匡琳，李卉，魏佳明，郭志華

湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

有關(guān)眩暈的論述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”“?！盵1]。眩暈病多與心腦相關(guān)。在眩暈病的發(fā)展過程中，各病因可互相影響，病機相互兼雜，多以虛實夾雜為主[2]。眩暈的病性有虛有實，故應(yīng)個體化分析，辨證論治，抓住主要病機來用方用藥，才達到最佳療效。

郭志華教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。從事臨床工作30余年，擅于在臨床過程中思考與創(chuàng)新，辨證論治，論治眩暈疾患，往往療效較佳。

心腦相關(guān)的理論基礎(chǔ)

1 氣血理論

氣血與心腦在生理機能方面有著密切聯(lián)系。氣血是心腦正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)。心具有參與血液的化生及統(tǒng)帥一身血液的運行的功能。張志聰《侶山堂類辨·辨血》言 ：“血乃中焦之汁，奉心化赤而為血?！毙纳?，飲食水谷經(jīng)脾胃運化而生成水谷精微，經(jīng)心火“化赤”，化生為血，循行全身經(jīng)脈，上充以濡養(yǎng)腦竅[3]。心主血，心氣充沛，心陰與心陽相協(xié)調(diào)，推動和調(diào)控血液在脈管里運行，輸送營養(yǎng)于腦部，腦竅得以濡養(yǎng)，則神志清明，心神安寧。心主血脈，“脈為血之府”，血脈是儲存和促進血液運行的通道?！夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。若心氣不足，心生血功能失調(diào)，則血液虧虛，血脈空虛，脈失濡養(yǎng)，脈道不利，日久變發(fā)為血瘀。瘀血內(nèi)阻，氣血無以上充于腦，發(fā)為眩暈[4]。

從病理角度看，眩暈者初期易心神不寧，常伴有興奮、緊張、煩躁、焦慮、易怒等情緒；眩暈日久則耗傷人體精氣，心氣亦被傷，則引發(fā)心慌心悸等不適。氣血理論與心腦是密切相關(guān)的。心氣虧虛、推血無力或心血匱乏，無以濡養(yǎng)腦竅，發(fā)為腦病，故在治療眩暈的過程中可考慮心腦同治，以補益心氣，調(diào)和氣血為法，可達到更有效的治療效果。

2 經(jīng)絡(luò)理論

經(jīng)絡(luò)與心腦在生理機能方面有著密切聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)是氣血充養(yǎng)心腦的通道，它循行于機體表層和深入體腔，是推動全身氣血運行，溝通上下內(nèi)外，感應(yīng)和接收信息，濡養(yǎng)臟腑形體官竅的載體。一方面，頭為諸陽之會，手足六陽經(jīng)皆行經(jīng)頭面部。心為五臟六腑之主，與多臟腑經(jīng)絡(luò)在循行部位上有交匯之處：如脾經(jīng)上通膈肌，注入心中；小腸經(jīng)行入體腔，絡(luò)心；腎經(jīng)從肺中分出，絡(luò)心，入胸中；三焦經(jīng)布膻中，散絡(luò)心包；督脈分支上貫心，與心相連[5]。另一方面，心主血脈，心氣推動血液在脈管里運行；心陽有溫煦功能，推動氣血運行，起到滋養(yǎng)腦竅的作用。

從病理角度來看，心血虧虛，血液生成不足，脈管不充，心氣不足，無以推行血液，日久化瘀，郁結(jié)于脈道或細小絡(luò)脈，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈等心腦血管相關(guān)疾病[6]。故郭教授提出，基于經(jīng)絡(luò)理論，在治療眩暈疾病時可考慮心腦與經(jīng)絡(luò)理論的相關(guān)性，運用理氣活血、祛除瘀邪之法，使經(jīng)脈通暢，血液濡養(yǎng)腦竅，眩暈自除。

3 心腦共主神明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出臟象學(xué)說，將腦主神志的功能統(tǒng)一歸于心而劃分于五大臟，強調(diào)心為君主之官，五臟六腑之大主，神明之所出，精神之所舍，心統(tǒng)領(lǐng)人體的所有思維意識活動，也就是“心藏神”理論。即神可劃分為神、魂、魄、意、志五種形式，且對應(yīng)于心、肝、脾、肺、腎五臟，五臟在心的統(tǒng)領(lǐng)下調(diào)控和發(fā)揮各自的“神”的作用[7]。腦可主精神活動，腦為“元神之府”，眼、耳、口、鼻、喉五官諸竅，皆位于頭面部，與腦相通，接受外界信息并傳送于腦，腦部產(chǎn)生相應(yīng)的意識，思維和情緒，從而引導(dǎo)人體做出相關(guān)行為和反應(yīng)。民國時期醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論中醫(yī)之理多包括西醫(yī)之理》中說：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”。提出心腦可共同調(diào)控神志，心血化生有源，心氣充沛，鼓動有力，血運通暢，上榮于腦，腦竅得養(yǎng)，腦方能發(fā)揮其與心共主神志的生理功能[8]。

辨證論治，心腦同治

1 補益心氣，健脾和胃

氣血乃人體的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃虛弱，運化無力，飲食水谷難以化為水谷精微，心氣漸虧，無以助水谷精微化生血液，脈道內(nèi)血液虧虛，不能上行充養(yǎng)腦竅，則頭暈?zāi)垦9]。可兼見疲倦乏力，面色少華，少氣懶言，胸悶氣短，心悸失眠，舌淡胖，脈細弱等氣血虧虛之癥，當以補益氣血，健脾和胃為法，故可選用補氣養(yǎng)血，健脾益氣等藥，如丹參、太子參、黃芪、紅景天大補元氣，生津養(yǎng)血；當歸、白芍、首烏藤補血活血，養(yǎng)血斂陰；茯苓、白術(shù)健脾益氣，使氣血生化有源，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎先天之本，諸藥合用，養(yǎng)血安神，則心神安寧。

2 理氣活血，瘀邪自除

心陽虧虛，溫煦失司，心脈失養(yǎng)，運血無力，化瘀阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)。癥見：眩暈，頭痛，記憶力下降，失眠多夢，口唇發(fā)紺，舌暗淡，有瘀斑，脈細澀等?？蛇x用理氣活血藥，如桃仁、紅花活血化瘀，通竅止眩；川芎、延胡索理氣止痛；桂枝溫通心陽，行氣復(fù)脈；諸藥合用，可達到化瘀活血，理氣溫陽的作用，瘀邪自除，眩暈?zāi)讼?。研究表明桃仁等活血化瘀藥有擴張外周血管，增加各器官的血流量、抑制血小板聚集、抗凝、抗栓、促纖溶等的作用[10]。桃仁油[11]能降低總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白膽固醇水平，升高血清高密度脂蛋白膽固醇水平。從藥理角度進一步證實了活血化瘀藥對眩暈病的止眩作用。

3 芳香開竅，引經(jīng)入絡(luò)

痰瘀阻滯，上擾心神，蒙蔽腦竅，則易出現(xiàn)神志方面的改變，可包括眩暈，頭痛如刺，神識昏蒙，嘔吐痰涎，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩等癥狀。故可選用開竅醒神之藥?！端貑栮庩枒?yīng)象大論》：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”味辛之藥[12]，能行能散，直入心經(jīng)?？捎幂牌?、蔥白芳香開竅，提神醒腦；薄荷、菊花清宣頭目，除煩開竅。研究[13]證實，芳香開竅藥物能擴張動脈、增加動脈血流量，減緩腦部缺血缺氧，也具有通過血腦屏障，引藥入腦的作用，是治療眩暈病不可缺少的藥物之一。

4 調(diào)暢情志，腦竅清明

心為火臟[14]，與夏氣相通，陽氣最盛，為陽中之陽。腦居顱腔之中，為諸陽之會，主宰生命活動。心腦皆偏陽性，易化火生陽。心腦共主神明，腦之“元神”與心之“識神”可調(diào)節(jié)人的思維和意識活動[15]。反之，情志失常，也會影響心腦正常的生理功能，肝火上炎，心肝火旺，火邪上趨于腦，發(fā)為眩暈[16]。癥見：眩暈，耳鳴目脹，急躁易怒，口干無口苦，夜間難以入睡，睡后易醒，舌紅苔黃，脈數(shù)?？捎貌窈?、升麻疏肝解郁，退熱除煩；郁金、遠志、合歡花行氣解郁，清心涼血；酸棗仁、柏子仁寧心安神，改善睡眠質(zhì)量；山楂、雞內(nèi)金健脾開胃，行氣散瘀，諸藥合用，夜寐得安，開胃消食，情志舒暢，眩暈亦除。

醫(yī)案舉隅

患者，女，67歲。于2021年4月初診。主訴：頭暈10余日?；颊哂?0d前無明顯誘因突發(fā)頭暈，以巔頂為主，按揉后稍緩解，遂于當?shù)卦\所測血壓180/87mmHg，予以苯磺酸氨氯地平片降壓處理，自訴頭暈較前稍減輕?；颊咭?guī)律服用降壓藥后，于家中監(jiān)測血壓，自訴血壓水平一直處在140/80mmHg左右，仍有頭暈，無頭痛，遂來門診就診，現(xiàn)癥見：反復(fù)頭暈，以巔頂為主，按揉后稍減輕，改變體位后無明顯緩解，乏力，偶有胸悶，易煩躁，情緒不穩(wěn)，口干、不口苦。無頭痛、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰、潮熱盜汗等不適，納可，夜寐差，難以入睡，小便正常，大便結(jié)，2日一解。舌暗紅，少苔，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈弦細。常規(guī)心電圖示：正常心電圖。中醫(yī)診斷：眩暈?。庋澨?、心血瘀阻證）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓3級（高危）。治以補益元氣、活血理氣之法，輔以芳香開竅、寧心安神等藥物，方藥：太子參 15g，桂枝 10g，葛根 30g，桃仁 10g，紅花 5g，郁金 10g，茯神 20g，菖蒲 10g，地龍 6g，生地黃 15g，五味子 10g，麥冬 10g，白芍 20g，川芎 10g，酸棗仁10g，柏子仁15g，合歡花10g，甘草 10g。12劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

復(fù)診：患者訴頭暈較前減輕，胸部仍有不適，心中慌，手指發(fā)麻，服藥后腿腳好轉(zhuǎn)，仍乏力，舌暗紅，苔薄，脈細。BP：130/90mmHg以上方加黃芪20g扶正驅(qū)邪、補益正氣，延胡索10g，首烏藤10g活血理氣，牛膝10g補益肝腎，甘草換為炙甘草10g益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。共10劑，1劑/d，早晚分服。服藥后患者頭暈較前明顯減輕，無胸悶胸痛、心慌，四肢活動可。

按：患者老年女性，平素體虛，心氣虧虛，氣虛推行無力，心血皆虛，腦竅失供養(yǎng)，易引起眩暈乏力等不適；心神不養(yǎng)，則夜眠不安，心神不寧；心血虛少，心陰虧虛，則心慌、胸悶。氣陰兩虛，化生血液不足，血脈空虛，脈道中空，日久為瘀血，腦竅失養(yǎng)，則肢體活動不利[17]。舌下絡(luò)脈瘀曲，也是內(nèi)有血瘀的表現(xiàn)。方選生脈散合血府逐瘀湯加減，太子參、麥冬、五味子補益心氣，斂氣養(yǎng)陰；桃仁、紅花活血化瘀，貫通全身經(jīng)脈；葛根、川芎理氣通經(jīng)；菖蒲辛香入絡(luò)，開竅醒神；酸棗仁、柏子仁、茯神寧心安神；合歡花、郁金解郁安神；諸藥配伍，補氣與化瘀為主，輔以開竅和安神藥，腦心同治，眩暈?zāi)顺齕18]。二診患者眩暈較前明顯減輕，仍有手腳乏力、麻木等不適，邪去正虛，氣虛無力，血行不暢，筋肉骨節(jié)失充則麻木，故加用黃芪大補元氣，延胡索、首烏藤活血行氣，牛膝補肝腎，配合炙甘草調(diào)和諸藥，直中病機，抓住心腦與眩暈的關(guān)系，共奏補氣除眩之效。

結(jié) 語

“心腦相關(guān)”理論的內(nèi)涵是以氣血理論、經(jīng)絡(luò)理論、心腦主神明理論為依據(jù)的，其中以氣血理論為重點。郭教授一方面提出治療眩暈，多以“心腦相關(guān)”理論[19]為基石，多以氣血虧虛、心血瘀阻證為主，選用補氣活血、滋陰理氣之藥，常配以開竅入絡(luò)等藥物，側(cè)重于心，心腦同治[20]。另一方面，臨床病情復(fù)雜，不可一概而論，側(cè)重于心腦時，也應(yīng)參詳他臟，辨證論治，抓住病機，隨證治之。