高旭光，鄭宏，謝新月，邵明義，翟文生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

鄭啟仲(1945-)，男，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，第三、四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，從事中醫(yī)兒科臨床工作50余載，重視望診，擅治小兒抽動(dòng)障礙、腎病及兒科疑難雜癥，升清降濁的觀點(diǎn)是其學(xué)術(shù)思想的代表。

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)又稱為抽動(dòng)癥、多發(fā)性抽動(dòng)癥以及抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，是兒科常見(jiàn)疾病之一，是一種以伴隨不自主的、突發(fā)的、快速重復(fù)的肌肉抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神障礙性疾病[1-3]。抽動(dòng)障礙會(huì)大大降低患兒個(gè)體及其家庭的生活質(zhì)量，研究表明，未經(jīng)治愈的抽動(dòng)障礙患兒，即使在成年后也會(huì)受到抑郁和焦慮等情緒的影響[4-6]。流行病學(xué)資料顯示，兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率為0.3%～0.9%[7-8]，男孩抽動(dòng)障礙發(fā)病率要高于女孩，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[9-11]。小兒抽動(dòng)障礙當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等范疇[12-13]，鄭啟仲教授經(jīng)多年實(shí)踐研究，總結(jié)出升清降濁法治療小兒抽動(dòng)障礙，取得了滿意的療效，介紹如下。

1 升清降濁法治療小兒抽動(dòng)障礙的理論基礎(chǔ)

1.1 升清降濁是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的實(shí)質(zhì)“升清降濁”的思想來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論》云：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的主要形式為升、降、出、入，天地陰陽(yáng)萬(wàn)物皆在升降出入的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化之中[14-15]?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》曰：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽(yáng)。濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行。清濁相干，命曰亂氣[16]?！比松碇畾?，清中之清者，上升以養(yǎng)肺氣，肺如霧露之溉，灑陳四旁，清陽(yáng)之氣上達(dá)于耳目口鼻，使諸竅通利；清中之濁者，通過(guò)肺之肅降下輸于腎，經(jīng)過(guò)腎氣的蒸化，澤膚固腠；濁中之清者，經(jīng)脾胃輸布運(yùn)化，五臟六腑、四肢百骸皆賴此以滋養(yǎng)；濁中之濁者，即為糟粕，排出體外。故于氣機(jī)升降之中，清濁輸布一身，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。鄭教授認(rèn)為氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的實(shí)質(zhì)是“升清與降濁”，升降相因，清陽(yáng)與濁陰各達(dá)其所，維持人體正常的生命活動(dòng)和生理功能。

1.2 氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失序是小兒抽動(dòng)障礙的核心病機(jī)人體一身之氣的升降是以脾胃為樞，加之其他臟腑的配合，如肺的宣發(fā)肅降，心火的下降，肝的升發(fā)，腎水的上承等，升降不違常度，保持正常的生理狀態(tài)。正如《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！备爬宋迮K生理狀態(tài)下的升降關(guān)系[17]。肺居上焦，主藏氣，而氣之激宕則為聲，肺氣的走向?yàn)樾l(fā)與肅降；若肺失宣肅，小兒抽動(dòng)則表現(xiàn)以吸鼻、清嗓、咳嗽、喉中異聲、時(shí)有穢語(yǔ)等發(fā)聲異常為主。肝位于下焦，氣宜疏暢條達(dá)和升發(fā)，故肝氣的運(yùn)動(dòng)以升為主要形式?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目?！比绺螝馍l(fā)太過(guò)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則抽動(dòng)表現(xiàn)以皺眉、頻繁眨眼為主。脾胃同居中州，是氣機(jī)升降出入的樞紐，中焦的氣機(jī)升降中，脾主升，胃主降，形成斡旋，為全身氣化之動(dòng)力的源泉，升降出入的樞紐異常則表現(xiàn)為噘嘴、弄唇、口角抽動(dòng)，甚則面部抽動(dòng)。脾胃氣機(jī)升降既可引腎水上濟(jì)心火，又可引心火下溫腎水，從而維持“水火既濟(jì)”“心腎相交”的生理功能，如心火過(guò)旺，則煩躁不寧，肌肉抽動(dòng)見(jiàn)于頭面、軀干、肢體等不同部位；腎水不濟(jì)則病程纏綿。故小兒抽動(dòng)障礙雖表現(xiàn)形式多樣、癥狀繁雜，但發(fā)病之理皆寓于臟腑氣機(jī)升降之中。

1.3 升清降濁法是治療小兒抽動(dòng)障礙的關(guān)鍵所在“升清降濁法”則是以“脾主升清，胃主降濁”為樞紐，加之其他臟腑的升降運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)周身氣機(jī)。升清之權(quán)，在于脾臟，亦當(dāng)宣發(fā)肺氣、托舉腎水，暢通脾、肺、腎的上升道路。降濁之機(jī)，在于胃腑，也需平抑肝動(dòng)、清瀉心火，調(diào)達(dá)胃、心、肝的下行通道。臨床上，根據(jù)TD患兒病情，調(diào)理五臟之氣，使脾氣上升則清陽(yáng)之氣上輸，肝腎之氣并之而上行，胃氣下降則濁陰之氣下運(yùn)，心肺之氣隨之下達(dá)，則五臟安和。

因此，鄭教授倡導(dǎo)小兒抽動(dòng)障礙升清降濁的治療理念，臨證采用升清三法“宣肺、運(yùn)脾、滋腎”，降濁三法“清心、降胃、平肝”，重在調(diào)理以脾胃為中樞的五臟氣機(jī)，從而達(dá)到全身氣血陰陽(yáng)調(diào)和，抽動(dòng)自止之效。

2 運(yùn)用升清降濁法治療小兒抽動(dòng)障礙的思路

2.1 升清降濁之升清三法鄭教授認(rèn)為“升清不能”病因有三：其一，肺氣不宣，不能為脾散其精微；其二，脾不升清，清濁相干，且脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰濁不化，百病由生；其三為腎水不升，不能涵養(yǎng)肝木，亦不能與心火共濟(jì)。

2.1.1 宣肺肺主宣發(fā)，肺臟具有向上、向外升宣布散的生理功能，升清之法與肺氣之宣發(fā)息息相關(guān)。鄭教授對(duì)于氣機(jī)升降失常，宣暢肺臟即可暢一身衛(wèi)氣，開(kāi)啟上焦，升陽(yáng)中之清陽(yáng)。僵蠶、蟬蛻二藥功能主升、主散，專入肺經(jīng)宣發(fā)肺衛(wèi)，恰合肺為脾升清之旨?！侗静菪戮帯分杏涊d：“僵蠶，味咸、辛，氣平，無(wú)毒，升也，陰中陽(yáng)也?！逼錃馕毒惚?、升散輕浮，既能宣肺升清，又可化痰熄風(fēng)以助運(yùn)脾升清，實(shí)切抽動(dòng)障礙病機(jī)之要[18]。蟬蛻甘寒，歸肺、肝二經(jīng)，善飛行，味薄，李杲曰：“是以味薄者，升而生[19]?！睏罾跎椒Q：“吸風(fēng)得清陽(yáng)之真氣，所以能祛風(fēng)而勝濕；飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒[20]?！惫手赜孟s蛻 12 g，與僵蠶相須為用，上焦開(kāi)啟，清陽(yáng)得升，抽動(dòng)即止。

2.1.2 運(yùn)脾小兒肝常有余，因其學(xué)業(yè)壓力較大，肝氣郁結(jié)，克伐脾土，抽動(dòng)多發(fā)；又脾常不足，因其受父母寵愛(ài)，恣食膏粱厚味，常致胃腸積滯，升降失常。此外，小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，患病易從熱化，若臨床用藥則過(guò)于寒涼，致藥過(guò)病所而損傷脾胃[21]。表現(xiàn)為脾虛肝亢證，以發(fā)聲與抽動(dòng)同時(shí)并存，多見(jiàn)撅嘴、吸唇、口角及面部肌肉抽動(dòng)，或伴有腹部及四肢抽動(dòng)、喉中發(fā)聲，時(shí)有穢語(yǔ)。多有精神倦怠，面色萎黃，吮指磨牙，食欲缺乏，夜臥不安，大便溏薄或干結(jié)，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈沉滑。鄭啟仲教授多用白術(shù)以運(yùn)脾燥濕，半夏以燥濕化痰以溫助脾陽(yáng)。白術(shù)甘溫，專入脾胃經(jīng)，為補(bǔ)脾第一要藥，《藥性賦》言其甘溫，無(wú)毒，可升可降。半夏辛溫，入脾、胃、肺三經(jīng)，《本草衍義》言：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也[22]?！惫识胂撵钐蹬c運(yùn)脾雙收，降中有升，上二藥運(yùn)脾以助脾土復(fù)其升清之能，而且升中有降，降中有升，以運(yùn)為主。

2.1.3 滋腎腎位于人體下部，其氣當(dāng)升，以涵肝木。若水不涵木，則患兒表現(xiàn)為搖頭聳肩，擠眉眨眼，手指抽動(dòng)，握拳伸臂，喉中發(fā)聲，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴眩暈耳鳴，缺乏專注力，面色偏紅，盜汗，舌淡苔白，或舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。針對(duì)水不涵木之證，鄭教授常用龜甲以益腎之陰，滋陰潛陽(yáng)，并配伍生地黃以滋腎水，生地黃甘寒，歸心、肝、腎三經(jīng)，有養(yǎng)陰生津之效，功可暢下焦氣機(jī)，亦滋腎生津，恰合吳鞠通“存得一分陰液，便有一分生機(jī)”的思想[23]。

2.2 升清降濁之降濁三法生理上，心主火，心氣下降為順；胃主通降，胃氣以降為和；肝主疏泄，左升右降。病理上，心火上炎，則煉津?yàn)樘?，阻滯氣機(jī)運(yùn)行。胃氣不降，納運(yùn)失司，濁氣不降反升；肝為剛臟，且小兒肝常有余，肝氣不和，則氣機(jī)升降失衡。鄭教授認(rèn)為降濁之法當(dāng)以降胃為主，兼顧肝、心二臟氣機(jī)下行之趨勢(shì)。

2.2.1 清心心火上擾，則起病急，肌肉抽動(dòng)常見(jiàn)于頭面、軀干、肢體等不同部位，動(dòng)作多，且快而有力，張口伸舌，異聲高亢，喉中痰鳴，頻發(fā)穢語(yǔ)，伴口渴煩躁，沖動(dòng)易動(dòng)，夜寐不安，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。針對(duì)此種證型，輕者鄭教授常用小劑量蓮子心，重者再加黃連、膽南星以升清降濁，清心化痰。

2.2.3 平肝肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)。小兒肝常有余，肝氣升發(fā)太過(guò)，神氣易動(dòng)，易熱易驚，表現(xiàn)為肝郁化火之證，病情發(fā)作多有情志不暢的誘因，表現(xiàn)為眨眼、皺眉、弄鼻、搖頭、聳肩，伸臂、抬腿等抽動(dòng)癥狀幅度大，且頻繁有力，異聲高亢，伴脾氣急躁，沖動(dòng)易怒，唇紅目赤，大便燥結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)而有力。鄭教授常運(yùn)用芍藥甘草湯養(yǎng)肝陰以平亢氣，進(jìn)而調(diào)暢脾胃之氣升降。芍藥甘草湯來(lái)源于張仲景之《傷寒論》，由芍藥與甘草合用，一酸一甘，一斂一滋，酸甘化陰，適肝體柔和之性[25]。肝火較重者，鄭教授常再加用龍膽草、鉤藤，以平熄肝火。

3 遣方用藥特色

鄭教授常言：“藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有合群之妙用。”小兒臟器清靈，易趨康復(fù)，關(guān)鍵是用藥要精當(dāng)，雖病情復(fù)雜而方藥未必就大。依據(jù)升清降濁理論，創(chuàng)制治療小兒抽動(dòng)障礙之升降制動(dòng)湯：炒僵蠶10 g，蟬蛻12 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草3 g，姜黃10 g，生大黃3 g，穿山龍10 g，蓮子心3 g，每日1劑。方中各藥物劑量為5～7歲用量，可隨小兒年齡而增減。該方由升降散、牽正散及芍藥甘草湯三方化裁而成。方中僵蠶、蟬蛻宣暢肺衛(wèi)，開(kāi)啟上焦，升陽(yáng)中之清陽(yáng)，通利口鼻諸竅。姜黃、大黃疏調(diào)氣血，以中焦脾胃來(lái)暢達(dá)下焦肝腎，降陰中之濁陰，一升一降，升降并施，調(diào)暢氣機(jī)，通和內(nèi)外。牽正散善祛頭面之風(fēng)，由白附子、僵蠶、全蝎組成，方中白附子是鄭教授必用之藥，白附子歸胃、肝經(jīng)，能祛風(fēng)痰、定驚搐、散結(jié)止痛，《名醫(yī)別錄》謂白附子“治面上百病，行藥勢(shì)”[26]。抽動(dòng)障礙表現(xiàn)為皺眉、眨眼、弄鼻、咧嘴均為面上癥，藥癥合拍恰治此病。方中芍藥、甘草平肝緩急而止痙。穿山龍長(zhǎng)于祛風(fēng)化痰通絡(luò)，《東北藥用植物志》記載其功效舒筋活血，主治腰腿疼痛，筋骨麻木，鄭教授應(yīng)用穿山龍治療小兒抽動(dòng)障礙肢體抖動(dòng)者，療效突出，別具匠心，常用量為10～20 g。蓮子心功擅清心安神，交通心腎。全方配伍，共奏升清降濁、化痰熄風(fēng)，運(yùn)脾降胃、交通心腎之效，切中小兒抽動(dòng)障礙“氣機(jī)失調(diào)，升降失常，濁邪內(nèi)擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”之病機(jī)。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，5歲9個(gè)月，2021年5月16日初診。主訴：間斷眨眼、弄鼻1年余，加重伴搖頭1個(gè)月?；純?年前受驚嚇后出現(xiàn)眨眼、弄鼻、咧嘴，病初于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院住院檢查頭顱核磁及24 h腦電圖未見(jiàn)異常，診斷為抽動(dòng)障礙，予可樂(lè)定貼外用及對(duì)癥治療，咧嘴癥狀消失，但眨眼、弄鼻反復(fù)發(fā)作，每于緊張及情緒變化后癥狀加重或反復(fù)。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因，眨眼、弄鼻加重，新出現(xiàn)搖頭癥狀。現(xiàn)癥見(jiàn)：患兒頻繁眨眼、弄鼻、搖頭，多動(dòng)煩躁，夜間睡眠不安，腹脹，納可，大便干2～3 d 1次，小便色黃，咽紅，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力。平素脾氣急躁。既往史：既往體健，無(wú)高熱驚厥，癲癇等病史。診斷為抽動(dòng)障礙，中醫(yī)辨證為痰火擾心證，治宜升清降濁，清心化痰。方用升降制動(dòng)湯加味：蟬蛻12 g，炒僵蠶10 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，生大黃3 g，姜黃10 g，蓮子心3 g，穿山龍10 g，黃連3 g，膽南星6 g，葛根20 g。顆粒劑，共7劑，每日1劑，早晚開(kāi)水沖服。

2021 年5月23日二診：患兒搖頭消失，眨眼、弄鼻頻率明顯減少，睡眠較前安穩(wěn)，腹不脹，大便正常，每天1次，咽紅，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力較前緩和。家人訴說(shuō)效果明顯，但藥味苦，喂藥困難，守上方去黃連，加生地黃10 g，顆粒劑7劑，每日1劑，早晚水沖服。

2021年6月2日三診：患兒眨眼、弄鼻、搖頭癥狀消失，脾氣急躁亦較前改善。本次服藥期間，因外感發(fā)熱，停藥2 d，無(wú)抽動(dòng)癥狀反復(fù)。守5月23日方10劑。

2021 年 6 月13日四診：患兒抽動(dòng)癥狀基本消失，僅有緊張時(shí)有眨眼癥狀。囑患兒改為每2日1劑服用以鞏固療效。生活建議：睡前不加餐；晚飯宜早，要清淡；多參加室外運(yùn)動(dòng)；少看電視，不玩手機(jī)及電子產(chǎn)品。隨訪2個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪之中。

按語(yǔ)：鄭教授認(rèn)為本病病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，升降失常，痰邪內(nèi)擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。該患兒平素脾氣急躁，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力，頻繁眨眼、弄鼻、搖頭，為抽動(dòng)障礙之痰火擾心證，故在升降制動(dòng)湯基礎(chǔ)上用蓮子心清心安神，交通心腎；黃連苦寒專于清心，直降心火；膽南星清化熱痰，功在化痰。三藥共使有清心降火，化痰安中之力?；純貉始t，腹脹，大便干2～3 d 1次，小便色黃，用炒僵蠶、蟬蛻開(kāi)宣肺氣，助脾升發(fā)清氣，姜黃、生大黃可降胃中之濁氣，四藥合用重在使人身氣機(jī)升降有序?；純撼閯?dòng)癥狀每于緊張及情緒變化后癥狀加重或反復(fù)，并有搖頭癥狀，故白芍與甘草相伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝以平肝風(fēng)。鄭教授發(fā)現(xiàn)搖頭患兒多訴頸部不適，《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之……太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”葛根功擅疏通頸部經(jīng)脈，可解肌生津，祛風(fēng)通絡(luò)，又可升發(fā)脾之清陽(yáng)，對(duì)于小兒抽動(dòng)障礙“搖頭”之癥往往有大效用。全蝎、白附子擅祛頭面經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰，穿山龍功擅祛風(fēng)化痰通絡(luò)，三藥合用使風(fēng)邪得散，痰濁得消，眨眼、弄鼻面部癥狀自止。該患兒為痰火擾心之證，方中增強(qiáng)清心之力，收升清降濁、清心化痰之功。全方重在宣肺、運(yùn)脾、滋腎以升清，清心、降胃、平肝以降濁，使一身之氣有升有降、有散有收，正合氣機(jī)升降出入之理，故收效甚佳。

5 結(jié)語(yǔ)

鄭教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)兒科臨床和科研工作，形成了治療小兒抽動(dòng)障礙獨(dú)具特色的升清三法與降濁三法，提出升清三法在于宣發(fā)肺衛(wèi)，運(yùn)化脾清，滋升腎氣；降濁三法在于清降心火，降瀉胃濁，平熄肝風(fēng)。鄭教授臨證50余載，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，在升清降濁六法的基礎(chǔ)上隨證加減，往往能夠精準(zhǔn)切中病機(jī)，證藥合拍，藥到病所。