馬新軍，汪曉靜

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 無錫 214044)

外耳道真菌病是耳科門診常見病，根據(jù)外耳道所見及真菌學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)菌絲體及孢子，即可確診[1]。治療上以局部用藥為主，但療程常需2～4周[2]，且容易反復(fù)。我科應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療外耳道真菌病取得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2020年3月在門診確診為外耳道真菌病的患者92例(106耳)，其中男68例，女24例；年齡19～73歲，平均年齡43.6歲；病程1周至6個(gè)月。其中主訴耳癢78例，耳悶29例，耳鳴或聽力減退者18例，耳痛7例。按照就診順序隨機(jī)分為治療組46例(54耳)和對(duì)照組46例(52耳)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①主訴耳癢、耳悶，伴有耳痛、耳鳴等耳不適感；②耳內(nèi)鏡檢查見外耳道皮膚和鱗屑片上有粉末狀或顆粒狀物堆積，或絨毛狀物附著，或有黃褐色、黑色的桶狀或膜片狀的壞死物；③外耳道分泌物或皮屑直接涂片可找到菌絲或孢子，或分泌物培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②對(duì)曲安奈德益康唑或莫匹羅星過敏者；③鼓膜穿孔或外耳道有骨質(zhì)破壞者；④不能遵醫(yī)囑配合治療者。

1.2 治療方法

耳內(nèi)鏡檢查符合外耳道真菌病者，取外耳道分泌物作真菌涂片檢查，外耳道分泌物為干痂不能涂片檢查者送真菌培養(yǎng)，確診后納入下一步治療。復(fù)診時(shí)先用5%碳酸氫鈉滴耳液耳浴10 min，在耳內(nèi)鏡下徹底清理外耳道痂皮及分泌物。治療組將曲安奈德益康唑乳膏(扶嚴(yán)寧，揚(yáng)子江藥業(yè))均勻涂抹于4 cm×0.5 cm大小的無菌小棉片上，額鏡或耳內(nèi)鏡下將棉片輕柔填塞于外耳道內(nèi)，30 min后取出棉片。每天上午涂藥1次，下午用莫匹羅星軟膏(百多邦，中美史克)按同樣方法涂藥1次，連續(xù)治療1周。對(duì)照組僅用曲安奈德益康唑乳膏涂藥1次，連續(xù)治療1周。治療期間囑患者保持耳道干燥，避免挖耳。治療結(jié)束后每個(gè)月復(fù)查1次，隨訪3個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前外耳道真菌病并無統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本文參照任妍妍[2]、沈莉[3]療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈：臨床癥狀完全消失，外耳道及鼓膜清潔，外耳道皮膚無充血、糜爛，真菌涂片鏡檢為陰性；有效：臨床癥狀改善，但未消失，外耳道皮膚輕度充血，或有薄層結(jié)痂，真菌涂片鏡檢為陰性；無效：臨床癥狀改善不明顯，外耳道仍有痂皮或分泌物，或充血糜爛，真菌涂片鏡檢為陽性?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例患者中74例外耳道分泌物真菌涂片鏡檢陽性，18例真菌培養(yǎng)陽性，其中曲霉菌11例，白色念珠菌5例，青霉菌2例。治療組痊愈36例，有效8例，無效2例，總有效率95.65%；對(duì)照組痊愈25例，有效13例，無效8例，總有效率82.60%。兩組的總有效率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P<0.05)。對(duì)所有無效病例建議口服伊曲康唑治療，患者均拒絕。所有治愈患者均隨訪3個(gè)月，治療組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組6例復(fù)發(fā)。6例復(fù)發(fā)患者均行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，其中合并細(xì)菌感染4例，變形桿菌感染2例，金黃色葡萄球菌感染2例，再予曲安奈德益康唑乳膏聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療1個(gè)療程后治愈。剩余2例仍為曲霉菌感染，建議口服伊曲康唑治療，患者拒絕。

3 討論

外耳道真菌病是外耳道皮膚的亞急性或慢性炎癥性疾病，由真菌感染所致，常合并細(xì)菌感染[1]。傳統(tǒng)的治療藥物為1%～3%水楊酸醇滴耳液或4%硼酸醇滴耳液，因其具有收斂作用，可以使外耳道保持干燥，不利于真菌的生長(zhǎng)繁殖，但這類滴耳液刺激性較大，部分患者依從性差，且復(fù)發(fā)性率高。

近年來抗真菌藥物外用治療外耳道真菌病成為研究的熱點(diǎn)，王敏[4]應(yīng)用氟康唑與硝酸咪康唑聯(lián)合應(yīng)用治療真菌性外耳道炎取得較好療效，沈莉[3]應(yīng)用隨機(jī)平行對(duì)照的方法得出應(yīng)用碳酸氫鈉聯(lián)合氟康唑注射液治療真菌性外耳道炎的療效優(yōu)于單獨(dú)采用氟康唑注射液或2%水楊酸酒精。任妍妍等[2]用耳內(nèi)鏡下曲安奈德益康唑乳膏外耳道深部涂布治療耳道真菌病取得較好療效。倪力等[5]應(yīng)用堿性溶液耳浴聯(lián)合耳內(nèi)鏡下派瑞松布藥治療真菌性外耳道炎，可以提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。

但我們也發(fā)現(xiàn)部分外耳道真菌病患者外耳道充血、腫脹、糜爛，或外耳道有黏膿性分泌物存留，分泌物表面有真菌生長(zhǎng)，說明部分外耳道真菌病患者合并細(xì)菌感染，單純抗真菌治療可能效果不佳。Agarwal等[6]報(bào)道：在外耳道真菌病中大約11%的患者合并細(xì)菌感染。彭勇新[7]對(duì)兩藥合用組(抗真菌+激素)治療無效的9例患者實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，均證實(shí)有細(xì)菌感染。方秀玲等[8]對(duì)103例外耳道真菌病患者的病原學(xué)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)29例合并細(xì)菌感染。本研究中我們對(duì)對(duì)照組6例復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了細(xì)菌、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，其中4例合并細(xì)菌感染，證明外耳道真菌病患者中合并細(xì)菌感染的問題不容忽視。

曲安奈德益康唑乳膏有抗真菌、抗炎抗過敏等多重功效，適用于淺表皮膚真菌病，能快速緩解耳癢癥狀，減少滲出，清潔耳道[2]。莫匹羅星軟膏為局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽性球菌引起的皮膚感染，如濕疹合并感染、淺表性創(chuàng)傷合并感染等繼發(fā)性皮膚感染。二藥聯(lián)用能有效殺滅或抑制真菌、細(xì)菌等致病微生物，又能起到抗炎、抗過敏和快速止癢作用。將藥物涂抹于小棉片上填塞于外耳道，能較長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)接觸病變部位，不留死角，且作用溫和無刺激，達(dá)到持久抑殺致病微生物的作用。本文治療組總有效率明顯高于對(duì)照組組，說明兩藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)明顯增加外耳道真菌病藥物治療的總有效率，療效顯著，值得臨床推廣。