，或肝經(jīng)氣火沖逆所致的氣機(jī)逆亂，屬于內(nèi)科系統(tǒng)急癥。天樞穴位處中焦，為調(diào)暢全身氣機(jī)要穴，可平肝腎上逆之氣緩解賁豚氣上沖心等癥。近年來(lái)有相關(guān)醫(yī)案報(bào)道在天樞等穴處行熱敏灸可有效緩解奔豚氣癥狀，且遠(yuǎn)期隨訪療效佳。

2 禁忌疾病

書(shū)中《千金》云“魂魄之舍不可針”，天樞穴雖可治療神志病，臨床運(yùn)用應(yīng)通權(quán)達(dá)變，若病重神亂已至陰陽(yáng)離決之際，不可行天樞穴針刺治療，可供臨床 參考。

結(jié) 語(yǔ)

天樞穴取“天樞”二字意指此穴為人體陰陽(yáng)調(diào)和之扳機(jī)，在氣機(jī)升降出入過(guò)程中起著樞機(jī)作用。《素問(wèn)·至真要大論篇》有云“身半以上天之分也，天氣主之；身半以下地之分也，地氣主之。半，所謂天樞也”。臍上應(yīng)天，臍下應(yīng)地，穴在臍旁，乃上下腹的分界處，有通調(diào)上下、職司升降的作用?！夺樉拇蟪伞分刑鞓醒ㄅR床應(yīng)用范圍以腸腑病癥、脾胃病癥為主，涉及婦科及其他內(nèi)科雜病，臨床操作或針或灸或針灸并用。筆者認(rèn)為，當(dāng)代中醫(yī)藥年輕學(xué)子不僅要尊崇經(jīng)典古籍，傳承發(fā)揚(yáng)，更重要的是學(xué)古而不拘泥于古。鑒古論今，《針灸大成》對(duì)天樞穴的論述為臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用和深入研究提供了理論依據(jù)和指導(dǎo)。