郭欣然，劉濤，郭鄧微，周長(zhǎng)明

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 延安 716000)

急慢性扁桃體炎為耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，大多為細(xì)菌感染，致病菌主要為乙型溶血性鏈球菌或者葡萄球菌，扁桃體腫大為主要癥狀。傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)，也簡(jiǎn)稱(chēng)傳單，是機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，多為急性，自限性疾病，以不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大為主要臨床表現(xiàn)，臨床上很多IM只以扁桃體腫大為首要癥狀，因其發(fā)病率不及扁桃體炎高，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師極易誤診為急慢性扁桃體炎，本文對(duì)IM與扁桃體炎進(jìn)行鑒別診斷以減少臨床中的誤診率，提高確診率。

1 臨床資料

患者,女，18歲，自訴咽痛、咽異物感、頭痛3 d，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，自服頭孢丙烯片、蒲地藍(lán)消炎口服液、維c銀翹軟膠囊，3 d后感癥狀加重，查體：體溫36.4 ℃，脈搏64 次/min，呼吸20 次/min，血壓132/66 mmHg，急性面容，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)觸痛，活動(dòng)度差，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽腔黏膜充血、腫脹，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，表面不平，雙側(cè)扁桃體可見(jiàn)少量膿性分泌物附著，隱窩口可見(jiàn)膿點(diǎn)，壓舌板擠壓后可見(jiàn)少量干酪樣物溢出。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞14.4×109/L,中性粒細(xì)胞百分比31.1%,淋巴細(xì)胞百分比55.3%,單核細(xì)胞百分比13.2%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值8.0×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值1.9×109/L，行頸部B超示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，入院診斷為急性化膿性扁桃體炎，給予抗炎、霧化吸入、口服桉檸蒎、康復(fù)新液藥物治療，患者自感癥狀未緩解，復(fù)查血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白定量7.2 mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.1×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比33.5%，淋巴細(xì)胞百分比49.0%,單核細(xì)胞百分比16.6%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5.9×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值2.0×109/L，行細(xì)菌培養(yǎng)陰性，外周血異常細(xì)胞檢測(cè)：中性桿狀核粒細(xì)胞6.0%，中性分葉核粒細(xì)胞31.0%，嗜堿性分葉核粒細(xì)胞1.0%，單核細(xì)胞4.0%，淋巴細(xì)胞41.0%，異形淋巴細(xì)胞17.0%，EB病毒抗體檢測(cè)：EB病毒早期抗原IgM(EB-EA-IgM) 1.5, EB病毒衣殼抗原IgM(EB-VCA-IgM) >160.0, EB病毒衣殼抗原IgG(EB-VCA-IgG) 17.5, EB病毒核心抗原IgG(EB-NA-IgG) 1.9,EB病毒DNA定量2.5×103，查腹部B超示：脾大，肝左葉所見(jiàn)片狀回聲增強(qiáng)區(qū)，脂肪浸潤(rùn)？入院連續(xù)6 d檢測(cè)患者體溫，最高體溫38.6 ℃,結(jié)合上述臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，修正診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥，給予患者霧化、吸氧、止痛藥物的基礎(chǔ)上加用抗病毒藥物、改善肝功能藥物、激素等治療，患者自覺(jué)上述癥狀有所緩解，請(qǐng)感染科會(huì)診后將患者轉(zhuǎn)入感染病科。

2 討論

IM是由 EB 病毒(Epstein-Barr virus， EBV)感染所引起的急性單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，該病在發(fā)展中國(guó)家多見(jiàn)于兒童和少年， 成人患病率相對(duì)較低[1]，IM的發(fā)病率數(shù)據(jù)顯示，每年10～19歲人群發(fā)病率最高(6～8例/1 000人)，10歲以下和30歲以上人群的發(fā)病率每年不到1例/1 000人[2]，EBV病毒可侵犯扁桃體B淋巴細(xì)胞，使B淋巴細(xì)胞形成的B細(xì)胞具備EBV核抗原(EBNA)、EA(早期抗原)、病毒衣殼抗原(VCA)陽(yáng)性，不斷增殖形成異型淋巴細(xì)胞[3]，經(jīng)口親密接觸是其主要的傳播途徑，如接吻等，故本病也稱(chēng)為接吻病,而性行為、飛沫、母乳喂養(yǎng)、血液制品等雖也有傳播可能，但并不是主要傳播途徑，發(fā)生率較低，小兒潛伏期較短約4～15 d，大多為10 d，青年人較長(zhǎng)可達(dá)30 d。當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大時(shí)，應(yīng)考慮為IM,確診有賴(lài)于EB病毒抗體測(cè)定，診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]: ①異型淋巴細(xì)胞≥10% 以及伴有眼瞼水腫、發(fā)熱、咽峽炎及淋巴結(jié)、肝、脾腫大中的3項(xiàng)；②同時(shí)具備以下血清學(xué)證據(jù)中的任一項(xiàng)：雙份血清抗 CA-IgG 抗體效價(jià) 4 倍以上; ②抗 CA-IgM 抗體陰 性，抗 CA-IgG 抗體陽(yáng)性; ③抗 CA-IgM 抗體陽(yáng)性、抗 CA-IgG 抗體陽(yáng)性、抗 NA-IgG 陰性。IM為自限性疾病，無(wú)特異性治療，以對(duì)癥治療為主，急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，可給予抗病毒治療，常選用阿昔洛韋，陳淑燕等[4]認(rèn)為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加阿昔洛韋，能促進(jìn)癥狀的改善，并減少咽部排毒，減輕呼吸道梗阻癥狀，加快血EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，繼而促進(jìn)治療療效的提升，IM的預(yù)后大多良好，病程一般2～4周。IM也可并發(fā)細(xì)菌感染如咽部、腭扁桃體的溶血性鏈球菌感染，治療時(shí)可同扁桃體炎治療一樣加用抗菌治療。

IM應(yīng)與扁桃體炎進(jìn)行鑒別，兩者都可有扁桃體炎的臨床表現(xiàn)，如咽痛、咽異物感、口咽部黏膜充血、扁桃體紅腫，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，隱窩口可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢，下頜淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱等。而兩者的不同在于急性扁桃體炎主要是因?yàn)榧?xì)菌感染，所以血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞分類(lèi)明顯增高，而IM是因?yàn)镋B病毒感染，所以血常規(guī)檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增高，IM可有肝脾腫大，EB病毒抗體陽(yáng)性，扁桃體炎不具備這兩項(xiàng)陽(yáng)性特征。

除了扁桃體炎，IM還應(yīng)與急性巨細(xì)胞病毒感染和弓形體病進(jìn)行鑒別，他們有許多共同的特征，包括肝脾腫大、淋巴細(xì)胞增多、異形淋巴細(xì)胞增多，所以臨床應(yīng)注意區(qū)分EBV感染引起的IM和弓形體病或巨細(xì)胞病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥樣綜合征[2]。

IM若以咽痛，扁桃體腫大為首要癥狀，則患者往往會(huì)就診于耳鼻咽喉科，因本病發(fā)病率低于扁桃體炎，所以臨床醫(yī)生極易誤診為急慢性化膿性扁桃體炎，在梁棟等[5]的IM的誤診分析中，92例IM患者中共誤診52例，誤診率56.5%，可見(jiàn)IM的誤診率很高，所以當(dāng)遇到相關(guān)癥狀的患者應(yīng)當(dāng)全面綜合檢查分析，當(dāng)扁桃體炎保守治療無(wú)效的情況下，應(yīng)當(dāng)行血常規(guī)、腹部B超、外周血異常細(xì)胞檢測(cè)、EB病毒抗體測(cè)定和EB病毒DNA定量檢查以減少誤診率，提高確診率。在診斷明確的情況下對(duì)癥治療，抗病毒治療，請(qǐng)感染科會(huì)診，避免行不必要的扁桃體切除術(shù)[5]。臨床醫(yī)師一定要鑒別診斷清楚后再給予治療，而不是自覺(jué)保守治療無(wú)效，就行扁桃體切除術(shù)。對(duì)于IM來(lái)說(shuō)行扁桃體切除術(shù)是沒(méi)有必要的，倘若施行手術(shù)治療、可能會(huì)造成患者術(shù)后緊張、焦慮等。金丹等[6]認(rèn)為扁桃體切除可能會(huì)引發(fā)術(shù)后感染，術(shù)后感染可影響患者生活質(zhì)量。而扁桃體炎的一般治療如保持口腔清潔、漱口、霧化和口服對(duì)癥藥物也可用于IM的治療。但I(xiàn)M的治療加用抗病毒治療效果更好。

對(duì)急性期IM患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，并對(duì)患者的呼吸道分泌物進(jìn)行消毒處理。