楊夢(mèng)凡，范楨亮，尹日平，宋立群

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040； 2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040

膜性腎病為臨床常見(jiàn)腎臟疾病，近年來(lái)隨著腎臟病疾病譜的變化，膜性腎病在我國(guó)的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，十幾年內(nèi)在原發(fā)性腎小球疾病中所占比例由15%迅速上升至30%～40%，而1/3的患者可進(jìn)展至終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)[1-3]。膜性腎病為腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其在臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥，由于本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案主要為運(yùn)用激素和免疫抑制劑等藥物，但很多患者對(duì)此類(lèi)療法并不敏感而病痛無(wú)法得到緩解，或容易復(fù)發(fā)，并常伴隨諸多不良反應(yīng)[4-5]。針對(duì)此類(lèi)情況，中醫(yī)藥療法以療效顯著、鮮有不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，受到廣泛認(rèn)可[6-8]。目前，已有大量臨床研究表明中醫(yī)藥治療膜性腎病不僅可以有效緩解患者癥狀，而且可以有效降低膜性腎病的復(fù)發(fā)率[9-13]。同時(shí)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示，中藥在保護(hù)足細(xì)胞、減輕腎纖維化、抑制炎癥反應(yīng)、改善高凝狀態(tài)、緩解激素不良反應(yīng)等方面均有良好的作用[14-17]。

宋立群教授為我國(guó)知名腎病專家，黑龍江省中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。宋教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年，以中醫(yī)藥治療腎病為研究方向，對(duì)多種腎系疾病的診治深有體會(huì)，臨床治療卓有成效。針對(duì)膜性腎病正氣虛損的核心病機(jī)，宋立群教授提出“固護(hù)正氣、補(bǔ)益脾腎、收澀固精為重”的學(xué)術(shù)理念，在臨床治療膜性腎病中，運(yùn)用補(bǔ)益固澀法，結(jié)合解毒祛邪、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之品，常獲奇效[18]。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，收獲良多，茲將宋教授的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膜性腎病的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“膜性腎病”之名，但隨著現(xiàn)代研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)與病機(jī)特點(diǎn)將其歸于中醫(yī)“腎風(fēng)”“水腫”“腰痛”等病辨證論治[19]。本病病因病機(jī)較為復(fù)雜，究其根本病因在于正氣不足?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“勇而勞甚則腎汗出；腎汗出逢于風(fēng)?！毕忍旆A賦不足、勞累過(guò)度、情志過(guò)極等因素，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。衛(wèi)氣出于下焦，腎氣虧虛而至衛(wèi)氣不足，外邪可乘虛而入，從而進(jìn)一步導(dǎo)致邪傷腎絡(luò)、腎精虧損，精微不固，臨床則見(jiàn)大量蛋白尿[20]。正氣虧虛貫穿膜性腎病發(fā)展的始終，初期多見(jiàn)脾腎氣虛、肺腎氣虛之證，而精微下泄日久可致氣陰兩虛、肝腎陰虛，病久及陽(yáng)，則致脾腎陽(yáng)虛，終可陰陽(yáng)兩虛[21]。

宋立群教授認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎不足、氣機(jī)失調(diào)為其發(fā)病之根本，而濕、毒、熱、瘀等病理因素則為本病之標(biāo)。在臨床辨治中，一般按照本虛證加標(biāo)實(shí)證組為復(fù)合證進(jìn)行辨證。本病之證初期多為肺腎氣虛、脾腎兩虛型，中后期則多見(jiàn)精微不固型、肝腎虧虛型、陰陽(yáng)俱虛型等，兼以標(biāo)證如水濕內(nèi)停證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰濁困阻證以及血瘀阻絡(luò)證等，治療則以健脾益氣、補(bǔ)腎固精、疏肝理氣、涼血止血為總治則。

由于本病多起病隱匿，病程緩慢，患者常不能及時(shí)知曉，故臨床就診患者多見(jiàn)類(lèi)型為精微不固型、肝腎虧虛型。在治療時(shí)，宋教授常常將補(bǔ)虛、收澀類(lèi)藥物同用，以補(bǔ)腎健脾、澀精止血，再根據(jù)患者具體病程不同，靈活配合解毒祛邪、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之法等[22]。

2 臨床治法治則

2.1 補(bǔ)益固澀同用，標(biāo)本兼治針對(duì)膜性腎病脾腎不足、氣機(jī)失調(diào)的核心病機(jī)，宋教授在治療水濕內(nèi)停、精微不固、肝腎虧虛之證時(shí)，常將補(bǔ)虛、收澀類(lèi)藥物同用，包括黃芪、白術(shù)、覆盆子、女貞子、芡實(shí)、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、甘草等，以補(bǔ)腎健脾、益氣固精為基本治法。再根據(jù)患者具體病程、病情結(jié)合他法，如發(fā)病初期見(jiàn)風(fēng)水水腫之證時(shí)，加以麻黃、浮萍、防風(fēng)固表祛邪；中期水濕內(nèi)停則加以路路通、冬瓜皮等品利水消腫；后期瘀血阻絡(luò)則加以穿山龍、龍葵、蘇木、丹參、姜黃、土鱉蟲(chóng)等品解毒活血通絡(luò)。

膜性腎病臨床常以蛋白尿、水腫等癥狀為主要表現(xiàn)，即為精氣滑脫，治標(biāo)當(dāng)用收斂固澀之法，兼以利水消腫、解毒活血等，以固其精微而祛邪濁，但究其本皆因正氣虧虛、氣機(jī)失調(diào)所致，應(yīng)補(bǔ)益正氣以補(bǔ)肺健脾益腎，以補(bǔ)益收澀藥相配伍為基礎(chǔ)治療膜性腎病，實(shí)為標(biāo)本兼顧之法。

宋立群教授運(yùn)用補(bǔ)益固澀法治療膜性腎病之時(shí)，常取四君子湯之意化裁，以黃芪、白術(shù)、茯苓配伍為核心藥物組合，取其健脾補(bǔ)腎之用，三藥入肺、脾、腎經(jīng)，在益氣固表的同時(shí)有健脾利水滲濕之功，補(bǔ)益脾腎使正氣生化有源，以此針對(duì)膜性腎病正氣虧虛之根本。其中黃芪用量往往較大，其為治療腎系疾病的常用藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫功能、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、抗氧化損傷的狀態(tài)等機(jī)制，對(duì)膜性腎病起到治療作用[23]。且此三味藥均有利尿的作用，可緩解膜性腎病患者水腫的癥狀。

另外，在此基礎(chǔ)上加用收澀藥，如芡實(shí)、金櫻子、桑螵蛸、分心木等藥，使正氣不僅得補(bǔ)，更使得固，以針對(duì)腎虛不固之精微外泄之癥。菟絲子與沙苑子、芡實(shí)與金櫻子為宋教授治療膜性腎病常用補(bǔ)益收澀類(lèi)藥對(duì)。菟絲子、沙苑子雖同歸為補(bǔ)陽(yáng)藥，但均兼有收澀之效。沙苑子性降而補(bǔ)，《本經(jīng)逢源》中稱其為“泄精虛勞之要藥”。菟絲子補(bǔ)而不燥，《本草經(jīng)疏》謂之“補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)之要藥”，其在滋補(bǔ)肝腎同時(shí)可使腎精得固，此兩味藥相須為用，共奏扶助正氣而固澀精微之效，相得益彰。而芡實(shí)、金櫻子配伍，即《洪氏集驗(yàn)方》中 “水陸二仙丹”，二者均入脾、腎二經(jīng)，有補(bǔ)脾固腎、澀精縮尿之功。現(xiàn)代研究表明，“水陸二仙丹”中有多種活性成分在膜性腎病發(fā)病中的氧化應(yīng)激、炎癥損傷等多種機(jī)制都可產(chǎn)生作用[24]。

2.2 以肝脾腎為先，五臟同調(diào)宋立群教授在運(yùn)用補(bǔ)益固澀法治療膜性腎病時(shí)，根據(jù)五臟相生理論，重視五臟同調(diào)，尤以肝脾腎為先[25]。膜性腎病病程較為漫長(zhǎng)，久病不愈與肝、脾、肺三臟有關(guān)。腎氣虧虛可影響脾胃之受納運(yùn)化；腎虛精虧，水不涵木，可使肝之陰血亦虧；而肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外不固不僅與發(fā)病有關(guān)，更為影響其病情反復(fù)之主要因素。腎失封藏、脾不能升清氣，或肝腎陰虛擾動(dòng)精室，精氣外泄，則出現(xiàn)蛋白尿之癥狀；腎氣虧不能束水，脾不能運(yùn)化水濕，水濕外溢于肌膚則為水腫。

在膜性腎病臨床治療的過(guò)程中，起病初期患者往往以肺脾氣虛多見(jiàn)，另外部分患者病情容易反復(fù)發(fā)作則應(yīng)責(zé)之肺氣虛衛(wèi)外失司。宋教授常用白果、桑白皮、紫蘇等品入肺經(jīng)以益肺氣、宣氣機(jī)，使衛(wèi)氣得固而氣機(jī)調(diào)達(dá)。而因本病起病隱匿，大部分患者在起病初期因癥狀較輕并不予以重視，在就診之時(shí)往往病情已經(jīng)發(fā)展至中后期，故在臨床辨證治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)本病更多見(jiàn)肝、脾、腎三臟不足之證。宋教授在臨床治療中往往在以黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等藥補(bǔ)脾益腎的同時(shí)，加以覆盆子、女貞子、杜仲、熟地黃等品共用同補(bǔ)肝腎。

綜上，在宋立群教授運(yùn)用補(bǔ)益固澀法治療膜性腎病的常用藥物中，黃芪、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、墨旱蓮、女貞子等各藥，分別入肺、肝、脾、腎，各有所長(zhǎng)，共同收斂外泄之精微，固護(hù)虛損之正氣?！镀⑽刚摗吩疲骸霸?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。”脾腎相互資生，脾之清氣得升，腎中精元得藏，氣機(jī)升降有序，水液代謝通調(diào)。而腎病治肝、肝腎同治，為滋水涵木之法，補(bǔ)斂肝腎精血，可使精血化生有源而不至外泄。

2.3 重用平補(bǔ)之法，補(bǔ)而不滯膜性腎病發(fā)病者多為中老年患者，如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“女子五七，陽(yáng)明脈衰……男子五八，腎氣衰?！彪S著年齡增長(zhǎng)，脾腎虧虛亦是自然的生理改變，而本病之正虛在發(fā)病之初往往重在氣虛，故臨床多見(jiàn)脾腎氣虛兼夾實(shí)邪而導(dǎo)致水腫、蛋白尿等癥的情況。偏于陰虛或陽(yáng)虛之證臨床往往較為少見(jiàn)，在久病之時(shí)多見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛之證[26]。另外，臨床也常以中西醫(yī)結(jié)合配合治療，患者在接受激素、免疫抑制劑的治療日久之后，常有肝腎陰陽(yáng)俱虛的表現(xiàn)，與此同時(shí)接受中藥湯劑治療，可起到增效減毒、鞏固療效的作用。故在補(bǔ)益之品的運(yùn)用中，宋教授注重用平補(bǔ)之法，首先以黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)腎健脾，以益氣為重，另外，在治療陰陽(yáng)俱虛之證時(shí)，應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以墨旱蓮、女貞子等滋陰降火的同時(shí)，加鎖陽(yáng)、菟絲子、沙苑子以溫腎陽(yáng)，另外可加以杜仲、牛膝、川續(xù)斷、桑寄生等藥平補(bǔ)肝腎。

此外，宋教授在臨床治療膜性腎病的過(guò)程中，注重調(diào)暢脾胃氣機(jī)，一者在運(yùn)用大量補(bǔ)益固澀類(lèi)藥物應(yīng)用的同時(shí)以助脾胃之運(yùn)化，可使補(bǔ)而不滯，再者正所謂“四季脾旺不受邪”，而脾胃強(qiáng)健，氣機(jī)得運(yùn)，元?dú)饣性?，則有助于患者病情緩解以及防止疾病的復(fù)發(fā)，三者膜性腎病患者病程往往較長(zhǎng)，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期的用藥，易出現(xiàn)脾虛不受的情況。故而在臨床治療膜性腎病的過(guò)程中，宋教授非常重視顧護(hù)脾胃、疏理氣機(jī)，常在基礎(chǔ)方劑中加用焦三仙(焦山楂、焦神曲、炒麥芽)、陳皮、山藥、雞內(nèi)金等品以理氣健脾、和胃消滯，使脾胃氣機(jī)調(diào)達(dá)。除此之外，亦囑患者以大棗一枚、生姜三片入煎劑，助諸藥入氣分和營(yíng)衛(wèi)，并調(diào)和脾胃。

3 驗(yàn)案舉隅

于某，男，36歲，2014年12月3日初診。主訴：雙下肢水腫半年余?；颊哂?014年6月7日因下肢浮腫，遂就診于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院，行尿檢示：尿蛋白(+++)，患者未予重視，未接受治療。2個(gè)月后因水腫加重于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院治療，2014年8月4日行腎穿刺活檢，病理診斷：Ⅱ期膜性腎病。遂在當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療，服用環(huán)磷酰胺片及美卓樂(lè)(甲潑尼龍片)，治療效果欠佳。目前環(huán)磷酰胺片已停藥，甲潑尼龍片減至每天4片，治療效果仍不顯。現(xiàn)癥見(jiàn)雙下肢水腫明顯、面目略浮腫，腰痛、乏力，飲食一般，睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉數(shù)。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿潛血(+)。診斷為：水腫(肝脾腎不足、水濕內(nèi)停證)。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，覆盆子15 g，女貞子15 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，白果 10 g，桑螵蛸 10 g，穿山甲30 g，重樓20 g，蘇木 10 g，山楂 30 g，陳皮20 g。生姜、大棗為藥引，14劑，水煎服。

2015年1月7日二診：患者水腫明顯減輕，口苦、口干，大小便正常，舌脈同前。甲潑尼龍片減至每天3.5片，尿常規(guī)：尿蛋白(+-)。處方：上方加水飛薊20 g，田基黃20 g。14劑，水煎服。

2015年3月11日三診：患者忌口不嚴(yán)，癥減不著，仍有水腫、乏力、納差，舌質(zhì)暗苔白，脈沉。甲潑尼龍片減至每天2.5片，尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，尿潛血(+)。處方：原方去生山楂，加秦皮20 g，馬齒莧20 g，絲瓜絡(luò)15 g，14劑，水煎服。

2015年4月16日四診：患者水腫基本緩解，舌脈同前。尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，尿潛血(+)。處方：原方去穿山龍、重樓、蘇木、生山楂，加生地炭 20 g，熟地炭20 g，大薊炭20 g，小薊炭20 g，側(cè)柏炭 20 g，地榆炭20 g。14劑，水煎服。

2015年7月9日五診：患者自述已無(wú)明顯不適，水腫完全緩解，飲食、二便均可，舌暗苔白，脈沉。尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素減至每天1片，處方：原方去生山楂，加杜仲15 g，后隨證加減續(xù)服1個(gè)月后，由湯劑改服丸劑，后每隔6個(gè)月隨診1次至2020年9月，5年內(nèi)一直未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

按語(yǔ)：該患者因顯著下肢浮腫癥狀，中醫(yī)診斷為水腫，辨證為肝脾腎不足、水濕內(nèi)停證，其來(lái)就診之時(shí)病程已久，以水濕停滯為標(biāo)，正虛為本，若一味以化濕利水治療則反不當(dāng)，可能使患者正氣更虛，故治以黃芪、白術(shù)、覆盆子、女貞子等藥補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝、益氣固精，并加以穿山龍、重樓、蘇木解毒化瘀通絡(luò)，另以陳皮、山楂、生姜、大棗等行氣健脾令補(bǔ)而不滯?？梢?jiàn)，治療中以固護(hù)正氣、補(bǔ)益脾腎、收澀固精為重的治則貫穿了始終，取得了較好的療效，但同時(shí)此并非一成不變，“久病必瘀”，在初期患者兼見(jiàn)血瘀證，治療加以解毒活血通絡(luò)，后期兼見(jiàn)濕熱，則加以秦皮、馬齒莧、絲瓜絡(luò)等清熱燥濕利水。在臨床應(yīng)用補(bǔ)益固澀法治療膜性腎病的過(guò)程中，也不必拘泥于此法，應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨證加減。

4 結(jié)語(yǔ)

膜性腎病比之臨床其他疾病而言，其病程較長(zhǎng)，故治療周期往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。宋教授認(rèn)為，膜性腎病為本虛標(biāo)實(shí)之病，其本在于五臟不足，臟腑功能失常，標(biāo)實(shí)則為濕、熱、瘀、毒等多種病理產(chǎn)物蓄積腎絡(luò)。由于患者正氣虧虛，腎失封藏，脾失健運(yùn)、肝陰虧虛、肺失宣降以及濕、熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物阻礙氣機(jī)，損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致精微外漏。宋教授在臨床以補(bǔ)益固澀法辨治膜性腎病中，以肝脾腎三臟為重，以健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)腎固精為先，常將補(bǔ)益藥與收澀藥相配伍，而或再加以祛風(fēng)除濕行氣、活血化瘀通絡(luò)之品，則可使正氣盛而邪氣自去。