趙常云蕾，劉俊寧，趙宇，郭雙，李楠，牛素生，張燕

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.中醫(yī)骨傷及運動康復(fù)教育部重點實驗室，福建 福州 350122)

骨骼肌作為周圍神經(jīng)系統(tǒng)的靶器官，離不開神經(jīng)對肌肉的控制及營養(yǎng)作用[1]。隨著交通事故、工業(yè)事故等高能量創(chuàng)傷事故的頻繁發(fā)生，周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病率也逐年增高[2]。雖然目前神經(jīng)吻合技術(shù)[3]、神經(jīng)移植術(shù)[4]、生長因子及基因治療[5-6]、神經(jīng)干細胞移植[7]、外泌體療法[8]等外科修復(fù)技術(shù)有了很大的進步，但受到周圍神經(jīng)再生速度僅為1 mm·d-1[9]的限制，骨骼肌在重新得到神經(jīng)支配前會發(fā)生不可逆性的肌萎縮，這使得50%以上的周圍神經(jīng)損傷患者恢復(fù)效果不滿意[10-11]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮成為提高周圍神經(jīng)損傷修復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥療法對促進神經(jīng)再生、延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮、恢復(fù)肢體功能具有重要作用[12]，但具體作用機制尚不明確。該病屬中醫(yī)學“痿證”范疇。中醫(yī)學認為，該病多由于氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)四肢筋脈所致，因此在辨證論治該病時也多從氣血角度出發(fā)。本文基于氣血理論對失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期辨證論治進行了探討，以期為中醫(yī)臨床治療該病提供理論依據(jù)。

1 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的概述

失神經(jīng)骨骼肌萎縮是由于周圍神經(jīng)損傷后，骨骼肌失去神經(jīng)支配，喪失收縮活動，肌肉纖維迅速萎縮，肌肉質(zhì)量喪失，導致骨骼肌的運動功能障礙[13-14]。失神經(jīng)后骨骼肌的不可逆性萎縮使患者自主運動受限，無法隨意運動，萎軟無力，從而影響患者日?；顒蛹皠趧幽芰Γ瑢е缕渖钯|(zhì)量嚴重下降[14]。中醫(yī)痿證是指肢體筋脈弛緩，手足軟弱無力，不能隨意活動，日久而致肌肉萎縮的一種病證[15]。痿證的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“痿者，肢弱而無力，筋弛而不收?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！薄夺t(yī)碥·卷三·雜癥》：“痿者，手足痿弱無力，緩縱不收也，即俗所謂手癱腳軟之意?！笔窠?jīng)骨骼肌萎縮的臨床表現(xiàn)與痿證的臨床表現(xiàn)基本一致。

2 氣血與骨骼肌的關(guān)系

中醫(yī)學認為，氣血是人體生命活動的動力和物質(zhì)基礎(chǔ)。肌肉充盈并能發(fā)揮正常生理功能離不開氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的共同作用[16]。只有在營衛(wèi)充實、脾胃運化正常、氣血充盈、經(jīng)絡(luò)運行通利的情況下，人體的氣血才能通過經(jīng)絡(luò)的傳注布散于四肢百骸、皮肉筋骨，以“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”，使肌肉得到氣血榮養(yǎng)，維持正常生理功能。若跌仆外傷致經(jīng)脈受損，瘀血存內(nèi)，脈道不通，氣血不能周流全身以維持五臟六腑正常功能，可致肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，痿廢不用[17]。

肌肉的充實、感覺及運動功能正常發(fā)揮與氣血關(guān)系尤為密切?！端貑枴の宀厣伞罚骸啊闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄毒霸廊珪吩疲骸肮史矠槠吒[之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛……凡形質(zhì)所在，無非血之用也……故血衰則形萎，血敗則形壞，而百骸表里之屬。凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！毖砍溆?，濡養(yǎng)作用正常，則肌肉豐滿壯實，感覺靈敏，運動自如；若血虧量少，則會出現(xiàn)肌肉瘦削，肢體麻木或運動無力失靈等表現(xiàn)。而《難經(jīng)·二十二難》載：“氣主煦之，血主濡之。”《景岳全書·血證》：“血化于氣而成于陰，陽虛固不能生血，所以血宜溫而不宜寒?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》也提到“運血者即是氣”。由此可見，血濡養(yǎng)肌肉作用的發(fā)揮離不開氣的推動和溫煦作用。

3 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期辨證

氣血理論作為中醫(yī)學理論體系中的重要組成部分，貫穿了中醫(yī)學辨證論治的整個過程，同樣對中醫(yī)骨傷科疾病的診治具有重要指導意義。中醫(yī)學在治療骨傷科疾病時重視和強調(diào)人體氣血的變化，認為氣血是中醫(yī)骨傷科疾病辨證的關(guān)鍵所在。失神經(jīng)骨骼肌萎縮早期由于創(chuàng)傷損傷經(jīng)脈，致使瘀血停于局部，阻滯脈道，氣則因瘀而滯，故該病早期血瘀重于氣滯?！鹅`樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄峨y經(jīng)·二十四難》：“脈不通，則血不流?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽罚骸敖?jīng)絡(luò)不通，病生于不仁。”故該病早期經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，致氣血循行不暢，屬血瘀氣滯證。隨著病程的進展，局部瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)日久，瘀血不祛，新血不生，病發(fā)日久，正氣耗傷，氣虛無援，行血無力，血瘀脈痹，脈道失養(yǎng)，致氣血不相接續(xù)，肢體失于氣之溫煦，血之濡養(yǎng)日久，則出現(xiàn)肌肉瘦削、軟弱無力，甚至痿廢不用，后期屬氣虛血瘀證。

李玲[18]總結(jié)了中醫(yī)學治療周圍神經(jīng)損傷各個階段的經(jīng)驗，根據(jù)損傷后失神經(jīng)骨骼肌萎縮癥狀分析得出，氣血功能障礙為該病的核心病機，而氣血的病理變化隨著疾病病程的進展有虛有實，實則為損傷后早期血瘀氣滯，虛則表現(xiàn)出日久氣虛血少；但病性總屬本虛標實，基本病機為氣虛血瘀，基本治法為益氣活血、以補求通，并根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段加以調(diào)整。李金明將周圍神經(jīng)損傷分為痹證型和痿躄型兩大類，并分別予以祛瘀通經(jīng)活絡(luò)及益氣養(yǎng)血舒經(jīng)之法治療[19]。蒙秋華等[20]研究發(fā)現(xiàn)，失神經(jīng)支配后72 h至1周，肌纖維間質(zhì)水腫，血管擴張，瘀血；2周時肌纖維間質(zhì)水腫，血管擴張加重，部分肌纖維輕度萎縮，肌間隙增寬；6周時肌纖維間質(zhì)水腫、充血，肌纖維萎縮，空泡變性。這從病理學上證明了骨骼肌失神經(jīng)支配后早期有血管擴張、瘀血的病理改變，后期隨著病情的發(fā)展肌纖維逐步出現(xiàn)萎縮、變性。Shen等[21]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷后28 d內(nèi)，失神經(jīng)骨骼肌基因表達譜的3個節(jié)點轉(zhuǎn)變可將其劃分為4個不同的轉(zhuǎn)錄階段，分別為氧化應(yīng)激期(神經(jīng)損傷后0.25～12 h)、炎癥期(神經(jīng)損傷后24 h)、萎縮期(神經(jīng)損傷后3～7 d)和萎縮性纖維期(神經(jīng)損傷后14～28 d)；并認為失神經(jīng)骨骼肌萎縮不僅是一系列基因表達變化的級聯(lián)反應(yīng)，它還包括一系列病理過程，每個過程都是由前一個過程觸發(fā)的，即失神經(jīng)會導致骨骼肌的廢用，廢用會導致缺血和缺氧，從而產(chǎn)生大量的活性氧，活性氧的產(chǎn)生會引發(fā)炎癥，而失控的炎癥會激活下游的蛋白分解過程，導致骨骼肌萎縮。

4 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期論治

4.1 早期活血化瘀作為靶器官的骨骼肌失神經(jīng)后會立即喪失收縮功能[14]，主要表現(xiàn)為肢體運動障礙?！吨T病源候論》曰：“夫金瘡愈已后，肌肉充滿，不得屈伸者，此肉傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不得循行也。其瘡雖愈，筋急不得屈伸也。”筋斷后創(chuàng)口雖愈合，但筋斷導致營衛(wèi)不通，血瘀局部，氣血運行不暢，因而肌肉無法收縮。《證治匯補·痿躄》：“血瘀痿者……或跌仆損傷，積血不消……不能運動，致脈澀而芤者，宜養(yǎng)血行瘀?！薄额愖C治裁·痿癥論治》：“瘀血留于腰胯成痿，脈必沉澀而兼痛，四物湯加桃仁、莪術(shù)、穿山甲?！币虼?，早期以活血化瘀為治療切入點，臨證可用桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花行破血之功，熟地黃、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，芍藥養(yǎng)血和營，川芎活血行氣祛瘀。全方配伍得當，以活血化瘀為核心，使瘀血祛、新血生、氣機暢，促進氣血運行，使脈道通暢。田家敏[22]認為，腓總神經(jīng)損傷后患肢肌肉癱瘓初發(fā)者為瘀血阻滯型，以加味桃紅四物湯治療效果良好。蘇新平[23]認為，桃紅四物湯加味能很好地促進腓總神經(jīng)損傷后患肢的功能恢復(fù)。張健[24]的研究結(jié)果顯示，桃紅四物湯可明顯降低活性氧含量，抑制脊髓損傷后受損部位氧自由基生成，阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減少組織損傷。

4.2 后期補氣活血肌肉失去神經(jīng)支配后會喪失“肌肉泵”功能，使得骨骼肌血液灌注減少，抑制骨骼肌的能量代謝，最終導致骨骼肌萎縮的發(fā)生[25]。局部肌肉失于氣血濡養(yǎng)日久，會致肢體瘦削無力，甚至肌肉萎縮?！蹲C治匯補·痿躄》：“氣虛痿者……凡人病后手足痿弱者，皆屬氣虛。”《景岳全書》：“血有因于氣虛者，宜補其氣。以人參、黃芪、白術(shù)之屬……血有虛而滯者，宜補之活之，以當歸、牛膝、川芎、熟地、醇酒之屬。”因此，在疾病后期治以益氣補血、活血行氣。臨床上多用黃芪、太子參、當歸、白芍、川芎等理氣補血之品，以調(diào)補氣血，使氣帥血至病所，延緩骨骼肌萎縮的進程，方選南少林經(jīng)驗方理氣補血湯加減。該方是南少林流派骨傷名家林如高老先生用于治療損傷的經(jīng)驗方，后王和鳴教授應(yīng)用此方治療失神經(jīng)骨骼肌萎縮，并取得了良好的療效。方中黃芪、太子參為君，行益氣之功；當歸、白芍、制首烏、川芎補血活血行氣，共為臣藥；續(xù)斷、骨碎補補肝腎、益筋骨，炙甘草調(diào)和諸藥，共為佐使，全方立足益氣活血，以補求通。

劉俊寧等[25-26]研究認為，補氣活血通絡(luò)法可以抑制FoxO3a和MAFbx蛋白的表達，減少骨骼肌蛋白降解，明顯延緩神經(jīng)吻合術(shù)后的肌肉萎縮。周嵐等[27]的研究結(jié)果顯示，黃芪可通過上調(diào)Angpt14、PI3K的表達，促進血管新生，延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮。李洋[28]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪-當歸藥對(益氣補血活血)可通過調(diào)節(jié)抗凋亡因子Bcl-2和促凋亡因子Bax抑制細胞凋亡，從而阻止蛋白丟失來改善廢用性肌萎縮。

5 小 結(jié)

失神經(jīng)骨骼肌萎縮的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學“痿證”類似。中醫(yī)論治痿證多從氣血角度出發(fā)，認為氣血變化貫穿于該病的始終，其核心病機為氣血運行不暢。該病早期因外傷致經(jīng)絡(luò)瘀血停留，阻滯氣機，導致氣血運行不暢，此時病機為血瘀氣滯，治療當以活血化瘀，選用桃紅四物湯加減；隨著病程的進展，瘀血日久，正氣耗傷，行血無力，致氣血不相接，后期病機為氣虛血瘀，治療當以補氣活血，選用南少林流派經(jīng)驗方理氣補血湯。我們基于氣血理論對該病進行辨證論治，以期能為該病的治療提供新的思路。