王文超，王亞軍，趙錦濤，趙彬凱

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅蘭州 730000）

哮喘（bronchial asthma）的發(fā)作是由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等以及細(xì)胞的成分參與的慢性氣道疾病[1]，屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”的范疇[2]。哮喘是全世界兒童和成人最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，各國哮喘患病率從1%～30%不等，趨勢呈逐年上升[3-4]。目前，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為和氣道的高反應(yīng)、阻塞、過敏及炎癥因素有關(guān)，臨床缺乏特效治療藥物[5-6]。而穴位注射（acupoint injection）具有療效綜合、操作方便、無副作用等特點(diǎn)。穴位注射綜合穴藥效應(yīng)，總體療效優(yōu)于其他給藥途徑，并且藥物的持續(xù)刺激可以延長和增加穴位的療效[7-8]。此文從單純穴位注射和穴位注射聯(lián)合治療的取穴、用藥及其他療法對比探究穴位注射治療支氣管哮喘的機(jī)制和取穴規(guī)律。

1 哮喘的發(fā)病機(jī)制

哮喘的發(fā)作是一個(gè)復(fù)雜的過程，一般認(rèn)為機(jī)體對于粉塵、動物毛發(fā)、冷空氣“過敏原”反應(yīng)過激而導(dǎo)致的高敏變態(tài)反應(yīng)，其基本病理變化主要在氣道中的各級支氣管，臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性的氣道受阻、反復(fù)咳嗽及胸悶不適等。在急性哮喘發(fā)病期中，機(jī)體攝入過敏源后，由淋巴T細(xì)胞接受抗原后分化而來的Th2 和Th17 細(xì)胞釋放出IL-5、IL-4、IL13等細(xì)胞因子作用于淋巴B 細(xì)胞，合成大量細(xì)胞因子IgE，從而介導(dǎo)誘發(fā)支氣管炎癥；這樣多種類的炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的共同交互，直接或間接導(dǎo)致受累氣道上皮損傷，激活免疫細(xì)胞的同時(shí)調(diào)動大量細(xì)胞參與受損部位的修復(fù)，二者的同步反復(fù)發(fā)作造成氣道重構(gòu)，最終導(dǎo)致氣道高反應(yīng)（AHR）呼吸氣流受限，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難等癥狀[9]。此外，哮喘的發(fā)作還受各級支氣管的神經(jīng)-受體調(diào)節(jié)；故臨床中對于哮喘可以提供遠(yuǎn)離過敏源、控制炎癥反應(yīng)、防止氣道重構(gòu)、增強(qiáng)機(jī)體免疫等多種治療方案。

2 單純穴位注射療法

穴位注射（acupoint injection）又稱“水針”，以中醫(yī)腧穴理論為導(dǎo)向，采用現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)注射技術(shù)，在特定的腧穴注射一定量的液體藥物，以預(yù)防和治療疾病的方法。穴位注射結(jié)合了針灸對人體氣機(jī)的調(diào)節(jié)和藥物的功能及對穴位的特殊作用，有同時(shí)完成、治療綜合的優(yōu)點(diǎn)，對臨床特定的疾病有明顯療效。

哮喘無法完全治愈，但能通過使用藥物控制以改善患者癥狀。隨著近年來對表現(xiàn)遺傳學(xué)研究的深入，人們開始有意識地在多種疾病治療中干預(yù)并調(diào)控其功能來達(dá)到預(yù)期效果。周晨[10]等采用喘可治穴位注射慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者。治療取用雙側(cè)足三里，強(qiáng)調(diào)穴藥結(jié)合模式與機(jī)體遺傳機(jī)制建立聯(lián)系，通過影響DNA甲基化遺傳表現(xiàn)控制炎癥反應(yīng)，認(rèn)為穴位注射可控制炎癥反應(yīng)以治療哮喘。張舒[11]等采用喘可治注射雙側(cè)足三里聯(lián)合西藥治療哮喘-慢阻肺重疊患者。在表現(xiàn)遺傳學(xué)的基礎(chǔ)上推測驗(yàn)證了喘可治穴位注射可在細(xì)胞分子水平通過影響組蛋白去乙酰酶2來調(diào)節(jié)患者的肺通氣狀態(tài)。此外，哮喘的臨床治療中，還可通過提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫水平的方式控制氣道炎癥。王濤[12]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射的方法治療支氣管哮喘的患者。治療取用雙側(cè)肺俞，以藥物對免疫系統(tǒng)的正向調(diào)控即增強(qiáng)免疫應(yīng)答效果為主，以腧穴的遠(yuǎn)治作用為輔，認(rèn)為穴位注射療效優(yōu)于常規(guī)給藥途徑。周彥峰[13]等采用卡介多糖核酸注射液治療支氣管哮喘的患者。取穴：雙側(cè)肺腧，治療總有效率95.45%；對比穴位注射與肌肉注射兩種不同給藥方式，比較治療前后肺功能指標(biāo)，更直觀的以量化數(shù)據(jù)水平突出了穴位注射給藥的優(yōu)勢。

3 穴位注射聯(lián)合針灸特色治療

3.1 穴位注射聯(lián)合艾灸

艾灸屬于針灸療法中的灸法，其治療具有溫、通、補(bǔ)、散等多種作用。有研究表明，艾灸所產(chǎn)生的紅外輻射波能刺激并激活機(jī)體局部的皮膚免疫、調(diào)控內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)；其中，艾灸對于治療局部的組胺調(diào)控，可以有效控制組胺對呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞屏障功能的抑制，以此控制炎性反應(yīng)；艾灸還能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)即局部皮膚神經(jīng)肽如VIP、SP 等的表達(dá)達(dá)到緩解哮喘癥狀的目的，而艾絨點(diǎn)燃的能量也可促進(jìn)穴位周圍組織產(chǎn)生大量ATP，為細(xì)胞代謝及免疫提供能量[14-15]。王凱[16]等采用黃芪注射液及鹿茸精注射液穴位注射聯(lián)合艾條灸的方法治療50 例支氣管哮喘緩解期患者。方案以治本扶正為主，取穴在足三里、肺俞基礎(chǔ)上增用脾俞、腎俞及關(guān)元，認(rèn)為哮病之“伏痰”不僅使肺金受制，脾土及腎水亦為受累之臟，故取穴本“培土生金”、“金水互生”之意以達(dá)到補(bǔ)肺健脾益腎以祛邪的目的。李君[17]等采用魚腥草注射液穴位注射聯(lián)合鋪灸的方法治療50 例咳嗽變異性哮喘患者。穴位注射取穴：雙側(cè)定喘、雙側(cè)足三里及雙側(cè)豐?。恢委熀罂傆行?8.0%，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合鋪灸可明顯增強(qiáng)臨床療效，改善肺功能指標(biāo)，促進(jìn)哮喘的恢復(fù)。

3.2 穴位注射聯(lián)合拔罐

拔罐，為臨床常用的中醫(yī)特色外治療法，具有舒經(jīng)活血、疏散風(fēng)寒等作用，能豐腠理，調(diào)臟腑，使正氣通達(dá)全身，且有相關(guān)研究表明，拔罐療法具有抗過敏、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)作用[18]。具體可表現(xiàn)為降低IgE 抗體水平，抑制嗜酸粒細(xì)胞增值及分化以減輕炎性反應(yīng)，耿立梅[19]在此理論基礎(chǔ)上采用穴位注射聯(lián)合拔罐的方法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者。穴位均取：肺俞、膈俞、腎俞、定喘及大椎，留罐督脈取振陽氣、調(diào)氣血之意；認(rèn)為現(xiàn)穴位注射聯(lián)合拔罐治療可以抑制氣道炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫因子，有效緩解臨床癥狀，治療效果優(yōu)于西藥常規(guī)療法。馬嘉瑾[20]等通過拔罐后注射卡介多糖核酸注射液的方法治療支氣管哮喘患者，常規(guī)取穴基礎(chǔ)上增用天突、膻中穴，3個(gè)療程后對比總有效率100%，認(rèn)為聯(lián)合療法能通調(diào)全身臟腑營衛(wèi)，固護(hù)正氣，優(yōu)于單純穴位注射療法。

3.3 穴位注射聯(lián)合穴位敷貼

穴位敷貼，是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)和中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，在特定的穴位上敷貼藥物，以達(dá)到治療效果方法。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明穴位敷貼可使藥物通過透皮吸收直接興奮β 受體,激活腺苷酸環(huán)化酶（CAMP）,使CAMP 增多,提高CAMP/CGMP 的比值,從而擴(kuò)張支氣管,達(dá)到平喘效果[21]。黃立娜[22]認(rèn)為喘證久病及腎，故治療中側(cè)重取用溫腎助陽的敷貼藥物，這類藥物能改善內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)性腺軸功能，從而緩解哮喘癥狀，提高生存質(zhì)量。張煒[23]等將哮喘歸屬“冬病”并且從“天人合一”的整體觀念思想，選擇“冬日”以應(yīng)時(shí)治療。治療取用雙側(cè)足三里，對比治療前后肺功能指標(biāo)，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合穴位敷貼療效肯定，臨床值得借鑒。

3.4 穴位注射聯(lián)合按摩

推拿作為一種古老的中醫(yī)外治法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域及分支，其中推拿手法中的點(diǎn)按、彈撥可以很好的起到“以指代針”的穴位刺激作用。并且有相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)表明，哮喘的治療過程中，推拿可以通過升高外周血管巨噬細(xì)胞Toll 受體中介導(dǎo)免疫且與炎癥發(fā)作相關(guān)的TLR1、TLR2和TLR4 表達(dá)的方式達(dá)到改善哮喘臨床癥狀的目的[24]。陳頌然[25]等人治療強(qiáng)調(diào)腧穴平調(diào)氣血的作用，認(rèn)為“氣血和則病可痊”，辯證的取用膻中以理肺、天突以降逆、膏肓以補(bǔ)虛，發(fā)現(xiàn)穴位注射基礎(chǔ)上的推拿能緩解老年人呼吸系統(tǒng)退行性改變而導(dǎo)致的呼吸受限狀態(tài)。董麗萍[26]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射聯(lián)合按摩的方法治療46例緩解期老年支氣管哮喘患者。治療總有效率95.65%，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合按摩可有效改善肺功能，臨床控制較好，多數(shù)患者治療后無呼吸道癥狀且可持續(xù)1年以上。

3.5 穴位注射聯(lián)合穴位埋線

穴位埋線是臨床常用的中醫(yī)外治方法，近年來，在呼吸道疾患的治療中也顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢。有研究表明，穴位埋線在阻止氣道病理學(xué)改變方面有肯定的療效，其通過影響轉(zhuǎn)化生長因子β-1 蛋白的表達(dá)減少AHR 中氣道的組織充血、降低平滑肌厚度等的方式來拮抗哮喘中氣道重構(gòu)的病理變化[27]。宋素艷[28]等在治療過程中不僅利用穴位埋線長期刺激腧穴達(dá)到扶脾益腎的目的，還聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液穴位注射彌補(bǔ)了埋線起效緩慢的不足。治療后總有效率97.6%，認(rèn)為聯(lián)合治療可有效緩解癥狀，還可以消除患者長期使用激素類藥物的毒副作用。

4 取穴用藥規(guī)律及機(jī)制

4.1 取穴規(guī)律

在納入本文的多治療方案中，穴位注射取穴多選用雙側(cè)足三里、肺俞及定喘穴，且其頻率由高到低依次為足三里、肺俞穴、定喘穴。足三里是陽明胃經(jīng)下合穴，位于犢鼻下3 寸，脛骨前1 指處，足三里功能扶正健體，生發(fā)胃氣，并且胃經(jīng)五行屬土，土為金母，脾胃化生氣血營衛(wèi)也可助肺抵御外邪以復(fù)其宣降功能。針刺足三里可以增高周圍神經(jīng)末梢興奮性、提高局部毛細(xì)血管的微循環(huán)灌注，以增加淋巴管血運(yùn)，激活免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫功能，改善發(fā)作期應(yīng)激狀態(tài)。肺俞穴屬背俞穴，而背俞穴位于后正中線上，脊柱椎體棘突旁開1.5 寸，其位置接近五臟、功能貫通氣血。其不僅與相關(guān)臟腑具有相對特異性，且在分布上與神經(jīng)細(xì)胞節(jié)前纖維部位鄰近，藥物的持續(xù)作用可以刺激人體內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)，肺動脈及支氣管的神經(jīng)和免疫系統(tǒng)存在交互，可動態(tài)調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動，達(dá)到治療目的[29]。定喘穴定位在第7 頸椎棘突下旁開0.5 寸，第4 胸椎交感干接收到棘突旁近星狀神經(jīng)節(jié)的沖動電信號，支配肺動脈分支至肺叢使支氣管擴(kuò)張，改善哮喘呼吸狀態(tài)。

4.2 用藥規(guī)律

藥物多為喘可治注射液及卡介多糖核酸注射液，其中喘可治有顯著的促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的作用，通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌通道調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[30]。且有動物實(shí)驗(yàn)表明，藥液中的有效成分可以延長氣道黏膜感受器接受刺激后的咳嗽潛伏期，達(dá)到減少咳嗽癥狀的目的；而卡介苗多糖核酸是一種多糖核酸，不僅可通過激活免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)外周血及免疫器官中CD+4、CD+4/CD+8的成熟分化過程，提高CD+4、CD+4/CD+8水平，糾正免疫失衡，而且可以使肥大細(xì)胞處于相對“安靜”即減少炎性介質(zhì)如組胺、PAF 等的分泌，同時(shí)產(chǎn)生能與IgE 競爭抗原的物質(zhì)阻斷這種高敏反應(yīng)，達(dá)到平喘止咳效果[31]。其他藥物如黃芪注射液中，主要成分黃芪多糖對參與機(jī)體免疫干擾素有調(diào)節(jié)作用，并可在細(xì)胞DNA復(fù)制環(huán)節(jié)改善免疫細(xì)胞代謝，最終強(qiáng)化機(jī)體免疫系統(tǒng)達(dá)到治療效果[32]。

5 討論

作為一種全身變態(tài)反應(yīng)性疾病，支氣管哮喘是免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的呼吸道功能失衡狀態(tài)。在中醫(yī)中，“哮喘”歸屬痰飲病之“伏飲”證，以“痰”為“夙根”，大多初實(shí)后虛。治療當(dāng)以“扶正”以防止發(fā)作，“攻邪”以緩解癥狀為主。在哮喘患病率逐年上升的大趨勢下，臨床更需要有效的治療方案。西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素類、茶堿類或β受體激動劑治療，近期療效較好，但不利于長久控制，病情易復(fù)發(fā)，且增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

對比刺激皮膚及皮下組織，穴位附近的血管、神經(jīng)及免疫細(xì)胞可作為機(jī)體神經(jīng)化學(xué)末梢或生物學(xué)制動點(diǎn)，特定穴位給藥的方式使得針、藥、穴能夠以高速率的通路發(fā)揮綜合療效，其本質(zhì)可以被認(rèn)為是一種有效的神經(jīng)反射療法，對比肌肉注射的血管-體循環(huán)-肝臟-血液循環(huán)-病灶通路具有顯著的優(yōu)勢。故取穴中強(qiáng)健要穴足三里與經(jīng)外奇穴定喘及背俞穴也成為了此理論基礎(chǔ)上的最佳選擇。而穴位注射的穴藥結(jié)合的模式，在持續(xù)刺激穴位、良性調(diào)整機(jī)體生理的前提下還可以克服部分藥物的副作用。但對比相關(guān)文獻(xiàn)，單純穴位注射的治療大多僅重視藥物在細(xì)胞分子水平的藥理影響，忽視腧穴的作用，而穴位注射聯(lián)合中醫(yī)特色治療則以整體觀念為指導(dǎo)，五行臧象為基礎(chǔ)，治療辯證取穴，同時(shí)觀察并肯定治療過程中穴藥對免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的調(diào)節(jié)作用，具有更加充分的理論依據(jù)和肯定的療效。

目前，現(xiàn)有研究從單一的藥物選擇、不同治療取穴、不同的注射方法到聯(lián)合中醫(yī)特色治療如隔藥餅灸、拔罐、鋪灸、穴位敷貼、推拿等的治療方法層出不窮，不僅可有效避免診療模式化，還具有療效準(zhǔn)確綜合、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但現(xiàn)有研究也存在不足：①缺少RCT 研究，不能為穴位注射治療哮喘提供強(qiáng)有力的證據(jù)；②樣本量太小，研究的說服力不足；③缺少穴位注射治療哮喘機(jī)理研究。今后應(yīng)該開展大樣本、多中心、規(guī)范的RCT 研究；開展動物實(shí)驗(yàn)研究，為其應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。