蘇曉娟 華 莎 彭 娜 周 佳 李露寒

椎管內(nèi)動(dòng)靜脈瘺又稱為脊髓動(dòng)靜脈瘺，因瘺口后靜脈內(nèi)血流量增多、壓力增高，久而久之靜脈迀曲、擴(kuò)張、靜脈動(dòng)脈化，引起脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensiv emyelopathy，VHM），使脊髓正常引流靜脈血液回流受阻，脊髓實(shí)質(zhì)早期充血水腫、晚期軟化、壞死[1]。引起VHM的原因有多種，以硬脊膜動(dòng)靜脈瘺最常見。1995年1月至2022年5月收治各種原因引起的VHM 病人102 例，本文就其圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

102例中，男86例，女16例；年齡12～74歲，平均43.9 歲；病程3 個(gè)月～5 年。近30%的病人經(jīng)過院外1～3次選擇性脊髓動(dòng)脈造影檢查誤診和漏診。全部病例都有不同程度的脊髓功能受累的表現(xiàn)。雙下肢肌力：0 級17 例，Ⅰ～Ⅱ級28 例，Ⅲ～Ⅳ級57 例。69例有不同程度的大小便功能障礙。所有病例均有病變平面以下不同程度的感覺障礙。

2 圍手術(shù)期

2.1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)①脊髓功能評估：脊髓的功能主要表現(xiàn)在肌力、感覺障礙、排泄功能及疼痛等四個(gè)方面，準(zhǔn)確及時(shí)評估對改善治療效果十分重要[2]。②完善術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征，腸道準(zhǔn)備、會(huì)陰部位備皮，監(jiān)測、對比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，練習(xí)床上排尿排便，建立靜脈通路。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥4 h，術(shù)后禁食水6 h；持續(xù)低流量吸氧；監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等；嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，包括四肢活動(dòng)、肌力變化和感覺平面變化等，注意與術(shù)前比較。多飲水，預(yù)防造影劑腎病；術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，以減緩引流靜脈內(nèi)血栓形成與發(fā)展，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)的開放，降低脊髓靜脈高壓。

2.2.2 加壓與制動(dòng) 動(dòng)脈穿刺肢體制動(dòng)8 h，觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢皮溫、皮色，有無滲血、血腫等。本文病例應(yīng)用壓迫止血器加壓止血后，發(fā)生皮膚張力性水泡8例，小水泡給予活力碘消毒后自行吸收，大水泡消毒后給予無菌注射器抽吸水泡液并保留水泡皮；術(shù)后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤9例，考慮與操作失誤及肥胖有關(guān)，給予延長加壓包扎時(shí)間，均好轉(zhuǎn)。術(shù)后4 h無穿刺處滲血，生命體征平穩(wěn)，可早期活動(dòng)，床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)、患肢平直上抬等，24 h 后逐漸下床活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2.3 排尿、排便護(hù)理VHM病人可出現(xiàn)雙下肢感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有排尿、排便困難等[3]。排尿功能障礙病人，除常規(guī)護(hù)理（留置導(dǎo)尿和間歇性導(dǎo)尿術(shù)）外，采取綜合訓(xùn)練以及康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法。訓(xùn)練排尿肌，教病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動(dòng)作，每天20～30 次，有利于排尿功能的恢復(fù)。留置尿管期間，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。排便功能障礙病人，術(shù)后易引起遲緩性腸胃麻痹、胃腸功能紊亂，導(dǎo)致腹脹嚴(yán)重，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，更重要的是改善病人的飲食習(xí)慣、指導(dǎo)臥床病人每日順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[4]，必要時(shí)口服緩瀉劑，多飲水、多食粗纖維易消化的食物，少食易脹氣的食物。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 壓力性損傷的預(yù)防 研究表明，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺病人由于脊髓功能障礙，臥床時(shí)間較長，普遍存在較高的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響病人日常生活質(zhì)量，而且也增加病人心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5，6]。重視病人基礎(chǔ)護(hù)理的前提下，強(qiáng)化病人脊髓功能評估和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，并重視脊髓功能鍛煉。

2.3.2 下肢深靜脈血栓評估與干預(yù) 椎管內(nèi)動(dòng)靜脈瘺病人就診時(shí)，有不同程度脊髓功能障礙，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體進(jìn)行性麻木、無力。采用Caprini 評估量表進(jìn)行早期血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估與篩查。早期進(jìn)行良肢位擺放、肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，使肌力和關(guān)節(jié)保持正?；顒?dòng)度，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。如已發(fā)生下肢靜脈血栓，盡量抬高患肢，禁止按摩及運(yùn)動(dòng)，防止栓子脫落引起肺栓塞。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù) 主要以運(yùn)動(dòng)功能和自理生活能力為主，根據(jù)病人實(shí)際情況制訂訓(xùn)練方案，將運(yùn)動(dòng)難度、強(qiáng)度以循序漸進(jìn)的方式逐漸增加，分階段進(jìn)行，注意對比感覺平面及遠(yuǎn)端肌力的變化。

發(fā)病初期：包括抗痙攣體位的擺放，患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身訓(xùn)練，預(yù)防泌尿系感染、肢體痙攣、下肢靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥。

病情平穩(wěn)期：在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，再進(jìn)行單橋雙橋運(yùn)動(dòng)，坐起訓(xùn)練，坐、立位平衡訓(xùn)練，坐到站訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等。配合低頻電刺激、高壓氧、藥物輔助治療。鼓勵(lì)根據(jù)實(shí)際功能情況，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、排便、床椅轉(zhuǎn)換等訓(xùn)練。

康復(fù)持續(xù)期：在醫(yī)療資源人力相對緊張的大型醫(yī)院中，康復(fù)理療師數(shù)量短缺，病人往往需要每日往返病區(qū)和理療科室，才能完成康復(fù)器械訓(xùn)練項(xiàng)目。為緩解醫(yī)療壓力，減少病人訓(xùn)練輪候時(shí)間，目前，我們在病房內(nèi)開展可穿戴下肢外骨骼機(jī)器人輔助行走訓(xùn)練，下肢外骨骼機(jī)器人的多種模式不僅可以實(shí)現(xiàn)坐、立、走的切換，還可以改變行走時(shí)的步長、步速和步態(tài)[7～9]。讓病人在?？撇》績?nèi)就可開展方便、安全的康復(fù)訓(xùn)練，主治醫(yī)生、康復(fù)技師、管床護(hù)師聯(lián)合參與病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理。