蘇金峰，李富震，張福利

黑龍江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150040

張福利教授，黑龍江中醫(yī)藥大學溫病學科帶頭人，博士研究生導師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江省新冠肺炎疫情防控中醫(yī)組副組長，從事溫病學研究30余年，擅長遷移運用溫病學理論辨治代謝性疾病、心腦血管病、腫瘤等。其臨證發(fā)現(xiàn)，由于當今社會民眾多有過食肥甘厚味、運動不足、工作壓力大等不良生活方式，糖尿病前期高發(fā)，若不能及時、有效干預，往往進展為糖尿病，進而引發(fā)各種并發(fā)癥。對此，張福利教授并未拘泥于前人之論，而是基于“濕熱致瘀”理論，倡導衛(wèi)氣營血系統(tǒng)論，采用“上下分消、氣血同治、消瘀透熱”治療糖尿病前期，臨床療效理想。

1 糖尿病前期有效干預的必要性

糖尿病前期是指血糖升高但低于糖尿病診斷標準［1］，包括空腹血糖受損（Impaired fasting blood glucose，IFG）、糖耐量受損（Impaired glucose tolerance，IGT）以及二者并見，又稱糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR）。2018年發(fā)布的《ADA糖尿病診療標準》糖尿病前期診斷標準如下：空腹血糖5.6～6.9 mmol·L-1；餐后2小時血糖水平7.8～11.0 mmol·L-1［2］。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病發(fā)病率高居全球第一，而糖尿病前期發(fā)病率也呈現(xiàn)快速增長的趨勢［2-3］。糖尿病前期是正常血糖與糖尿病之間的一種葡萄糖異常代謝狀態(tài)，若無妊娠，并不作為獨立的臨床疾病加以重視。目前，國內(nèi)外對西藥干預糖尿病前期并未形成廣泛共識，多偏重于飲食調(diào)節(jié)、適度運動等療法［4］。中醫(yī)界多采用健脾化痰、養(yǎng)陰理氣之法治療糖尿病前期，相關(guān)理論研究有待深入［5-7］，但是，糖尿病前期伴隨的胰島素抵抗綜合征是將來發(fā)生糖尿病的危險因素，研究顯示糖尿病前期進展為糖尿病的風險高達74%［8］。并且糖尿病前期患者出現(xiàn)血管病變、血脂異常等并發(fā)癥的風險也明顯高于正常人。所以，探究糖尿病前期有效的治療方法，成為降低糖尿病發(fā)生率亟待解決的臨床問題。

2 糖尿病前期“濕熱致瘀”論的提出

糖尿病前期雖然癥狀輕微，但已是糖調(diào)節(jié)受損，僅通過飲食調(diào)節(jié)、適度運動等方式進行干預，往往還是難以避免糖尿病的發(fā)生?！端貑枴て娌≌摗酚醒裕D患者“必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，長此以往，“轉(zhuǎn)為消渴”［9］。可知，消渴（糖尿病多歸屬“消渴”范疇）可由脾癉轉(zhuǎn)化而來。葉天士《溫熱論》總結(jié)脾癉患者多“舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜”，強調(diào)舌苔白黏膩、口甜、口中黏膩是診斷脾癉的重要指標，并提出“此乃濕熱氣聚”，即脾癉病機與濕熱密切相關(guān)。糖尿病前期患者體肥、過食肥甘厚味者多見，且常有口中黏膩、中脘痞悶等癥狀，與“脾癉”頗為類似［10］，故張師主張?zhí)悄虿∏捌趹敋w屬“脾癉”范疇論治。梳理近年中醫(yī)界脾癉（糖尿病前期）研究現(xiàn)狀，一般認為該病病機主要有肝郁氣滯、濕熱蘊脾、脾虛濕盛、氣陰兩虛等［11-13］，多用疏肝行氣、清化濕熱、健脾化痰、益氣養(yǎng)陰等治療方法，對于活血化瘀通絡法甚少關(guān)注［14］。然而，多項實驗研究證實，早在糖尿病前期即已出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能受損，且多伴有微循環(huán)障礙、血液流變學變化等病理特征［15-16］。張福利教授基于多年臨床和實驗研究成果［17-22］，從薛生白《濕熱病篇》“主客渾受”證濕熱日久、血絡凝瘀論和葉天士“初病濕熱在經(jīng)，久病瘀熱入絡”論出發(fā)，明確提出糖尿病前期多有“濕熱致瘀”病機，血瘀貫穿糖尿病前期和糖尿病的始終，從而將廣泛存在于糖尿病前期乃至糖尿病及其并發(fā)癥的濕熱蘊結(jié)病機與瘀血阻絡病機銜接起來，具有重要的臨床指導意義。

3 糖尿病前期的“濕熱致瘀”病機演變

張福利教授臨證發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期患者多有過食肥美、久坐少動等不良生活方式，“飲食自倍，腸胃乃傷”，加之久坐少動，氣機怠惰，濕邪內(nèi)生，日久釀生濕熱，常見形體肥胖，身體困重，胸悶不饑，倦怠乏力，大便黏滯，口中黏膩，舌苔白黃而膩甚至滿布全舌，脈滑數(shù)，脈壓差小等，西醫(yī)生化檢查血糖水平符合糖尿病前期診斷標準，但血管并發(fā)癥均不明顯，可謂糖尿病前期之“前期”。此時濕熱蒸騰于氣經(jīng)之分，即葉天士所謂“初病濕熱在經(jīng)”。人體正氣本有順勢祛邪之能，故濕熱初病，蒸騰于氣經(jīng)之分時，多有向衛(wèi)表透轉(zhuǎn)之機，如糖尿病前期患者病程中出現(xiàn)痤瘡、皮膚瘙癢、咯痰、黏汗、便黏、帶下增多等，皆為濕熱外排之佳兆，證明機體氣化能力尚可逐邪外出。因此，治療注意酌用芳化、苦燥、淡滲，因勢利導以祛濕熱。

若糖尿病前期患者未能及時祛濕清熱，導致機體濕濁過盛，三焦氣化無力，濕熱郁閉，聚而生痰，導致痰濁凝聚，轉(zhuǎn)為痰濁狀態(tài)。此時患者舌苔粗糙，顆粒感明顯或有堆砌感，此為濕聚生痰的典型舌象特點?；颊叱撬椒咸悄虿∏捌谠\斷標準外，或伴隨血脂、血尿酸水平異常升高，可謂糖尿病前期之“中期”。糖尿病前期之痰濁為濕熱蒸騰形成，其性質(zhì)屬于熱痰而非寒痰，故治療當主以清熱化痰。

若痰濁凝聚日久，由氣及血，入于陰絡，阻礙血行，導致瘀血阻絡。此時患者舌質(zhì)紫暗或舌下絡脈迂曲，脈多弦澀或結(jié)，除血糖水平符合糖尿病前期診斷標準，或伴隨血脂、血尿酸水平異常升高外，多發(fā)生微血管或心腦血管病變，即葉天士所謂“久則瘀熱入絡”，此時“濕熱”業(yè)已“致瘀”，可謂糖尿病前期之“后期”。故治療在祛濕化痰清熱的同時，必須化瘀通絡。

總之，糖尿病前期“濕熱致瘀”病機發(fā)展過程中，廣泛存在濕熱-痰濁-瘀血傳變“三部曲”的特點，而且濕熱、痰濁、瘀血三者并非隨著病程次第取代，而是依次迭代，治療對此予以重點關(guān)注，將大大提高糖尿病前期的診療效果。

4 衛(wèi)氣營血系統(tǒng)論指導下的“上下分消、氣血同治、消瘀透熱”法

糖尿病前期病機演變過程中之濕熱、痰濁雖均屬于氣經(jīng)層次，但二者又有深淺不同。濕熱居氣經(jīng)淺層，痰濁屬氣經(jīng)深層。痰濁更接近陰絡，易于侵入血分為病。張福利教授認為，衛(wèi)、氣、營、血相互聯(lián)系，相互影響，治療應當著眼整體，衛(wèi)、氣、營、血通盤考慮，即從業(yè)界部分醫(yī)者所持的衛(wèi)氣營血層次論（如到氣才可清氣、入血方能治血之類）上升至衛(wèi)氣營血系統(tǒng)論來理解，運用衛(wèi)氣營血辨證，對于糖尿病前期等代謝類疾病的診治更加有利。

若糖尿病前期屬濕熱、痰濁為病，則以清化氣分濕熱、痰濁為主，此時雖尚未“致瘀”，仍配合化瘀通絡，防止?jié)駸?、痰濁進展為血瘀，充分體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無者求之”“先安未受邪之地”的辨治精髓；若糖尿病前期患者“濕熱”業(yè)已“致瘀”，既有氣經(jīng)層面之濕熱、痰濁，又有陰絡瘀阻，故當上下分消、氣血同治，清化濕熱、痰濁與涼血化瘀通絡并重。氣經(jīng)層次之濕熱、痰濁祛除，有利于陰絡之瘀熱內(nèi)消、外透；陰絡之瘀熱得解，氣經(jīng)層次之濕熱、痰濁亦易于祛除。

基于上述認識，張福利教授擬定化瘀溫膽湯治療糖尿病前期，療效理想?；鰷啬憸幬锝M成如下：半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、黃芩、葛根、三七、酒芍、生姜、大棗、甘草。方以半夏、竹茹祛濕化痰清熱；枳實破氣消積，化痰除痞，助半夏、竹茹清化之力；茯苓淡滲利濕，使邪有出路；陳皮理氣健脾，杜痰濕再生之源；姜、棗調(diào)和榮衛(wèi)氣血，甘草調(diào)和諸藥。諸藥構(gòu)成溫膽湯結(jié)構(gòu)，共奏分消走泄三焦?jié)駸帷⒐奈枞須饣?，是針對糖尿病前期濕熱致瘀病程中濕熱、痰濁等氣分病變之核心藥組，相關(guān)研究也證實上述藥物具有糾正糖脂代謝紊亂、保護血管內(nèi)皮細胞等作用［23-24］。另以葛根輕清透熱，又能活血擴脈，合以黃芩涼血清熱燥濕，既助溫膽湯結(jié)構(gòu)清化之力，又接引瘀熱外達，現(xiàn)代藥理學研究表明“葛根-黃芩”藥對具有改善胰島素抵抗、抗氧化的作用，對于糖尿病前期的有效干預具有重要意義［25-26］。酒芍和營血，逐血痹，合以三七化瘀而不傷正?？傊鰷啬憸詼啬憸Y(jié)構(gòu)主治氣分，上下分消，清化濕熱、痰濁；葛根、黃芩清透瘀熱，偏治血絡之表；酒芍、三七和血消瘀，偏治血絡之里。

需要注意的是，濕熱-痰濁-瘀血依次迭代雖為糖尿病前期臨床常見發(fā)病過程，但卻并非唯一演變路徑。如年老氣虛或平素氣虛體質(zhì)之糖尿病前期患者，因其氣化無力，繼生濕熱、痰濁，從而致瘀，此時治療當重點補氣，補氣藥常用生白術(shù)、生黃芪以助氣化，氣化有力，痰濕、瘀血可祛，郁熱自解。

5 典型驗案

劉某，女，40歲，2020年2月1日初診。平素喜甜食以及煎炸炙煿之品，久坐少動，長期面對電腦工作。近3個月以來困倦乏力、頭昏、口黏口苦、大便黏膩，于某三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖5.5mmol·L-1，餐后2小時血糖10.8 mmol·L-1，其余檢查無明顯異常。診斷為：糖尿病前期。并未開任何西藥，囑多運動、控制飲食，定期隨診。故患者求治于中醫(yī)，初診：困倦乏力，口略渴，口中黏膩，晨起口苦，多夢易醒，偶有胸悶氣短，面部三角區(qū)出油明顯，大便黏膩不爽。近兩個月月經(jīng)量少、色黑、有血塊，舌質(zhì)暗紅局部有瘀斑，中后部黃膩，脈弦緩澀。血壓L 110／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），R105／85 mm Hg。處方：制半夏10 g，陳皮10 g，茯神20 g，生甘草10 g，枳實10 g，生白術(shù)20 g，竹茹10 g，三七15 g，酒芍30 g，葛根20 g，黃芩10 g，生姜7.5 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，麥冬25 g，炒山楂25 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。連續(xù)以此方加減調(diào)理2個月后，月經(jīng)復常，舌暗紅，瘀斑已不明顯，苔薄黃略膩，脈滑緩。血壓L120／80 mm Hg，R130／85 mm Hg。復查血糖示：餐后2小時血糖降至7.7 mmol·L-1。囑咐湯藥減量，每日半劑再服1個月。

按語：張福利教授指出，患者為中年女性，體胖、久坐少動，且有不良飲食習慣，濕熱、痰濁蘊結(jié)，日久殃及血分，導致瘀熱內(nèi)生，形成糖尿病前期，屬中醫(yī)“脾癉”范疇。張福利教授臨證注重測量血壓，通過脈壓差大小判斷患者氣化功能強弱，是其診療特色。本案患者脈壓差小，提示氣化不利，痰濕內(nèi)生，加之口中黏膩，晨起口苦，困倦乏力，胸悶氣短，面部油垢，大便黏膩，舌苔黃膩，脈濡緩，皆是氣分濕熱、痰濁之象。不同之處在于，本案患者月經(jīng)量少色黑，有血塊，口略渴，舌質(zhì)暗紅，局部有瘀斑，營血瘀熱、陰虛之象較為突出。故張福利教授雖仍處化瘀溫膽湯加減以氣血同治，又參入生地黃、麥冬，含增液湯之意，目的在于清營陰、養(yǎng)營陰、活營陰；并加牡丹皮、山楂增強涼血化瘀之力。服藥2個月，月經(jīng)正常，脈壓差增大，可知痰濕得消，瘀熱得解，餐后血糖降至正常亦是自然之理。

6 結(jié)語

糖尿病前期是糖尿病的必經(jīng)階段，若此時“欲病救萌”，積極干預，可以有效降低糖尿病的發(fā)生。張福利教授提出糖尿病前期廣泛存在濕熱、痰濁、瘀血依次迭代的病機演變特點，由此遷移應用衛(wèi)氣營血系統(tǒng)論，氣血同治，內(nèi)消外透，臨床療效理想，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”優(yōu)勢。臨證注意體悟張福利教授師古不泥、傳承創(chuàng)新的思維特點，若簡單掇拾方藥，則失之淺矣。