馬 瑞，符文彬

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

灸法是中醫(yī)特色的外治法之一，具有溫通及溫補(bǔ)的功效，被廣泛應(yīng)用于臨床。灸量的控制是影響療效發(fā)揮的核心因素，為歷代醫(yī)家所重視，古籍中有很多關(guān)于灸量控制的描述?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為灸量的探索對(duì)于形成灸法的標(biāo)準(zhǔn)化、探尋療效的最優(yōu)化、闡述療法的科學(xué)性是最為核心的問題之一。本文從操作技術(shù)、時(shí)間、溫度、患者感受四個(gè)維度，整理了近20年來有關(guān)灸法量效方面的研究結(jié)果，以期為灸法的研究起到借鑒、指導(dǎo)作用。

1 操作技術(shù)維度

1.1 施灸距離 施灸的距離是影響溫和灸療效的重要因素，距離決定了溫?zé)岽碳さ膹?qiáng)度，是決定灸量的直接因素。許培昌等[1]運(yùn)用紅外熱像儀系統(tǒng)觀察了施灸穴位皮膚的溫度，距離在4cm時(shí)溫度維持在40.0℃～44.9℃之間，3cm時(shí)溫度在45.9℃～47.8℃之間，2cm時(shí)因皮膚灼痛而無法觀察，揭示了在人體實(shí)施溫和灸不同距離造成的溫度差異的基本規(guī)律。王桂英等[2-3]根據(jù)控制艾灸距離穴位皮膚的距離控制施灸溫度，38℃艾灸組將距離控制在35±5mm，46℃艾灸組將距離控制在10±2mm。研究對(duì)兩組施灸穴位的形態(tài)學(xué)進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)38℃艾灸組各層次結(jié)構(gòu)只有輕微改變；46℃艾灸組細(xì)胞排列極向輕微紊亂，小灶區(qū)域可見表皮細(xì)胞壞死脫落；真皮層內(nèi)間質(zhì)水腫；毛囊、皮脂腺等皮膚附件結(jié)構(gòu)正常，皮下組織水腫，可見少量炎性細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤。研究還發(fā)現(xiàn)，46℃艾灸組穴位皮膚組織內(nèi)TRPⅤ1表達(dá)明顯升高，認(rèn)為46℃艾灸組具有更好的療效可能與TRPⅤ1的激活有關(guān)。

1.2 施灸面積 直接灸灸炷面積大小是古代醫(yī)家控制灸量的基本方法，往往根據(jù)年齡、施灸部位、病情等采用不同大小的艾炷治療。強(qiáng)調(diào)適當(dāng)大小的艾炷是保證療效的關(guān)鍵，正如《小品方》云：“灸不三分，是謂徒冤?！倍旅竦萚4]在既往研究方案的基礎(chǔ)上，將施灸范圍的直徑從10mm擴(kuò)大到20mm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大施灸面積并配合較高的溫?zé)岽碳た梢悦黠@提前達(dá)到原先療法的效應(yīng)，提示適當(dāng)擴(kuò)大艾灸面積可以提高部分病癥的療效。李亮等[5]將直徑分別為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0cm七種施灸面積，與40、42、44、46、48、50、52℃七種施灸溫度交互組成的類灸樣刺激，觀察其對(duì)SRD神經(jīng)元放電活動(dòng)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫度達(dá)46℃以上后，熱刺激面積與SRD神經(jīng)元的放電活動(dòng)呈線性相關(guān)；但當(dāng)直徑達(dá)到3.5～4.0cm后，神經(jīng)元放電進(jìn)入平臺(tái)期。研究明確了在適當(dāng)溫?zé)岽碳さ臈l件下，艾灸面積與療效確實(shí)存在著密切關(guān)系，并對(duì)合理的施灸面積進(jìn)行了初步探尋。

2 時(shí)間維度

艾灸的治療時(shí)間是決定灸量的直接因素，無論是古代還是現(xiàn)代臨床均被醫(yī)家認(rèn)為是控制灸量的基本方法。經(jīng)過幾十年的科研積累，艾灸在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善循環(huán)、調(diào)整神經(jīng)功能等方面的功效得到了證實(shí)。因此，研究者多選取功效明確的病種作為載體，根據(jù)時(shí)間長短分為幾個(gè)對(duì)照組，探尋不同時(shí)間艾灸對(duì)機(jī)體產(chǎn)生效應(yīng)的異同。臨床中兩種常見的艾灸方法，即直接灸和溫和灸，在時(shí)間因素控制上分別表現(xiàn)為施灸的壯數(shù)和懸灸的時(shí)間。

張蕊等[6]觀察艾灸大椎、神闕兩個(gè)穴位對(duì)于小鼠耳廓微循環(huán)的影響，施灸3min定義為輕刺激組，施灸6mim定義為重刺激組，結(jié)果提示重刺激組對(duì)于微血管動(dòng)靜脈管徑及血流速度的改善均具有優(yōu)勢。劉未艾等[7-8]觀察不同壯數(shù)隔藥餅灸對(duì)高脂血癥患者血脂及血液流變學(xué)的影響，隔藥餅灸可使血清TCH、TG、LDL-C及全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血沉明顯降低，HDL-C有升高趨勢；研究分為3壯和5壯兩個(gè)組，5壯在各項(xiàng)指標(biāo)的改善上優(yōu)于3壯。前期的一些研究結(jié)果均初步揭示了隨著灸量的逐漸增大，艾灸療效逐漸增加的一般規(guī)律。在此基礎(chǔ)上，一些研究者則對(duì)艾灸量效變化存在的機(jī)制進(jìn)行了探討。王建珠等[9-10]則通過探尋脂血癥大鼠施灸神闕穴局部Cx43表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)Cx43表達(dá)同樣存在隔姜灸9壯＞6壯＞3壯的趨勢。并對(duì)局部形態(tài)學(xué)進(jìn)行了觀察，隨著艾灸壯數(shù)增加，真皮層膠原纖維束排列疏松程度出現(xiàn)逐漸加重趨勢，且膠原纖維束的染色也從正常的鮮紅色向淡染遞減。結(jié)果顯示隨著艾灸壯數(shù)的增加，Cx43的表達(dá)、局部組織蛋白變性程度、血脂的調(diào)節(jié)效應(yīng)表現(xiàn)出有規(guī)律的一致性，為艾灸量效變化特點(diǎn)在組織形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)上進(jìn)行了分析。張偉等[11-13]將溫和灸分為15min、30min、60min、120min四個(gè)組，觀察艾灸大椎穴治療哮喘的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸60min組較其余三個(gè)組可以更顯著地減少血清ⅠL-4的分泌，減輕ⅠgE的炎性反應(yīng)，以及提高ⅠFN-γ/ⅠL-4的水平。在后續(xù)的研究中，研究者將120min組改為90min組，觀察艾灸治療哮喘的神經(jīng)源性炎性效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后四個(gè)組支氣管肺泡灌洗液（BALF）中神經(jīng)生長因子（NGF）、P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和神經(jīng)激肽A（NKA）、神經(jīng)激肽B（NKB）、磷酸化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（pERK）含量均顯著降低。對(duì)于15min、30min、60min三個(gè)組，隨懸灸時(shí)間的延長，各指標(biāo)變化更加明顯。而60min組與90min組比較，各指標(biāo)未有顯著變化。研究者根據(jù)結(jié)果推論60min極有可能是治療的飽和灸量。

而一些研究也對(duì)最低效應(yīng)量進(jìn)行了探索，在研究方案中加入了5min的組別。王耀帥等[14]觀察了5min、10min、15min三組溫和灸對(duì)于施灸神闕穴局部皮膚Cx43表達(dá)的影響。5min組無顯著改變，10min、15min兩組顯著增加了Cx43的表達(dá)，但兩者相互比較無顯著性差異。王莖等[15]觀察了5min、15min、25min三個(gè)組溫和灸對(duì)于克羅恩?。–D）大鼠免疫調(diào)節(jié)的功效。灸治5min組其腸組織損傷積分及血清免疫球蛋白ⅠgG、ⅠgA、ⅠgM水平均無明顯改變；而灸治15min、25min兩組可以顯著降低腸組織損傷積分，降低血清免疫球蛋白的水平，但兩組相互比較功效無顯著差異。兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示，艾灸5min的各項(xiàng)功效均未明顯改變，提示5min艾灸尚未達(dá)到療效啟動(dòng)的閾值量。

一些新的研究還發(fā)現(xiàn)，不同的灸量在功效上還存在特異性。嵇明月等[16-17]觀察5min、10min、15min三組溫和灸對(duì)于血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)存在的差異。溫和灸15min組具有升高NO的效應(yīng)，各治療組組間比較10min組降低ET-1的效應(yīng)最優(yōu)。李守棟[18-19]的研究提示艾灸減輕雷公藤甲素對(duì)臟器副作用的效應(yīng)與艾灸的刺激量存在量效關(guān)系，研究治療分為3、5、7壯三組，中等程度刺激量（5壯）更有利于機(jī)體臟器抵抗藥物的副作用；而高強(qiáng)度的艾灸（7壯）在升高白細(xì)胞方面更具優(yōu)勢。賈麗君等[20-21]發(fā)現(xiàn)不同壯數(shù)隔姜灸對(duì)于血脂不同指標(biāo)的調(diào)節(jié)效應(yīng)不同，降低TC及LDL-C的效應(yīng)，9壯組＞6壯組＞3壯組；對(duì)于升高HDL-C的效應(yīng)，3壯組＞6壯組＞9壯組。與此相似的一項(xiàng)研究，干預(yù)手段為麥粒灸，也分為3壯、6壯、9壯三組。研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)對(duì)于降低TC效應(yīng)，隨著艾灸壯數(shù)的增加效應(yīng)增強(qiáng)，而對(duì)于升高HDL-C的效應(yīng)則會(huì)隨著壯數(shù)的增加而下降，提示艾灸療效可能存在多種機(jī)制基礎(chǔ)，對(duì)于灸量的反應(yīng)度存在差異。

3 溫度維度

雖然艾灸不能認(rèn)為是單純的溫?zé)嵝?yīng)，還包括光譜輻射、生物熱效應(yīng)等綜合結(jié)果，但溫度是艾灸療法重要的生物物理因素[22]。有研究者[23]采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)探討不同艾灸灸量對(duì)于小鼠運(yùn)動(dòng)疲勞后血清肌酸激酶的影響，從治療間隔時(shí)間、艾灸時(shí)皮膚溫度、持續(xù)時(shí)間三個(gè)水平探討灸量與療效的關(guān)系。結(jié)果顯示，艾灸可以顯著降低血清肌酸激酶的含量，在三個(gè)因素中，皮膚溫度是最重要的影響因素。由此可見，在諸多影響灸量的因素中，溫度作為反映灸量最為客觀、直接的維度，是不同的施灸強(qiáng)度產(chǎn)生綜合灸量的微觀體現(xiàn)。因此一些研究者將溫度作為分組的依據(jù)，對(duì)艾灸的量效關(guān)系進(jìn)行探究。

一些研究者觀察了灸法過程中皮膚溫度的變化規(guī)律，為溫度與灸量的關(guān)系及不同灸法灸量的控制提供了基本的數(shù)據(jù)。盧明香等[24]觀察了隔姜灸皮膚的溫度變化，整個(gè)過程分為潛伏期、上升期、波動(dòng)期和快速下降期。前6壯溫度遞增幅度較大，第6壯后遞增幅度變小，在第9壯（最后1壯）溫度快速下降。每壯艾灸造成溫度的波動(dòng)，但隨著壯數(shù)的增多出現(xiàn)波谷逐漸向上提高的趨勢，提示整個(gè)過程中有熱量的累積效應(yīng)。林靜等[25]則觀察了溫和灸局部溫度的變化曲線，整個(gè)過程溫度變化分為快速上升期、平臺(tái)期、回落期：在治療的前2min溫度迅速上升，之后進(jìn)入緩慢上升的平臺(tái)期，治療結(jié)束后溫度逐漸回落，升高的溫度可以維持5～10min。5min、10min、15min三個(gè)組比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，5min組皮膚溫度尚未達(dá)到最高就進(jìn)入回落期。而10min、15min組所能達(dá)到的最高溫度無差異。

季輝等[26-28]采用雀啄灸，控制頻率約為120次/min，艾條距離腧穴的距離為30±15mm，用測溫儀將控制溫度控制在38±1℃和45±1℃。結(jié)果提示，45℃組在降低血清中的ⅠL-1、TNF-α含量，提高ⅠL-2含量作用較38℃組更明顯。董新民[29]用聚光灸，光源為聚光燈，均勻光斑大小接近定形的圓形穴區(qū)，聚光灸與計(jì)算機(jī)聯(lián)機(jī)，穴區(qū)控溫精度為設(shè)定值±0.2℃，48℃灸拮抗ET抑制HSN放電的作用極其顯著，而40℃灸的這種作用甚微。李亮等[8]灌注不同溫度的熱水作為模擬熱灸刺激，觀察了不同溫度及艾灸面積組合的艾灸樣刺激對(duì)異覺異位會(huì)聚神經(jīng)元（SRD）的激活情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在40℃和42℃無論艾灸面積多大均未產(chǎn)生激活效應(yīng)；溫度達(dá)46℃后，艾灸面積與神經(jīng)元的放電活躍程度呈線性關(guān)系，但存在平臺(tái)即達(dá)到一定程度溫度及面積的增大不會(huì)增加放電。研究提示，艾灸要達(dá)到傷害性范圍的熱刺激才可以通過激活SRD神經(jīng)元而產(chǎn)生療效；不同溫度造成的效應(yīng)差異，可能與不同感受器的激活關(guān)系密切。瞬時(shí)感受器電位（TRP）與溫度變化相關(guān)聯(lián)，目前被認(rèn)為是感受溫度刺激的處級(jí)分子換能器[30-31]。周攀等[32]探討不同灸溫對(duì)于血清炎癥因子的影響，結(jié)果45℃組中的TNF-α、ⅠL-1β下降較38℃組明顯，因通常認(rèn)為TRPⅤ1在43℃才能被激活，同時(shí)研究采用TRPⅤ1的阻斷劑進(jìn)行前后對(duì)照，由此推測出TRPⅤ1參與了45℃灸溫的抗炎效應(yīng)。董新民等[29]選取設(shè)置40℃和48℃，考慮其激活的感受器分別為WR和PR，結(jié)果48℃艾灸才具有退熱、散熱效應(yīng)，推測效應(yīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)為PR。皮膚的溫度感受器是灸法發(fā)生功效的重要通道，而上述研究均提示在艾灸的量效研究中，不同感受器的激活程度可能直接影響到相關(guān)效應(yīng)是否啟動(dòng)。

4 患者機(jī)體反應(yīng)維度

患者的機(jī)體在接受艾灸治療時(shí)的反應(yīng)，包括施灸局部皮膚潮紅、局部汗出、發(fā)泡等，以及治療過程中機(jī)體感受到的灸感等?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要旨》曰：“凡灸諸病，要持之以恒，必火足氣到始能愈?！边@里的“氣到”就是艾灸的灸量和灸度達(dá)到足量時(shí)產(chǎn)生的灸感，可見根據(jù)灸感控制灸量和灸度是古代醫(yī)家的常用方法。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)灸感的發(fā)生也給予了極大的關(guān)注，周楣聲教授根據(jù)灸感的變化提出了艾灸治療的三個(gè)時(shí)相：初始為經(jīng)氣激發(fā)潛伏期，時(shí)間通常為治療10～15min，為灸法療效的基礎(chǔ)；其后是經(jīng)氣傳導(dǎo)期，時(shí)間平均為40～50min，療法在這個(gè)階段顯著增加；最后為經(jīng)氣消退期，此期繼續(xù)艾灸療效不會(huì)繼續(xù)累積。在此理論基礎(chǔ)上，陳日新等[33-35]將特殊灸感歸納為6類，并將治療過程中出現(xiàn)這類現(xiàn)象歸納為穴位的熱敏狀態(tài)，據(jù)穴位的熱敏狀況，還可以在尋找病位、指導(dǎo)預(yù)后、尋找最佳刺激穴位、判斷適應(yīng)癥等方面起到一定作用；并進(jìn)一步提出，艾灸的消敏灸量就是患者的個(gè)體化飽和灸量。所謂消敏灸量，就是指以患者熱敏灸感消失為度的治療時(shí)間，這與以往傳統(tǒng)灸法中按固定灸量或根據(jù)醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整的方法完全不同。不同患者之間的消敏灸量有差異，即使是患者自身在治療過程中幾次治療的消敏灸量也會(huì)發(fā)生變化。這一灸量反映了人體自身生理病理狀態(tài)，是目前灸量灸度控制上最易把握、也最為客觀的方法[36]。一些研究者根據(jù)熱敏灸飽和灸量這一理論，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，將其與傳統(tǒng)灸量對(duì)照，探尋這一理論的臨床實(shí)踐效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消敏灸量方案在治療腸易激綜合征[37]、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[38]、椎動(dòng)脈型頸椎病[39]、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[40]、慢性前列腺炎[41]等艾灸常見適應(yīng)癥上均表現(xiàn)出更好的臨床效果。

5 總結(jié)

研究者們依據(jù)時(shí)間、溫度、操作方法、灸感等不同角度對(duì)構(gòu)成灸量和灸度的因素進(jìn)行了分析，對(duì)艾灸療法的量效規(guī)律進(jìn)行了初步的探尋。但還存在一些問題：首先艾灸療法產(chǎn)生效果的因素還未清晰，治療中產(chǎn)生溫?zé)岽碳?、艾煙物質(zhì)、光輻射等因素，目前的研究也認(rèn)為是熱、光、煙的綜合作用產(chǎn)生的療效。因此，還不能從任何一個(gè)可以客觀測量的參數(shù)如溫度、光輻射量上來明確灸量和灸度。研究中以恒定的溫度作為灸量和灸度的不同大小控制的方案，與實(shí)際艾灸治療過程中物理性能的變化不符合，未能體現(xiàn)治療中灸量灸度真實(shí)的變化規(guī)律。且目前的研究多測量表皮溫度，未測量皮下各個(gè)層次組織的溫度，對(duì)于不同灸量和灸度的各個(gè)溫度變化的特異性及相關(guān)量效方面的研究還缺乏。其次，影響灸量和灸度的因素眾多，而例如艾灸材質(zhì)、艾炷艾條的松緊程度、操作時(shí)采用的手法、艾灸皮膚的反應(yīng)度等因素還缺乏研究。另外，以灸感作為灸量控制的方法為臨床探討量效規(guī)律提供了一個(gè)非常好的研究思路，未來的研究可以在目前扎實(shí)的臨床循證證據(jù)上，進(jìn)一步探尋飽和灸量構(gòu)成的深層機(jī)制，為艾灸療法標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化做有力的保證和支持。