朱永濤，呂立江，呂智楨，張潮，黃玉波，吳虹嬌，劉禎，黃華枝

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，因其操作簡(jiǎn)便、安全性高、療效顯著，臨床應(yīng)用范圍廣泛，但推拿的作用機(jī)制目前尚未完全清楚。有關(guān)推拿作用機(jī)制的研究，在骨傷科疾病方面以調(diào)整骨性結(jié)構(gòu)、松解粘連、促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收及改變生物力學(xué)功能等為主[1-4]，在內(nèi)科疾病方面以免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、物理刺激等為主[5-9]。功能磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)在醫(yī)學(xué)科研和臨床工作中具有重要價(jià)值，其主要包括靜息態(tài)功能MRI和任務(wù)態(tài)功能MRI。靜息態(tài)功能MRI是研究人腦功能的新技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、患者接受度高、應(yīng)用范圍廣泛等特點(diǎn)[10-11]，而且該技術(shù)的穩(wěn)定性和可重復(fù)性較高[12-13]。深入研究推拿的作用機(jī)制，有利于提高其治療效果。為此，本文對(duì)靜息態(tài)功能MRI技術(shù)在推拿作用機(jī)制研究中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 靜息態(tài)功能MRI技術(shù)概述

功能MRI又稱血氧水平依賴功能MRI，可以通過(guò)非侵入性方式檢測(cè)腦功能區(qū)內(nèi)血流量和血氧水平，從而觀察神經(jīng)元的活動(dòng)情況[14-15]。在進(jìn)行靜息態(tài)功能MRI檢查時(shí)，受試者需要盡量保持靜息狀態(tài)。靜息態(tài)功能MRI主要通過(guò)檢測(cè)血流進(jìn)入腦細(xì)胞的磁場(chǎng)變化實(shí)現(xiàn)腦功能成像，血液中的氧合血紅蛋白屬于反磁性物質(zhì)、脫氧血紅蛋白屬于順磁性物質(zhì)，其中脫氧血紅蛋白的含量變化可以影響磁場(chǎng)的信號(hào)強(qiáng)度。當(dāng)脫氧血紅蛋白含量降低，MRI的T2信號(hào)增強(qiáng)；當(dāng)脫氧血紅蛋白含量增高，MRI的T2信號(hào)減低。

2 靜息態(tài)功能MRI技術(shù)在推拿作用機(jī)制研究中的應(yīng)用

靜息態(tài)功能MRI技術(shù)的數(shù)據(jù)分析方法較多，常用的有低頻振幅、局部一致性和功能連接[16-19]。

2.1 低頻振幅在靜息態(tài)功能MRI技術(shù)的數(shù)據(jù)分析方法中，低頻振幅的應(yīng)用范圍最為廣泛。低頻振幅法可以對(duì)全腦的血氧水平依賴信號(hào)進(jìn)行頻率譜向功率譜的轉(zhuǎn)換，處理后的數(shù)據(jù)代表了信號(hào)的振蕩幅度，該法的優(yōu)勢(shì)是能夠反映靜息狀態(tài)下腦局部區(qū)域神經(jīng)元的興奮或抑制情況[20]，而且該法與心跳和呼吸無(wú)緊密關(guān)系，有利于減少機(jī)體生理活動(dòng)對(duì)研究結(jié)果的影響[21]。Xing等[22]將坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠隨機(jī)分為推拿組與假推拿組進(jìn)行治療，通過(guò)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，推拿組大鼠患肢對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的低頻振幅值高于假推拿組；因此認(rèn)為，推拿可以使大腦體感皮層發(fā)生適應(yīng)性改變，有利于促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)。郭汝松等[23]采用靜息態(tài)功能MRI技術(shù)對(duì)嶺南林氏正骨手法治療枕大神經(jīng)痛的作用機(jī)制進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)手法治療后患者大腦雙側(cè)枕中回和右側(cè)顳中回的低頻振幅值有所改變，而枕大神經(jīng)痛的緩解可能與這些區(qū)域神經(jīng)元活動(dòng)的改變有關(guān)。何曉浩等[24]采用推拿治療偏癱患者，經(jīng)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦中央前后回、左側(cè)殼核和左側(cè)蒼白球的低頻振幅值增高，而其左側(cè)額上回和左側(cè)額中回的低頻振幅值降低，提示推拿可以通過(guò)影響偏癱患者的腦功能起到治療作用。賴淑華等[25]采用靜息態(tài)功能MRI技術(shù)中的低頻振幅法觀察腰椎間盤(pán)突出癥患者手法治療前后的腦功能變化，發(fā)現(xiàn)手法治療可以改善大腦皮層和邊緣系統(tǒng)功能，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

2.2 局部一致性局部一致性是靜息態(tài)功能MRI技術(shù)的常用分析方法，其與低頻振幅法均可反映局部腦神經(jīng)活動(dòng)情況；但是局部一致性還能反映腦特定區(qū)域體素與其相鄰區(qū)域體素之間神經(jīng)元活動(dòng)的一致性[26]。當(dāng)腦局部區(qū)域自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)一致性增強(qiáng)時(shí)局部一致性值增高，反之則降低[27]。張紅石[28]通過(guò)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，失眠患者接受腹部推拿治療后，其左側(cè)顳上回、中回、下回等腦區(qū)神經(jīng)功能一致性增高，右側(cè)眶部額中回等腦區(qū)神經(jīng)功能一致性降低；因此認(rèn)為，腹部推拿改善失眠癥狀的作用機(jī)制可能與降低覺(jué)醒相關(guān)腦區(qū)的局部一致性有關(guān)。

2.3 功能連接功能連接法可通過(guò)獨(dú)立成分分析或感興趣區(qū)相關(guān)分析反映特定腦區(qū)與其他腦區(qū)的功能連接情況，還能觀察不同腦區(qū)之間神經(jīng)生理活動(dòng)的相關(guān)性[29-30]。此外，功能連接法的優(yōu)勢(shì)在于其不僅能反映一個(gè)腦功能區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)，而且還能反映多個(gè)腦功能區(qū)活動(dòng)的相關(guān)性[31]。Baliki等[32]通過(guò)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者的腦區(qū)功能連接出現(xiàn)異常改變。楊玉嬋等[33]研究發(fā)現(xiàn)，接受推拿治療的慢性腰痛患者，其靜息態(tài)功能MRI檢查提示默認(rèn)腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接異常；因此認(rèn)為，推拿能夠通過(guò)干預(yù)感覺(jué)、情緒及認(rèn)知等功能連接區(qū)域而達(dá)到治療慢性腰痛的目的。王昊等[34]對(duì)接受推拿治療的慢性神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行了靜息態(tài)功能MRI檢查，并將治療前后感興趣區(qū)的時(shí)間序列與全腦的時(shí)間序列進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)與左側(cè)丘腦有關(guān)、右側(cè)中央后回與前扣帶回有關(guān)；因此認(rèn)為，推拿療法可能通過(guò)抑制中腦水管周?chē)屹|(zhì)中傷害性信息的傳遞或抑制疼痛信息在丘腦的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2.4 其 他一些有關(guān)推拿作用機(jī)制研究的文獻(xiàn)報(bào)道，并未給出具體的分析方法。曹淑華等[35]按照不同的治療方法將腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為膀胱經(jīng)穴位推拿組和非穴位推拿組，通過(guò)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱經(jīng)穴位推拿組患者腦功能區(qū)的中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)和豆?fàn)詈颂幮盘?hào)增強(qiáng)、海馬和杏仁體處信號(hào)降低；因此認(rèn)為，膀胱經(jīng)穴位推拿能夠通過(guò)影響相應(yīng)腦功能區(qū)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。彭旭明等[36]通過(guò)靜息態(tài)功能MRI檢查發(fā)現(xiàn)，不同的手法作用于不同的穴位均可獲得激活高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的效果，但所激活的腦功能區(qū)是不同的。

3 小 結(jié)

推拿療法歷史悠久，深入研究推拿療法的作用機(jī)制有助于完善治療手段、提高治療效果、擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦為元神之府，五臟六腑的生理和病理活動(dòng)均與腦有關(guān)。以靜息態(tài)功能MRI為基礎(chǔ)，從腦功能方面研究推拿的作用機(jī)制，符合中醫(yī)學(xué)的整體觀念。在靜息態(tài)功能MRI技術(shù)的常用分析法中，低頻振幅和局部一致性的應(yīng)用相對(duì)較多，而功能連接的應(yīng)用相對(duì)較少。低頻振幅法對(duì)推拿手法的種類及作用部位無(wú)嚴(yán)格要求，適用于研究復(fù)合類推拿手法的作用機(jī)制；局部一致性法可準(zhǔn)確定位局部活動(dòng)有差異的腦區(qū)，適用于研究單一推拿手法在單一穴位操作的作用機(jī)制；功能連接法可以反映不同腦區(qū)之間的功能連接(即信號(hào)傳遞)情況，但由于需要預(yù)先將特定腦區(qū)設(shè)置為種子點(diǎn)，研究結(jié)果可能存在偏倚。目前，靜息態(tài)功能MRI技術(shù)在推拿作用機(jī)制研究中的應(yīng)用較少，且缺乏高質(zhì)量的臨床研究，這對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性有不利影響。