唐雪雪，蔣 平

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230000）

當下，由于環(huán)境污染、快節(jié)奏的生活、育齡的推后等因素導致男性不育患病率有著逐年上升的趨勢。據(jù)WHO 的一項調(diào)查結果顯示，75%的男性不育是由特發(fā)性精液異常引起，特發(fā)性的弱精子癥占其中40%[1]。弱精子癥指2 次及以上精液分析中，精子前向運動（progressive motility,PR）百分率低于32%，其中40%的病例無法明確其病因及發(fā)病機制，稱特發(fā)性弱精子癥。由其引起的不育問題已成為影響家庭夫妻雙方婚姻和諧及社會和諧安康等不可忽視的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學無法明確特發(fā)性弱精子癥的病因和發(fā)病機制，認為其可能與免疫、感染、環(huán)境等因素有關，在臨床治療中多以經(jīng)驗性治療為主，療效一般[2]。

古代醫(yī)家對弱精子癥沒有特定的概念，主要將其歸屬于“不育”、“無子”、“精冷”、“精寒”等籠統(tǒng)范疇論治，認為該病為虛證,病位在腎,主要病機為腎精不足、腎之陰陽失衡，治療以補腎填精為主，較為籠統(tǒng)片面?，F(xiàn)代醫(yī)家認識到精子、精液生理病理，對疾病認識更加準確，提出“腎-天癸-沖任二脈-精室”軸是男性生殖調(diào)節(jié)的核心，精室為藏精之處。認為其病位在精室與腎，累及肝脾，主要病機是“腎精虧虛兼夾病邪”。雖提出了病邪影響腎及精室功能的發(fā)病機制，但治療上仍以腎為主，具有一定局限性。而且隨著人們生活方式改變，環(huán)境污染日益嚴重（尤其是環(huán)境生殖毒素），使?jié)嵝爸虏∫蛩氐挠绊懹油癸@。本文結合濁邪特點及精室特性，從“濁”辨證論治特發(fā)性弱精子癥，為治療該病提供一種契合現(xiàn)代社會病因病機的新的診療思路。

1 中醫(yī)對“濁”的認識

何謂“濁”?《老子》云：“混兮其若濁?！逼溆鳌皾帷睘椤安磺濉薄皽啙帷敝?，沿用至今。《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“濁”的生理及病理的概念。生理上是指營養(yǎng)臟腑的精微物質(zhì)及機體正常的代謝產(chǎn)物，如《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”、《素問·五臟別論》“受五藏濁氣，名曰傳化之府”等；病理上與清相對，是指病邪或病理產(chǎn)物的穢濁之性，如《素問·氣厥論篇》“鼻淵者，濁涕下不止也”、《靈樞·血絡論》“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁”等?！皾嵝啊笔滓娪凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》：“清邪居上，濁邪居下”，認為濁邪與清邪相對，為地之濕邪。后世醫(yī)家多將濕邪與濁邪一概而論，但濁邪有別于濕邪，相對而言，濕邪質(zhì)輕，較清稀、潔凈、彌散全身；濁邪則質(zhì)重、稠厚、污穢、更易滯著于身體某處難以化解。濕邪不?；瘽幔鴿嵝氨睾瑵馵3]?，F(xiàn)代醫(yī)家將其作了進一步擴充，李佃貴認為濁邪包括天之濁邪，地之濁邪，人之濁邪，又可分為外感濁邪與內(nèi)生濁邪[4]。

濁邪的起因根據(jù)病邪來源可分為內(nèi)源性、外源性兩個方面。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出濁邪可分內(nèi)外。外者指穢濁之氣，由疫癘穢邪從口鼻吸受。內(nèi)者指體內(nèi)非正常產(chǎn)生的代謝或病理產(chǎn)物，因七情所傷、體虛勞倦、飲食不節(jié)導致脾失健運，清濁相干，濁氣內(nèi)生。隨著時代發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對其進行了補充，認為外濁指外界不時之氣或穢濁之物，從皮毛、口鼻侵襲，如霧濁、水濁、穢濁等。內(nèi)濁由于臟腑氣機失調(diào)、功能紊亂，體內(nèi)精氣血津液代謝異常的產(chǎn)物。如痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、毒濁等[5]。

從宏觀角度來看，濁是指一類具有混濁不清、黏膩重濁、難以化解、多有裹挾、變化多端等特點的物質(zhì)。濁邪可分為內(nèi)源性、外源性兩個方面。它既是體內(nèi)的病理產(chǎn)物，又可以單獨作為致病因素?！皾帷睘殛幮?，性粘滯、重著，容易挾帶他邪，留于血脈，阻滯脈絡，使臟腑氣機失調(diào)，耗傷氣血，進一步導致臟腑功能損傷，使疾病纏綿難愈，一般病程較久。

2 特發(fā)性弱精子癥與“濁”

特發(fā)性弱精子癥在中醫(yī)上沒有特定的病名，包含在“不育”、“精冷”等病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認為腎主生殖之精，腎氣旺盛，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子，在以往治療上以補腎填精為主。但特發(fā)性弱精子癥主要表現(xiàn)為精子活力弱，活率低，射精量及精子數(shù)量正常，腎精多充足。而且隨著環(huán)境污染加劇，人們工作方式及生活習慣改變，單純從腎精虧虛論治具有一定局限性，不符合現(xiàn)代社會下特發(fā)性弱精子癥的病因病機。濁邪對特發(fā)性弱精子癥的影響可以從以病邪來源內(nèi)外兩個方面闡述。

2.1 外濁

外濁是外界非時之氣或穢濁之物，包括霧濁、水濁、穢濁等，從皮毛、口鼻侵襲?；蚓镁臃x濁之地，或吸入霧濁、水濁，或長期接觸毒物等，濁毒內(nèi)侵，損傷腎及精室功能，引發(fā)精子活力下降。研究表明，環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（environmen‐tal endocrine disruptors,EEDs）可通過各種途徑進入機體，對人和動物的下丘腦-垂體-性腺軸產(chǎn)生影響，并產(chǎn)生生殖、神經(jīng)、免疫等毒性，其中對生殖的影響最大，特別是對男性生殖系統(tǒng)的影響尤為突出[6]。EEDs 引起生殖障礙的原因有：①引起精子質(zhì)量、數(shù)量下降。②誘導精母細胞凋亡，對睪丸間質(zhì)細胞、支持細胞產(chǎn)生毒性作用，并損害精子的發(fā)生[7]。以及接觸穢濁之物導致附屬性腺感染，常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達到病理水平時，對精子產(chǎn)生氧化應激反應，影響精子活力和DNA 完整性。感染也會損害附屬性腺分泌功能，進而影響精子活力[8]。

2.2 內(nèi)濁

內(nèi)濁是人體內(nèi)氣血津液代謝異常且停聚較久的產(chǎn)物，如痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、毒濁等。清朝名醫(yī)陳士鐸在其《石室秘錄》中闡述“男子不能生子有六病，精寒，氣衰，痰多，相火盛，精少，氣郁”，痰濁、氣濁是導致男性不育的病因之一。王琦教授指出了“腎精虧虛兼夾病邪”是現(xiàn)代不育癥發(fā)生的核心病因病機，其中的病邪包括“濕熱瘀毒蟲”，可歸屬于“濁”的范疇[9]。濕、痰、瘀、毒皆可致濁，濁也可裹挾濕、痰、瘀、毒，臨床上常兼夾出現(xiàn)。特發(fā)性弱精子癥為慢性病，病程長，病因不明，根據(jù)“怪病多瘀”“久病多瘀”的病機特點，且現(xiàn)代人們多久坐，少運動，易致血瘀，而形成瘀濁。精索靜脈曲張是引起男性不育癥最為常見的原因之一。精索靜脈曲張屬中醫(yī)學“筋瘤”范疇，病機為瘀血阻滯、結聚陰器、睪丸失養(yǎng)、生精障礙[10]。以上實邪均可壅滯精管，損傷精室功能，精子失養(yǎng)，故活動力弱?；蝽掣史屎裎叮瑢е缕⑹Ы∵\；或恣情縱欲、欲念不遂傷及腎及精室；或情志不遂，憂思郁怒傷及肝脾，導致臟腑氣機失調(diào)、功能紊亂，影響精氣血津液代謝，產(chǎn)生濕濁、痰濁、瘀濁等侵及精絡，困擾精室，耗氣傷津，精子失養(yǎng)，活力下降[11]。

3 從“濁”論治特發(fā)性弱精子癥

特發(fā)性弱精子癥病位在腎及精室，精室為藏精之處，為腎所屬，司施泄之職，其性宜通不宜滯，貴在流通[12]。濁邪為陰邪，性粘滯、重濁，易裹挾有形重濁之邪侵犯精室，腐敗精室所藏之精，導致精子失養(yǎng)，為特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病病機。故臨床治療特發(fā)性弱精子癥，應該結合濁邪特點及精室特性。

古代醫(yī)家針對濁邪特點，提出諸多化濁之法。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出用“蘭”治脾癉，除其陳氣。陳氣指多余的食物釀成的陳腐之氣，即“濁氣”。蘭草，指的是芳香之品，用以醒脾氣，滌甘肥。吳鞠通繼承葉氏觀點，提出芳香化濁法。林佩琴在《類證治裁》中記載了運脾降濁法、辛熱泄?jié)岱?、理肝泄?jié)岱?、溫通泄?jié)岱ǖ?。程國彭在《醫(yī)學心悟·赤白濁》篇中指出:“濁之因有二種，一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱……補腎，菟絲子丸主之。導濕，萆薢分清飲主之”。

現(xiàn)代醫(yī)家對濁邪認識更加深刻，曹克剛認為“孰能濁以靜之徐清？孰能安以久動之徐生?”在應用芳香藥物時，運用熟地、當歸等性靜氣平之補益藥對濁邪也可取得較好療效[13]。賈海忠教授[14]總結《內(nèi)經(jīng)》提出三法治療濁盛：通利二便、化濁為清、溫補五臟。故根據(jù)濁邪特點及精室特性，在治療上：①分別予以補腎、健脾、疏肝等，恢復臟腑氣機，使精氣血津液代謝正常，扼除濁邪生成之源；②根據(jù)濁邪及其裹挾的病邪，予以利濕化濁、逐瘀化濁、化痰解濁等法，使壅滯之邪氣消散，順精室宜通不宜滯之性，疏通精道，恢復精室功能，綜上契合精室既藏又泄之職，使精有所養(yǎng)。

根據(jù)特發(fā)性弱精子癥的病因病機，該病可主要分為①外受毒濁、脾腎不足型：外濁內(nèi)侵，損傷脾腎功能，引發(fā)精子活力下降。治法：補腎健脾化濁。劉紹明[15]等認為無癥狀性弱精子癥的基本病機是脾腎虧虛夾瘀毒，補益脾腎、活血祛瘀利濕解毒是其基本治法，創(chuàng)制了二仙補腎益精解毒方，挑選72只弱精子癥大鼠模型隨機等分為低中高劑量給藥組、左卡尼汀對照組、模型對照組和正常對照組進行對照，4 周后檢測到低、中、高劑量給藥組和左卡尼汀對照組B級精子百分率有改善的趨勢；MDA含量均降低，SOD含量及GSH含量均增高；中劑量給藥組及左卡尼汀對照組大鼠睪丸生精小管內(nèi)可見大量各級生精細胞，發(fā)現(xiàn)二仙補腎益精解毒方可以明顯提高精子活動力，可以增加生殖細胞對ROS 的抗性。盧宗林等[16]在明代岳甫嘉“先治后補”“育精重脾腎”思想指導下，從“濁邪”論治精子DNA 損傷男性不育，選擇120 例男性不育患者，分別予“化濁育精顆?！?、左卡尼汀口服液。治療3 個月后，治療組患者精子DFI 均值（19.5±2.2）低于對照組患者（24.2±4.3），其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者對精子DFI 療效差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)“化濁育精顆?！睂p輕精子DNA 損傷較左卡尼汀具有更好的療效。②脾虛肝郁，內(nèi)生瘀滯型：情志失調(diào)，憂思郁怒傷及肝脾，肝失疏泄、脾失健運，產(chǎn)生瘀濁、濕濁等侵及精絡，引發(fā)精子活力下降。治法：疏肝健脾、利濕化濁、逐瘀化濁。陳朋飛等[17]選擇72 例男性不育患者，隨機分為對照組予枸櫞酸氯米芬膠囊，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合舒精解瘀活血湯，觀察組治療后1個月精漿鋅、精漿彈性蛋白酶及果糖水平均低于對照組（P＜0.05）；精漿α-精苷酶水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后6、12 個月配偶懷孕率高于對照組（P＜0.05）。說明舒精解瘀活血湯用于男性不育患者中能改善精漿生化指標，提高配偶懷孕率。劉煜[18]選取IVF-ET/ICSI失敗后的男性不育癥（腎虛肝郁型）患者78 例，試驗組給予柴黃贊育方（熟地黃15g、柴胡12g、山藥10g、貫葉金絲桃6g、炒白術15g、枸杞子10g、炒麥芽10g、積雪草20g），對照組給予左卡尼汀口服液。試驗組柴黃贊育方治療12周后可提高患者精子濃度、PR 級精子和PR+NP級精子，降低患者中醫(yī)癥狀積分，效果優(yōu)于對照組左卡尼汀口服液的效果。③痰瘀互結，毒損入絡：痰瘀壅滯精絡，損傷腎的功能，引發(fā)精子活力下降。治法：補腎生精、化痰祛瘀、疏通精道。賈海驊等[19]針對以肥胖、糖尿病為代表的代謝類疾病而伴發(fā)的不育，提出“痰瘀互結，毒損入絡”治療男性不育的思路，認為以代謝類疾病為基礎病而又累患不育者，因發(fā)病是漸進而慢長的,往往會影響患者睪丸曲細精管等組織的功能狀態(tài)，從而導致不育的發(fā)生。程軍[20]對臨床入選的144 例精液不液化致不育患者，予中藥祛瘀化痰湯中藥治療，發(fā)現(xiàn)精液不液化總有效率為90.3%，中藥祛瘀化痰湯能改善精液不液化，提高生育能力。

4 總結

廣義而言，濁是指一類具有混濁不清、黏膩重濁、難以化解、多有裹挾、變化多端等特點的物質(zhì)。濁邪或由外直接損傷腎及精室功能，或由內(nèi)產(chǎn)生，裹挾他邪，侵及精絡，困擾精室，耗氣傷血，精失所養(yǎng)而導致精子活力下降，為特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病病機。在臨床治療上分別予以補腎、健脾、疏肝等法，恢復臟腑氣機，以杜絕濁邪生成之源；并根據(jù)濁邪及其裹挾的病邪，予以利濕化濁、逐瘀化濁、化痰解濁等法，疏通精道。綜上契合精室既藏又泄之職，使精有所養(yǎng)，故療效顯著。