慢性腎炎蛋白尿的中醫(yī)辨治淺析

趙鴻亮

煙臺市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院 山東煙臺 265600

蛋白尿是慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis簡稱慢性腎炎）的基本臨床表現(xiàn)之一，部分病人最終將發(fā)展至慢性腎衰竭，是診斷慢性腎炎和判斷臨床治療效果的主要指標(biāo)。臨床正常人尿中一般不能檢測出尿蛋白，當(dāng)尿蛋白定量＞150mg/24h，或尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿；24h尿蛋白排泄在30～300mg稱為微量白蛋白尿；若尿蛋白量＞3.5g/d，則稱為大量蛋白尿。目前西醫(yī)研究認為蛋白尿發(fā)生機制主要與腎小球濾過膜屏障中內(nèi)皮細胞、足細胞等受損有關(guān)，導(dǎo)致血漿蛋白漏出。尿蛋白的量與腎實質(zhì)損害存在一定的關(guān)系，直接影響慢性腎臟病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，與腎臟結(jié)局的風(fēng)險呈線性相關(guān)。臨床治療蛋白尿在短期內(nèi)難以取得滿意療效，病情進展緩慢且遷延難愈，在治療中很多慢性腎炎患者經(jīng)治療后諸癥緩解，唯獨有尿中蛋白遲遲難以消除，是導(dǎo)致腎功能進一步損害的獨立危險因素，故降低蛋白尿是延緩慢性腎炎腎功能損害發(fā)展以及改善疾病預(yù)后的重要治療目標(biāo)，也是臨床治療的難點。本人經(jīng)過20余年反復(fù)的臨床實踐，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，中藥治療慢性腎炎蛋白尿有西藥不可替代的獨特優(yōu)勢，臨床重視辨證論治，安全有效，復(fù)發(fā)率低?，F(xiàn)從病因病機、臨床診治等方面總結(jié)如下。

慢性腎炎蛋白尿的理論內(nèi)涵

中醫(yī)典籍中尚無蛋白尿的記載，亦無恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)疾病名稱與之相對應(yīng)，大致與“虛勞”、“尿濁”等疾病相似，沿用的病名為西醫(yī)學(xué)表述?，F(xiàn)代醫(yī)家從中醫(yī)學(xué)理論方面研究認為蛋白尿?qū)儆谌梭w的精微物質(zhì)，屬于“陰精”范疇，有精、津液之別。《素問·金匱真言論》謂“夫精者，身之本也”，是進行人體生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是維持人體生命活動的基本精華物質(zhì)。大多中醫(yī)學(xué)者對蛋白尿從精的生成和精的異常滲漏來闡述，認為這種精微物質(zhì)來源于由后天之本脾胃所化生的水谷，依賴腎的封藏固攝作用而堅守于體內(nèi)?！端貑枴ねㄔu虛實論》云“精氣奪則虛”，若長期的出現(xiàn)蛋白尿，必將導(dǎo)致身體虛弱，常伴有乏力、氣短、神疲體倦、畏寒、腰痛、納差、脈細弱等臨床表現(xiàn)。人體陰精宜內(nèi)封藏而不宜外妄泄，若人尿中有蛋白質(zhì)出現(xiàn)，就意味著有精微物質(zhì)的已經(jīng)漏泄，日久會導(dǎo)致免疫功能差，抗邪能力下降，使慢性腎炎的臨床癥狀、尿中蛋白難于消除，病情長時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，更加復(fù)雜難愈。

慢性腎炎蛋白尿的生理病理基礎(chǔ)

祖國醫(yī)學(xué)認為慢性腎炎蛋白尿的發(fā)生主要是脾腎氣血陰陽功能虛損所致。在生理上，腎為先天之本，封藏之本，生命之源，有主藏精、主納氣等生理功能，其腎主封藏是核心生理功能之一，《素問·六節(jié)藏象論》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”五臟六腑所化生之精，皆可輸注于腎，依賴腎的封藏與攝納作用而固守體內(nèi)。腎之陰陽為人體陰陽的根本，“孤陰不生，獨陽不長”，腎精是腎所寓的元陰元陽相互依存、不斷資生、促進助長下生成，腎精與人體氣血陰陽密切相關(guān)，而脾的運化功能又依賴于腎氣、腎陰、腎陽的資助和培養(yǎng)。脾乃后天之本，氣血生化之源；人的生命活動源于后天攝入的飲食物經(jīng)脾的轉(zhuǎn)化為水谷精微物質(zhì)，并將其吸收轉(zhuǎn)輸至全身而提供能量，以滋養(yǎng)五臟六腑。脾主運化統(tǒng)攝，水谷精微經(jīng)過脾的傳輸，充養(yǎng)于腎，使腎精生化有源，腎精充足，繼而保證其生理功能的實現(xiàn)?！陡登嘀髋啤と焉铩吩弧捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！薄毒霸廊珪て⑽浮吩啤八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資?！睆埦霸馈额惤?jīng)》言“以精氣言，則腎精之化，因于脾胃；以火土言，則土中陽氣，根于命門?！薄吨T病源候論》謂“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也。”腎精源于后天，充養(yǎng)于先天，人的后天之精來源于脾胃，先天之精須得后天之精的充養(yǎng)才能日漸強盛。

在病理上，人體統(tǒng)攝、固藏精微的關(guān)鍵取之于脾腎兩臟，若脾運化功能減弱，營養(yǎng)全身作用失常，腎臟受損，滋養(yǎng)溫煦功能失調(diào)，封藏失司，精氣外泄，出現(xiàn)蛋白尿。從氣、陰、陽三方面辨證。在氣虛方面，脾氣虛弱，運化失司，會導(dǎo)致腎的精氣不足；腎中精氣又依賴脾運化的水谷精微不斷補充，脾虛運化水谷功能失?？杉又啬I氣虛弱；脾腎氣虛則統(tǒng)攝、固攝無權(quán)，精氣漏泄。在陰虛方面，腎陰虧虛，其滋潤、濡養(yǎng)等功能減退，可與氣虛、陽虛、精虧等證同時存在，或互為因果。在陽虛方面，脾之陽氣必須借助腎陽的溫煦來發(fā)揮作用；腎陽虧虛，溫煦失職，脾陽虛弱，運化失常，脾腎兩臟陽虛，導(dǎo)致溫煦運化功能減退，津血液等運行遲緩，易致血液凝滯、水濕痰飲停蓄。故蛋白尿發(fā)病的病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛主要責(zé)之于脾腎兩臟及氣、精、津、陰、陽的虧損。腎失封藏、脾失統(tǒng)攝為蛋白尿發(fā)病的基礎(chǔ)，以脾腎兩虛為本，而腎虛為發(fā)病的最關(guān)鍵因素，以濕熱、痰濁、瘀血為標(biāo)，瘀血可貫穿于疾病的整個過程，歸納為虛、濕、痰、瘀四大主要因素。故慢性腎炎蛋白尿病因病機極其復(fù)雜，病情纏綿難收，往往為沉疴痼疾，治療十分棘手。

慢性腎炎蛋白尿的臨床診治

1 健脾補腎是治療慢性腎炎蛋白尿的基本大法

五臟之中，如《理虛元鑒》云“脾為百骸之母，腎為性命之根”，脾腎為“治虛三本”之二，脾腎強盛則五臟俱榮，脾腎虛弱則五臟皆損。脾與腎的關(guān)系體現(xiàn)在先天與后天相互資助，相互依賴，相互促進，脾腎兩臟的虛損是慢性腎炎蛋白尿起病的根本原因。脾腎病變往往相互影響，互為因果，所以調(diào)理脾腎虛損是臨床重中之重。臨床從氣虛、陽虛、陰虛三方面辨治，其中氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)，而陽虛是病情加重的臨床表現(xiàn)，故從補氣、滋陰、溫陽等法進行脾腎同治。當(dāng)以補脾腎之氣為要，可大劑量選用黃芪、黨參、黃精取其補脾腎之氣，又有鼓氣、動氣之功，補氣藥易壅中礙氣助濕，佐以白豆蔻、砂仁、藿香、佩蘭等芳香化濕醒脾之品防止礙脾傷胃；加女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋補腎陰，不膩不燥，為平補良藥；可用制附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等溫補脾腎，鼓舞氣血生長，臨床在診治慢性腎炎蛋白尿過程中加入適當(dāng)?shù)臏匦运幬?，能使人體血液運行加快，藥物有用成分更容易吸收，起療效作用更快；溫陽的同時要注意顧護陰液，防止耗陰助火，選用知母、黃柏、鱉甲、生熟地等滋陰補腎?？傊委熎⒛I虧虛要兩臟兼顧，相輔相成，這樣氣血生化才能得源，慢性腎炎尿蛋白逐漸消除。

2 重視蟲類藥物的臨床應(yīng)用

蟲類藥物尤其適合于臨床久治乏效的頑固性慢性腎炎蛋白尿。久病素體虛弱，臟腑功能減退，尤其是脾腎臟虛，易感外邪，氣血運行易阻，易致全身氣化功能障礙，進一步導(dǎo)致“腎絡(luò)瘀阻”而腎臟受損，溫化失司，精關(guān)不固，精微物質(zhì)不循常道而下泄；疾病日久，痼結(jié)于腎絡(luò)，病勢纏綿難治。合理配合使用蟲類藥物是提高治療蛋白尿療效的重要方法。常選用地龍、水蛭、五倍子、桑螵蛸、僵蠶、全蝎、露蜂房、蜈蚣、酒烏梢蛇、蟬蛻、鱉甲等蟲類藥物，具有祛風(fēng)通絡(luò)、破血逐瘀等功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，蟲類藥物具有抗凝、抗血栓、降低血液黏稠度、緩解腎臟血管痙攣、改善腎血流量、恢復(fù)腎功能、降低慢性腎炎尿蛋白等 作用。

3 活血化瘀法是治療慢性腎炎蛋白尿的另一法則

慢性腎炎蛋白尿的發(fā)生與血瘀存在一定的關(guān)聯(lián)，血瘀又可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。臨床應(yīng)用活血化瘀藥物時要辨虛實。虛證，因虛致瘀，精微下泄，耗氣傷精，氣血虧虛，久病入絡(luò)，血必有瘀?！皻鉃檠畮洝保捌闅庵础?，“腎為氣之根”，氣虛推動無力，固攝無權(quán)，血不得溫煦而凝滯，皆可形成瘀血；《讀醫(yī)隨筆》曰“氣血不足以推血，則血必有瘀。”《景岳全書》曰“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！薄瓣幪撗販?，陰虛血熱，血液黏滯不暢易致瘀；“陽虛血必凝”，陽氣受損，以腎陽虛衰最為常見，失去溫煦推動之功能，致血運不暢而成瘀血。實證因?qū)嵵吗觯羲?、濕、痰、飲等積滯體內(nèi)，或情志郁結(jié)，造成氣機阻滯，影響血液正常運行，血液遲游不暢，則成瘀；寒為陰邪，致血運不暢而成瘀血。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血可導(dǎo)致蛋白尿持續(xù)存在或頑固難消。故適當(dāng)?shù)幕钛?，有事半功倍的效果，《醫(yī)林改錯》云“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。從氣血陰陽、寒熱虛實辨證，可采用清熱活血、祛風(fēng)活血、利濕活血、滋陰活血、溫陽活血、理氣活血等法，臨床靈活辨證運用。

病案舉隅

患者李某，男，68歲，2021年2月6日初診?；颊哂新阅I炎病史10余年。近10年來出現(xiàn)雙下肢浮腫，血壓高，持續(xù)尿蛋白、尿潛血，服用纈沙坦、氫氯噻嗪等藥物，病情時輕時重，每月在我院進行化驗檢查。當(dāng)時體檢查空腹GLU5.9mmol/L，HbAC 5.5%，TCHO 5.23mmol/L，TG 1.62mmol/L，CREA 168umol/L；PRO 3+，BLD 2+，尿MAL998mg/L，尿 總蛋白定量1131mg/24h，蛋白肌酐比值605mg/g。BP 170/95mmHg，體重指數(shù)（BMI）：27.2kg/m?？滔拢悍αΓ嫔?，氣短，時有頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，雙下肢浮腫，納眠一般，大便每天1～2次，夜尿5～6次，小便起沫多，舌暗紅，淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：虛勞 西醫(yī)診斷：慢性腎炎 高血壓?。?級 極高危）冠心病 心功能Ⅱ級。證屬脾腎兩虛，痰濁瘀阻。治以健脾補腎，化濁逐瘀，用右歸丸加減。處方：黑順片先煎10g，黃芪30g，炒白術(shù)30g，黨參30g，黃精30g，茯苓30g，三七粉沖服3g，車前子包煎10g，大黃后下6g，鹿角霜15g，草果10g，水蛭10g，地龍10g，肉蓯蓉20g，六月雪30g，桑螵蛸15g，五倍子10g，芡實15g，金櫻子15g，玉米須30g。共28劑，1劑/d，水煎早中晚餐后溫服。14劑為1療程，共兩個療程。纈沙坦80mg，2次/d。同時給予低蛋白飲食，選瘦肉等優(yōu)質(zhì)動物蛋白，不選植物蛋白，忌食辛辣、油膩、生冷、海鮮類等。

二診：2021年3月10日。患者乏力、氣短、腰膝酸軟、雙下肢浮腫明顯減輕，頭暈、夜尿頻好轉(zhuǎn)，納眠改善，大便1次/d，舌暗紅，苔白，脈沉弦。化驗：CREA 106umol/L，PRO 2+，BLD+，尿MAL 435mg/L，尿總蛋白定量527mg/24h，蛋白肌酐比值316mg/g。處方：原方加白豆蔻20g，佛手15g，大黃減量為4g，肉蓯蓉減量為10g，隨藥同煮。西藥同上。囑病人控制飲食，適當(dāng)運動，減輕體重?；颊呓?jīng)過治療，病情明顯減輕，情緒明顯好轉(zhuǎn)，配合積極，囑堅持服藥，服藥兩個療程后復(fù)診。

三診：2021年4月11日?；颊叻α?、易疲勞等輕微，浮腫等癥狀消失，無腰痛，大便可，小便偏黃?；灒篊REA 69umol/L，PRO+，BLD+，尿總蛋白定量302mg/24h，蛋白肌酐比值237mg/g。治以二診原方，加土茯苓30g，黃蜀葵花20g，熟地30g，西藥同上，囑適當(dāng)增加飲水量，繼續(xù)治療兩療程。為了鞏固療效，改服中藥兩天1劑，共1療程。爾后再以3日1劑，共1個療程。8療程后停服中藥，病情平穩(wěn)，化驗?zāi)騊RO、尿BLD時有時無，24h尿蛋白在0.3g以內(nèi)，蛋白肌酐比值在200mg/g以內(nèi)，身體無明顯不適，繼續(xù)堅持鍛煉身體，控制飲食，隨訪至今病情無復(fù)發(fā)。

按

：此患者是典型的慢性腎炎失治誤治發(fā)展至慢性腎炎蛋白尿的病例。中醫(yī)學(xué)治療慢性腎炎蛋白尿多從“虛勞”等論治，大多取得良效。此病基本病機多為脾腎虛損。脾運化水谷而產(chǎn)生精微物質(zhì)，由腎封藏蟄守而不排出體外。脾虛運化統(tǒng)攝失調(diào)，腎臟虧虛，封藏失司，精微外泄而成蛋白尿。脾腎陽虛，脾土失于溫養(yǎng)，腎水失于溫化，導(dǎo)致脾腎俱損，病情加重。其中固本培元、健脾補腎為治療此病的基本大法，祛濕降濁、活血化瘀是治療的關(guān)鍵。臨床證實必須大劑量應(yīng)用黃芪、黨參、黃精等健脾補氣藥物，這樣其補脾滋腎生津、固表利水通痹等功效才能相得益彰；水蛭、地龍、桑螵蛸等蟲類藥，可以破血逐瘀，改善腎絡(luò)瘀滯，進而減少蛋白尿，正如吳鞠通謂其“無微不入，無堅不破，久病癥結(jié)不散者，非此不可”；大黃、六月雪、黃蜀葵花具有通腑泄?jié)?、祛瘀排毒等作用；芡實、金櫻子等有補脾祛濕、益腎攝精、固澀收斂之功；白術(shù)健脾燥濕利水，對于脾虛夾濕內(nèi)滯證有扶植脾胃、標(biāo)本同治之效；黑順片李中梓言“附子溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補下焦之陽虛”，有溫通陽氣、利濕消濁之功；茯苓、鹿角霜、玉米須等補腎健脾利水；熟地能“守補陰液”；治療腎性蛋白尿，一般療程較長，所以在治療中一定要顧護脾胃，采用運脾化濕之品，如白豆蔻、草果等；另加三七等活血化瘀藥，應(yīng)貫穿于慢性腎炎蛋白尿的全程治療，起到活血止血的作用?？v觀全方陰陽氣血平調(diào)，以治本為主，祛邪為輔，標(biāo)本兼顧，效果顯著。

結(jié) 語

蛋白尿既是慢性腎炎常見的臨床表現(xiàn)，也是腎臟慢性損傷的顯著性標(biāo)志，是慢性腎炎病情進一步發(fā)展甚至惡化的重要危險因素之一。該病起病隱匿而且發(fā)展緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，伴有不同程度的水腫、高血壓，血肌酐、尿素氮、尿蛋白等異常。從尿蛋白、腎功能、水腫、高血壓、血瘀證等方面來判斷慢性腎炎蛋白尿病情的輕重。慢性腎炎蛋白尿治療以治本和治標(biāo)相兼為原則，臟腑虛損以脾腎兩臟為主，以培補脾腎、溫陽化氣固攝為基本治療大法，兼以滋陰活血，化濁祛濕等重要法則。故經(jīng)過臨床反復(fù)實踐，證實中醫(yī)藥從脾腎論治慢性腎炎蛋白尿療效確切，可保護腎功能，明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)該擴大推廣中醫(yī)藥在慢性腎炎蛋白尿中的運用，不但要在中醫(yī)理論基礎(chǔ)方面進一步挖掘加深，還要從臨床試驗研究方面，比如在分子生物學(xué)、免疫學(xué)等方面進行大樣本研究，為中醫(yī)藥治療慢性腎炎蛋白尿提供確切的理論及試驗依據(jù)。