胡巧玲，伍麗娟，倪許玲，黃佩菁，尹蓮花

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

腦小血管?。–erebral small vessel disease,CS‐VD）是指各種病因?qū)е履X穿通動(dòng)脈、小靜脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管病變而引起的臨床、影像、病理改變的綜合征。根據(jù)2021 年發(fā)布的《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)》[1]腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD）分為急性缺血性CSVD 和慢性隱匿起病的臨床綜合征。急性缺血性CSVD 表現(xiàn)為特定的腔隙綜合征。慢性CSVD 其病情相對(duì)隱蔽，沒(méi)有典型臨床診斷表現(xiàn)和臨床體征，幾乎全部依賴影像學(xué)檢測(cè)，若進(jìn)一步發(fā)展則轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙谂R床癥狀性腦梗死，又或者進(jìn)一步發(fā)展為血管性癡呆，誘發(fā)或加重認(rèn)知、平衡障礙狀態(tài)及跌倒發(fā)生等，造成的嚴(yán)重后果不可小覷。年齡、飲酒、吸煙、超重、高血壓病、糖尿病、脂代謝異常、頸動(dòng)脈粥樣硬化等是CSVD 的危險(xiǎn)因素[2]。腦小血管病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，一項(xiàng)關(guān)于CSVD 的流行病學(xué)調(diào)查研究表明CSVD 患者的年齡易發(fā)生于41-87 歲，好發(fā)于中老年人[3]。CSVD 的個(gè)體往往伴隨慢性、隱匿性的功能缺損，包括認(rèn)知功能損害、步態(tài)異常、情緒改變、括約肌功能失調(diào)等。其中，步態(tài)異常主要體現(xiàn)在CSVD 患者多數(shù)存在步態(tài)障礙，以步寬、步高、步態(tài)對(duì)稱性改變?yōu)橹?，平衡障礙以閉目站立不穩(wěn)、輕推易倒、360 度轉(zhuǎn)身為主要特征[4]。嚴(yán)重影響老年患病人群的生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本文對(duì)腦小血管病對(duì)平衡功能的影響、早期干預(yù)進(jìn)行總結(jié)，為探討適合腦小血管病患者的綜合管理方案提供依據(jù)，以提高患者生活質(zhì)量。

1 腦小血管病與平衡功能障礙

多項(xiàng)研究表明腦小血管病的患者存在平衡功能差的情況。洪翠蘋(píng)[5]等在對(duì)隱蔽性腦梗死患者靜態(tài)平衡功能特征分析中發(fā)現(xiàn)，其在單足睜眼、單足閉眼、雙足睜眼時(shí)控制身體重心能力下降，≥60歲的隱蔽性腦梗死患者平衡控制能力表現(xiàn)更差。何丹[6]等采用平衡檢測(cè)儀對(duì)45 例腦小血管病患者進(jìn)行靜態(tài)平衡功能測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)腦小血管病患者在身體處于直立位時(shí)，重心的控制能力差，且在睜眼、閉眼、雙手叉腰、手臂前伸狀態(tài)下，其在水平方向的重心穩(wěn)定性差。伴隨著年齡的增加，平衡功能呈下降趨勢(shì)，使跌倒概率增加[7-8]，年齡也是腦小血管病的危險(xiǎn)因素之一[9-10]?？梢?jiàn)隨著年齡增長(zhǎng)，腦小血管病患者的運(yùn)動(dòng)功能受累，使身體平衡失調(diào)，易發(fā)生跌倒。

一項(xiàng)納入158 名CSVD 病人臨床癥狀進(jìn)行分析[11]，研究顯示運(yùn)動(dòng)障礙的占比為58.9%，近1/5 的CSVD病人出現(xiàn)步態(tài)障礙、平衡障礙癥狀。目前腦小血管病患者運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)理并不明確，多數(shù)的學(xué)者都主張以腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗死等導(dǎo)致了與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)相關(guān)的皮質(zhì)-皮層下神經(jīng)環(huán)路的完全損傷，并由此引起步態(tài)障礙、平衡障礙[12,13]。李雅晴[14]等在研究了82例腦白質(zhì)高信號(hào)病人的平衡特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦白質(zhì)高信號(hào)病人平衡障礙的影響原因同雙側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)存在著密切聯(lián)系。腦白質(zhì)高信號(hào)作為腦小血管病影像學(xué)特征之一，且腦小血管病變的腦白質(zhì)病情嚴(yán)重程度與病人年齡、步態(tài)平衡障礙有關(guān)，隨著腦白質(zhì)程度的加重，步態(tài)平衡障礙越大[13,15]，而重度腦白質(zhì)影響高信號(hào)患者的平衡功能、維持身體姿勢(shì)的能力明顯下降，存在著很大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[14,16]。近年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)腦小血管病患者多存在步態(tài)障礙[17]，且與腦白質(zhì)高信號(hào)存在一定關(guān)聯(lián)。蘇寧[18]等在觀察腦小血管病凍結(jié)步態(tài)影像特征時(shí)發(fā)現(xiàn),這些病例的影像技術(shù)處理上，均發(fā)現(xiàn)了腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙、有局限皮質(zhì)和深部、混合腦微缺血區(qū)和血管周邊間隙，合并多個(gè)認(rèn)知域及步態(tài)域受損。因此需要早期干預(yù)，以防腦小血管病進(jìn)一步惡化，可以通過(guò)對(duì)平衡功能的訓(xùn)練，從而改善腦小血管病患者的運(yùn)動(dòng)障礙或平衡障礙。

2 平衡障礙的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

2.1 球類運(yùn)動(dòng)可改善平衡功能

一項(xiàng)關(guān)于羽毛球鍛煉對(duì)老年男性平衡能力的研究[19]，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期羽毛球經(jīng)驗(yàn)的老年男性進(jìn)行每周3 次，每次40 分鐘的鍛煉，平衡測(cè)試中發(fā)現(xiàn)有規(guī)律組比無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的雙腳支撐時(shí)間長(zhǎng)，靜態(tài)平衡能力更好，將動(dòng)態(tài)平衡等級(jí)、最大旋轉(zhuǎn)角度、平均旋轉(zhuǎn)角度、動(dòng)態(tài)平衡總得分（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)意義，說(shuō)明羽毛球可以幫助老年男性改善動(dòng)靜態(tài)平衡。贠福鑫[20]檢驗(yàn)了22 名老年人進(jìn)行12周乒乓球鍛煉，練習(xí)乒乓球組的老年人坐下-站立6 次所用時(shí)間有非常明顯的差異（P＜0.01），且完成體位改變所花費(fèi)的時(shí)間較無(wú)運(yùn)動(dòng)組明顯縮短（P＜0.01），說(shuō)明乒乓球可以使老年人下肢肌群得到鍛煉，增加肢體控制力。在靜態(tài)平衡對(duì)比中羽毛球組總軌跡長(zhǎng)縮短、外周面積小、單位面積軌跡長(zhǎng)縮短和X 軸偏移指標(biāo)降低（P＜0.05）?？梢?jiàn)老年人進(jìn)行乒乓球運(yùn)動(dòng)，對(duì)靜態(tài)平衡能力有作用。還有學(xué)者[21]等對(duì)無(wú)乒乓球運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷老年人進(jìn)行乒乓球?yàn)槠?2 周的訓(xùn)練,每周4 次,每次60min,心率保持80～120 bp/min,靶心率需維持15 分鐘的乒乓球鍛煉。結(jié)果顯示12周乒乓球鍛煉能有效改善老年人的動(dòng)態(tài)平衡能力，可增強(qiáng)腿部肌肉的彈性、伸展性，能有效增加下肢的肌肉力量，提高本體覺(jué)的控制，對(duì)預(yù)防跌倒有幫助。

可見(jiàn)，羽毛球、乒乓球等球類運(yùn)動(dòng)可以幫助提高老年人的平衡功能，并且60-90 歲老年人中有90%的人群存在腦小血管病，因此這類特殊人群可結(jié)合自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉，從而改善動(dòng)靜態(tài)平衡能力。

2.2 平衡操能使平衡能力得到改善

侯慧磊[22]在權(quán)威專家的指導(dǎo)下，設(shè)了一套適用于老年人身心特點(diǎn)的步態(tài)平衡操，動(dòng)作設(shè)計(jì)：站立位深呼吸、睜閉眼站立、重心轉(zhuǎn)移、屈膝微蹲、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)、側(cè)方起步、站位提踵、原地踏步8 種步態(tài),共計(jì)14 個(gè)動(dòng)作。在鍛煉前先對(duì)57 名老人進(jìn)行防跌倒知識(shí)的培訓(xùn)，再對(duì)其進(jìn)行每周2 次,每次30 分鐘,長(zhǎng)達(dá)16 周的步態(tài)平衡操鍛煉。以步態(tài)平衡試驗(yàn)、3 米起立-行走試驗(yàn)、漢化的跌倒效能量表的得分進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)步態(tài)平衡操訓(xùn)練的老年人腹肌、腰背部肌及髖部肌群均能得到不同程度的鍛煉，行走穩(wěn)定性得到提高。另一位學(xué)者[23]對(duì)100 名老年人開(kāi)展老年平衡操及健康教育，分試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組除了接受防跌倒知識(shí)教育外，需每天10分鐘鍛煉，試驗(yàn)組跌倒知識(shí)了解情況和跌倒發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)學(xué)習(xí)預(yù)防摔倒的知識(shí)，結(jié)合科學(xué)運(yùn)動(dòng)能夠使軀體的穩(wěn)定性得到鍛煉，加強(qiáng)機(jī)體的控制能力，平衡能力得到有效的提升，降低摔倒的發(fā)生率。

2.3 傳統(tǒng)功法可提高平衡功能

有研究結(jié)果顯示老年女性長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)太極拳，姿體協(xié)調(diào)和靜態(tài)平衡的能力提升明顯，太極拳3～5 年訓(xùn)煉后，平衡能力會(huì)維持并趨于穩(wěn)定狀態(tài)[24]。6 個(gè)月規(guī)律開(kāi)展太極拳運(yùn)動(dòng)，可減少閉目單足站立時(shí)y軸擺動(dòng)軌跡，提高中老年人群的靜態(tài)平衡力和肢膝關(guān)節(jié)的自然運(yùn)動(dòng)本體感覺(jué)[25]。在研究中發(fā)現(xiàn)約25%的腦卒中可因腦小管病引起[26]，所以有學(xué)者選取了腦卒中康復(fù)期病人練習(xí)八段錦（每日練習(xí)2 次,每次35min 左右）觀察下肢力量改善情況,發(fā)現(xiàn)八段錦有助于改善步態(tài)、對(duì)下肢平衡功能有作用[27]。莊開(kāi)岑[28]等對(duì)80 例老年腦卒中康復(fù)治療病人進(jìn)行3個(gè)月的八段錦鍛煉，觀察其下肢平衡與步態(tài)的改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上配合八段錦鍛煉的人群，下肢平衡及步態(tài)的能力比常規(guī)康復(fù)治療人群效果好。陳楚玲[29]等采用延續(xù)性康復(fù)管理模式對(duì)50 名60 歲以上腦小血管病人平衡障礙的效果進(jìn)行觀察，病人在住院期間以八段錦第1、3、5 式進(jìn)行一天2 次，每次3 遍的練習(xí)，出院后1-14 天每周2 次練習(xí)。從研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期練習(xí)的病人單腿閉眼、睜眼站立時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)降低。傳統(tǒng)功法八段錦適合于老年人及腦卒中康復(fù)病人群，練習(xí)八段錦可提高自身平衡功能的運(yùn)動(dòng)選擇。而長(zhǎng)期的、規(guī)范的練習(xí)可對(duì)老年人及腦小血管病患者的平衡功能起到增強(qiáng)作用。

2.4 視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練改善平衡功能

視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練儀[30]（意大利TecnoBody公司，PK254）是利用視覺(jué)反饋對(duì)人體進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)平衡的訓(xùn)練，增強(qiáng)是病人的本體感覺(jué)，作用于前庭功能，可按病人自身情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，并將訓(xùn)練數(shù)據(jù)進(jìn)行定量，更客觀的了解病人。視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練至少應(yīng)涉及與移動(dòng)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)成分，或構(gòu)成多成分訓(xùn)練的一部分，以達(dá)到對(duì)平衡和步行有益的效果。張敏[31]等選取40例腦白質(zhì)病病人為對(duì)象，分為干預(yù)組與對(duì)照組，兩組均進(jìn)行平衡訓(xùn)練，干預(yù)組增加視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練，采用伯格平衡量表、功能性移動(dòng)分級(jí)評(píng)定步行能力、Pro-Kin 平衡系統(tǒng)、Barthel 指數(shù)進(jìn)行效果評(píng)定，訓(xùn)練4 周后，兩組評(píng)分均較治療前明顯提髙，且干預(yù)組高于對(duì)照組（約P＜0.05）；兩組患者在睜閉眼下的運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度及面積均較治療前明顯減小，且干預(yù)組小于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低程度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)，視覺(jué)反饋訓(xùn)練可以改善重心，提升步行能力，降低跌倒的可能性。另有學(xué)者[30]選取了48名腦小血管病步態(tài)異常的病人為對(duì)象，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組人群需完成每周6 日，每天兩次，每次40 分鐘的常規(guī)步態(tài)練習(xí)。試驗(yàn)組除了常規(guī)步態(tài)練習(xí)，還需增加視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練儀中的訓(xùn)練模塊進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（病人需單腿站立，改變體位（前后左右及水平面360°、矢狀面20°）、靜態(tài)平衡訓(xùn)練（病人在平衡板正中位置，保持站立姿勢(shì)，雙腳跟靠攏呈60°），醫(yī)生通過(guò)監(jiān)控光標(biāo)位置（病人重心）指導(dǎo)病人用自身重心改變來(lái)控制光標(biāo)位置，兩種訓(xùn)練模式均需每周6 日，每天兩次，每次15 分鐘）。干預(yù)結(jié)束后采用起立行走測(cè)試、視覺(jué)反饋平衡儀、數(shù)字化跑臺(tái)進(jìn)行步態(tài)測(cè)試，結(jié)果顯示常規(guī)步態(tài)融合視覺(jué)傳遞和均衡訓(xùn)練方法，可有效地提高腦小血管疾病的步態(tài)和協(xié)調(diào)能力，療效遠(yuǎn)較于傳統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練方法明顯，能更良好的提升轉(zhuǎn)移能力和步長(zhǎng)變異性。

2.5 雙重任務(wù)鍛煉可改善平衡能力

雙重任務(wù)鍛煉是指同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)或以上任務(wù)訓(xùn)練，已證實(shí)雙重任務(wù)鍛煉可以改善血管疾病患者的平衡及步態(tài)功能[32-33]。劉顯會(huì)[34]觀察了雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)60名老年腦卒中患者平衡及步行功能障礙的影響，按隨機(jī)數(shù)字表法分為雙重任務(wù)組（訓(xùn)練包括：步行+托物、步行+動(dòng)作、步行+認(rèn)知）及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（訓(xùn)練包括：閉眼站立、步行訓(xùn)練），4周后采用單任務(wù)起立-行走（TUG）及雙任務(wù)TUG測(cè)試、,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表、Berg平衡量表、Barthel指數(shù)分別對(duì)其進(jìn)行步行功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、日常生活能力的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示雙重任務(wù)訓(xùn)練組的步行能力優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)雙重任務(wù)組的運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日常生活能力評(píng)分高于常規(guī)訓(xùn)練組，說(shuō)明雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高老年人群的步行及平衡能力。朱玲玲[35]等選取了71例血管性及輕度認(rèn)知失調(diào)老年人為對(duì)象，受試組（35 例）和對(duì)照組（36 例）。兩組研究對(duì)象均需進(jìn)行健康教育，實(shí)驗(yàn)組增加3 個(gè)月的雙重任務(wù)訓(xùn)練（音樂(lè)、體育雙重任務(wù)訓(xùn)練，每天兩次，每次一小時(shí)），訓(xùn)練過(guò)程中佩戴步態(tài)分析儀記錄自然行走和雙重任務(wù)行走時(shí)的跨步時(shí)間、跨步長(zhǎng)、步速、步頻，干預(yù)后采用起立-坐下行走計(jì)時(shí)對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行平衡測(cè)試。結(jié)果提示受試組跨步時(shí)間、跨步長(zhǎng)、步速、步頻均有改善，平衡功能測(cè)試起立-坐下行走計(jì)時(shí)耗時(shí)減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明雙重任務(wù)鍛煉對(duì)改善平衡能力有效，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知的雙重任務(wù)訓(xùn)練可降低慢性期卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[34,36]。但由于雙重任務(wù)對(duì)腦小血管病的研究較少，干預(yù)時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步探索。

3 小結(jié)

平衡功能障礙是腦小血管病的特殊性表現(xiàn)，是影響腦小血管病安全及生活質(zhì)量的因素之一?？梢酝ㄟ^(guò)改變健康宣教、參加體育鍛煉使平衡能力提升，起到預(yù)防作用。由于人們對(duì)腦小血管病危害認(rèn)知不足，腦小血管病平衡障礙問(wèn)題未引起足夠重視，且國(guó)內(nèi)對(duì)腦小血管病平衡障礙的研究處于探索階段，目前對(duì)腦小血管病患者的平衡障礙管理無(wú)詳細(xì)的干預(yù)檢測(cè)，試驗(yàn)時(shí)間短，效果不明顯。因此對(duì)腦小血管病患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早干預(yù)具有十分重要的意義。醫(yī)院及社區(qū)須加強(qiáng)對(duì)腦小血管病病人運(yùn)動(dòng)方面的健康指導(dǎo)，讓腦小血管病病人了解缺乏運(yùn)動(dòng)的危害。由于試驗(yàn)時(shí)間普遍較短，建議今后能將研究時(shí)間延長(zhǎng)，觀察長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)對(duì)腦小血管病的平衡能力的影響，為制定適合腦小血管病患者的綜合管理方案提供依據(jù)，以提高患者生活質(zhì)量。