尚輝輝， 王 靜， 呂 娟， 宋文先， 艾淵淵， 李金科， 陳紅玲

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441003；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽 110000；3.解放軍93309部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) 內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

近年來，部隊(duì)官兵消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率越來越高。消化性潰瘍最常見的病因?yàn)橛拈T螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染[1]。如并發(fā)上消化道出血，出現(xiàn)貧血后導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、乏力、體力不支，影響日常的體能訓(xùn)練，減弱部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。本研究通過比較四聯(lián)療法和序貫療法對(duì)根除部隊(duì)官兵HP感染所致的消化性潰瘍的療效，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年9月至2020年10月聯(lián)勤保障部隊(duì)991醫(yī)院收治的120例患有消化性潰瘍病的部隊(duì)官兵為研究對(duì)象。其中，臨床癥狀為嘔血、黑便并發(fā)上消化道出血30例，上腹部節(jié)律性疼痛48例，上腹部飽脹不適、惡心、納差26例，反酸、燒心16例；均經(jīng)電子胃鏡檢查明確存在消化性潰瘍，14C呼氣試驗(yàn)陽性；胃潰瘍48例，十二指腸球部潰瘍72例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四聯(lián)療法組及序貫療法組，每組各60例。序貫療法組中，男性58例，女性2例；年齡22～54歲，平均年齡(35.2±1.9)歲；病程1個(gè)月至2年，平均病程(0.9±0.6)年。四聯(lián)療法組中，男性57例，女性3例；年齡20～53歲，平均年齡(33.7±1.3)歲；病程0.5個(gè)月至1.5年，平均病程(0.8±0.7)年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔橥狻?/p>

1.2 治療方法 四聯(lián)療法組予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，阿莫西林膠囊1 g/次(2次/d)，枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g/次(2次/d)，共口服治療14 d。序貫療法組前5 d予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，阿莫西林膠囊1 g/次(2次/d)；后5 d予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，甲硝唑片0.5 g/次(3次/d)。根除HP療程結(jié)束后，繼續(xù)按照胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍治療療程繼續(xù)口服雷貝拉唑腸溶膠囊，口服療程分別為6～8周和4～6周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)HP根除情況。治療結(jié)束停藥4周后，對(duì)所有患者行14C呼氣試驗(yàn)檢查，陰性者判定為 HP根除。(2)消化性潰瘍愈合情況。對(duì)所有胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍的患者療程結(jié)束后復(fù)查胃鏡，按病灶形態(tài)分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期。若治療后病灶由活動(dòng)期變?yōu)轳：燮跒橹斡?，若由活?dòng)期變?yōu)橛掀跒楹棉D(zhuǎn)，若無變化為無效。(3)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：消化性潰瘍癥狀徹底消失，胃鏡檢查結(jié)果顯示潰瘍病灶完全消失，14C呼氣試驗(yàn)檢測結(jié)果顯示為陰性；有效：消化性潰瘍癥狀明顯減輕，胃鏡檢查結(jié)果顯示潰瘍病灶面積縮小程度>50%，14C呼氣試驗(yàn)檢測結(jié)果顯示轉(zhuǎn)陰；無效：消化性潰瘍癥狀未減輕，鏡檢結(jié)果顯示潰瘍病灶面積縮小程度<50%，14C呼氣試驗(yàn)檢測結(jié)果仍顯示為陽性。(4)觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

潰瘍愈合率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

總有效率=(臨床治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組HP根除情況比較 停藥4周后復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)，四聯(lián)療法組58例轉(zhuǎn)陰，HP根除率為96.7%(58/60)。序貫療法組50例轉(zhuǎn)陰，HP根除率為83.3%(50/60)。四聯(lián)療法組的HP根除率顯著高于序貫療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組潰瘍愈合情況比較 四聯(lián)療法組中，潰瘍治愈52例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，潰瘍愈合率為95.0%(57/60)。序貫療法組中，潰瘍治愈48例，好轉(zhuǎn)2例，無效10例，潰瘍愈合率為83.3%(50/60)。四聯(lián)療法組潰瘍愈合率高于序貫療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較 四聯(lián)療法組臨床治愈52例、有效5例、無效3例，治療總有效率為95.0%(57/60)。序貫療法組臨床治愈48例、有效2例、無效10例，治療總有效率為83.3%(50/60)。四聯(lián)療法組治療總有效率高于序貫療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 四聯(lián)療法組患者出現(xiàn)口苦1例，腹瀉、腹部不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%(2/60)。序貫療法組患者出現(xiàn)皮疹1例，頭暈1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(3/60)。兩組不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且不良反應(yīng)均較輕微，能耐受，治療結(jié)束后不良反應(yīng)消失。

3 討論

消化性潰瘍指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Mackel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍較為常見。消化性潰瘍較常見的發(fā)病原因有HP感染、藥物、遺傳易感性、胃排空障礙等。其中，HP感染是消化性潰瘍的主要病因，無論潰瘍是否活動(dòng)和是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)該檢測和根除HP[2]。HP經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，部分可被胃酸殺滅，部分則附著于胃竇部粘液層，依靠其鞭毛穿過粘液層，定居于粘液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面，一方面避免了胃酸的殺菌作用；另一方面難以被機(jī)體的免疫機(jī)能清除，可使感染慢性化。消化性潰瘍治療方案主要為抑酸及根除HP[3]。根除HP能促進(jìn)消化性潰瘍愈合、降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，在消化性潰瘍的治療中，根除HP至關(guān)重要。HP感染可以在人-人之間傳播[5]，主要傳染途徑包括口-口傳播，糞-口傳播。部隊(duì)為集體生活，出現(xiàn)HP感染后的相互傳染的概率較大，進(jìn)而引起消化性潰瘍，甚至并發(fā)出血，且近年來發(fā)病率有增長趨勢。

《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[2]明確指出，HP感染是約90%以上十二指腸潰瘍和70%～80%胃潰瘍的病因，根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除HP，使HP陽性消化性潰瘍不再是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，而是可以被永久的治愈[6-7]。且如不正規(guī)使用藥物根除HP，會(huì)導(dǎo)致藥物耐藥率增加，根除率下降，為下次治療帶來困難，故選對(duì)正確的方案，首次治療即根除HP意義重大。

根除HP的方法主要包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、含鉍劑的四聯(lián)療法、序貫療法、伴同療法(不含鉍劑的四聯(lián)療法)等[8-10]?！兜谖宕稳珖拈T螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦鉍劑四聯(lián)[質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)+鉍劑+2種抗生素(如使用呋喃唑酮、四環(huán)素、大劑量甲硝唑和阿莫西林中的任意兩種)]作為主要的經(jīng)驗(yàn)性根除HP的治療方案[2]。推薦的根除HP方案均含有PPI。PPI在根除HP治療中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH，從而增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度，增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度[11-12]。抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高HP根除率[13]。本研究中，PPI選用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，該藥為二代PPI制劑，較一代PPI制劑(如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等)有絕對(duì)的優(yōu)勢，雷貝拉唑作用效果更為迅速，且對(duì)其他藥物的干擾更小；同時(shí)，該藥還能在多個(gè)位點(diǎn)直接攻擊HP，并可非競爭性、不可逆地抑制抗HP的脲酶，從而提高HP清除率。而且，與艾司奧美拉唑等比較，經(jīng)濟(jì)效益更高。方案中加入鉍劑，使對(duì)HP耐藥菌株額外增加30%～40%的根除率[14]，大大提高療效。本研究四聯(lián)療法組采用枸櫞酸鉍鉀+雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮，選用的抗生素“阿莫西林、呋喃唑酮”耐藥率均較低，“雷貝拉唑”受其他藥物影響小，抗酸作用強(qiáng)；再者，鉍劑增加了療效，故四聯(lián)療法組的HP根除率高達(dá)96.7%，潰瘍愈合率95.0%，總有效率為95.0%，均高于序貫療法組。序貫療法組雖也選用了耐藥率較低的“阿莫西林、呋喃唑酮”，但用藥時(shí)間僅為5 d，因此，總體療效略低于四聯(lián)療法組。

本研究不足之處：患者數(shù)量較少，需在以后的臨床工作中，積累總結(jié)；對(duì)于部隊(duì)HP感染率需做進(jìn)一步研究，必要時(shí)可考慮針對(duì)潰瘍病高發(fā)的一些單位，建議所有HP陽性者均予以根除。但基于我國耐藥率比較高，故擬尋求一種根除率較高的治療方案，用于治療部隊(duì)官兵的HP感染，更好地服務(wù)部隊(duì)，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。同時(shí)，也建議針對(duì)消化性潰瘍予以一定的干預(yù)措施。如對(duì)于新入伍的官兵，特別是值勤任務(wù)重的基層部隊(duì)官兵，對(duì)其生活習(xí)慣及精神狀況給予一定的干預(yù)，減少因心理應(yīng)激誘發(fā)的消化性潰瘍。且消化性潰瘍的發(fā)病季節(jié)性明顯，以春秋季多發(fā)，在該季節(jié)需加強(qiáng)預(yù)防消化性潰瘍的知識(shí)宣講；對(duì)于既往有消化性潰瘍病史的患者，必要時(shí)可預(yù)防服用PPI，避免消化性潰瘍復(fù)發(fā)；同時(shí)，建立良好的門診隨訪機(jī)制，規(guī)范治療消化性潰瘍，定期復(fù)查，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少復(fù)發(fā)，避免部隊(duì)的非戰(zhàn)斗減員。

綜上所述，四聯(lián)療法對(duì)HP感染所致的消化性潰瘍的HP根除率及潰瘍治愈率均優(yōu)于序貫療法。