郭顥龍

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381

2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381

卒 中 后 認(rèn) 知 障 礙（Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，主要強(qiáng)調(diào)的是以卒中事件而觸發(fā)的認(rèn)知功能障礙[1]。據(jù)2019年中國(guó)卒中報(bào)告，我國(guó)卒中患病率高達(dá)1114.8/10萬(wàn)，年發(fā)病率為246.8/10萬(wàn)[2]，而一項(xiàng)納入3146名卒中住院患者的國(guó)際研究表明，卒中事件后2～6個(gè)月內(nèi)有44%的患者出現(xiàn)整體認(rèn)知功能受損，30%～35% 的患者在不同的各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損，包括注意力和處理速度、記憶、語(yǔ)言、知覺運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行能力等[3]。PSCI不但對(duì)卒中患者的生命質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，同時(shí)患者的預(yù)期壽命受其影響亦顯著縮短，從而給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

PSCI與其他神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病所引起的癡呆相比，其可預(yù)防和可治療性是其重要的一個(gè)特點(diǎn)[4]。目前對(duì)于PSCI的治療主要集中在膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、尼莫地平等藥物治療，這些治療雖然對(duì)PSCI有一定的效果，但其作用往往有限且短暫[5]。針灸屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因其具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)藥物不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，近年已成為中醫(yī)康復(fù)的重要治療手段，在治療卒中后認(rèn)知障礙方面得到了廣泛的應(yīng)用并取得一定的客觀療效，針刺的治療方法種類繁多，各有特色，現(xiàn)就近年臨床相關(guān)研究綜述如下。

體針療法

1 基于醒腦開竅針刺法的治療

醒腦開竅法是國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士提出并創(chuàng)立的一套針法，在針對(duì)中風(fēng)病及其并發(fā)癥的治療方面已經(jīng)形成了一套完整的治療體系，尤其突出強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)的規(guī)范性[6]。以“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”為總病機(jī)，以“腦腑”立論，“治神”思想為其核心內(nèi)涵[7]。在目前報(bào)道的治療PSCI臨床研究方面，除主穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交以開竅醒腦外，常配百會(huì)、四神聰、神門等以調(diào)神益智。

張任等[8]通過醒腦開竅針刺治療非癡呆性血管認(rèn)知障礙 （VCIND）的患者，在治療 4、8 周后可顯著改善MoCA及ADL評(píng)分，治療4周即可見效，有效率64.86%，8周療效更佳，有效率89.19%，且針刺組優(yōu)于西藥鹽酸多奈哌齊組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)針刺后血清降鈣素基因相關(guān)肽CGRP及其mRNA均升高，淀粉蛋白前β位分解酶BACE1及其mRNA均降低，認(rèn)為這可能是醒腦開竅針法見效更快的分子機(jī)制。有研究表明[9-10]基于醒腦開竅的調(diào)神益智法治療12周后對(duì)PSCI患者的執(zhí)行能力、視空間、注意力、延遲回憶、語(yǔ)言以及定向力等方面均可顯著改善，且優(yōu)于尼莫地平。李思等[11]采用調(diào)神益智法與傳統(tǒng)針灸對(duì)比，治療4周后患者中醫(yī)證候積分，MMSE評(píng)分，BBS評(píng)分，BI指數(shù)，ADAS-Cog評(píng)分，CDT評(píng)分均有改善（P＜0.01），且優(yōu)于傳統(tǒng)針刺手法，中醫(yī)證候有效率88.10%，認(rèn)為基于醒腦開竅的調(diào)神益智法較傳統(tǒng)針刺法療效更為肯定。在聯(lián)合治療方面，但昭君等[12]采用醒腦開竅針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療PSCI患者4周后，發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針法配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著改善患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分，且優(yōu)于單一使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。

2 基于通督調(diào)神針刺法的治療

近年來以通督調(diào)神針刺法治療PSCI的臨床研究頗多，主要包括全國(guó)名老中醫(yī)張道宗教授的“通督調(diào)神”理論指導(dǎo)下的針刺療法。多以“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦”，“病變?cè)谀X，首取督脈”等為理論依據(jù)，經(jīng)脈選取多以督脈穴位為主，其選穴多選取百會(huì)、神庭、風(fēng)府、水溝等穴[13-14]。

研究表明[15-16]，通督調(diào)神針刺法可降低PSCI患者血清一氧化氮（NO）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，升高血清超氧化物歧化酶（SOD）及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BNDF）水平、提示通督調(diào)神針法可減輕患者自由基損傷，調(diào)節(jié)腦血流量，提高相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)水平，降低相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能。劉奕蕾等[17]將90例PSCI患者隨機(jī)分為3組，治療組予通督調(diào)神針刺治療，取神庭、百會(huì)、風(fēng)府、強(qiáng)間、腦戶、大椎、神道穴，針刺組取印堂、四神聰透百會(huì)、風(fēng)池、太溪、懸鐘、合谷、太沖穴，兩組均隔日治療1次，藥物組口服尼莫地平治療，4周后3 組MMSE與MoCA評(píng)分均高于同組治療前（P＜0.05），但治療組 MMSE 與 MOCA 積分改善優(yōu)于針刺組及藥物組，其中通督調(diào)神治療組有效率達(dá)86.7%。程紅亮等[18]采用通督調(diào)神針法治療血管性癡呆患者，取神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎穴，加以辨證配穴，與多奈哌齊藥物治療比較，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針刺督脈組穴可改善MMSE量表評(píng)分、中醫(yī)證候量表積分、Hachinski評(píng)分以及FAB量表評(píng)分，且改善效果優(yōu)于藥物組（P＜0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)針刺督脈組穴可改善患者Hgb的異常低值，并認(rèn)為患者認(rèn)知功能可能與Hgb的代謝異常具有一定相關(guān)性，通過調(diào)整腦缺血低氧代謝狀態(tài)，從而促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。

3 基于靳三針治療

靳三針是全國(guó)名老中醫(yī)靳瑞教授創(chuàng)立的一個(gè)針灸學(xué)派，具有中醫(yī)針灸辨證特色的組穴原則、配穴方法、獨(dú)特的針刺手法，強(qiáng)調(diào)“治神調(diào)神”在臨床治療中的重要作用[19]。其中的智三針、腦三針、顳三針等常應(yīng)用于治療PSCI。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明[20]，靳三針能夠明顯改善腦卒中患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，有效率可達(dá)85.4%。Yao R等[21]采用靳三針治療PSCI患者4周，結(jié)果MMSE和MoCA的分?jǐn)?shù)和事件相關(guān)電位P300振幅都得到了改善，認(rèn)為該機(jī)制可能是通過針刺對(duì)患者神經(jīng)電生理學(xué)起到的調(diào)節(jié)作用。劉爽等[22]采用靳三針益智4項(xiàng)（四神針、顳三針、智三針及腦三針）聯(lián)合焦氏頭針言語(yǔ)區(qū)（言語(yǔ)I區(qū)、言語(yǔ)Ⅱ區(qū)及言語(yǔ)Ⅲ區(qū)）等治療4周后，MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分和BI指數(shù)均較治療前升高，并且腦動(dòng)脈血流最大峰值（Vs）、平均流速（Vm）也較治療前提高，血管阻力指數(shù)（RI）降低，同時(shí)血清白介素－6、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）和C-反應(yīng)蛋白等炎性因子均低于治療前，血清MIF水平顯著低于多奈哌齊組，提示靳三針聯(lián)合頭針可明顯提高患者認(rèn)知功能及日常生活能力，同時(shí)可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及炎性因子指標(biāo)。

4 其他針法

多項(xiàng)臨床研究[23-25]采用基于《針灸治療學(xué)》癡呆病的治療進(jìn)行辨證選穴，命名為“滋腎益髓”針法，選取涌泉、大鐘、百會(huì)、四神聰和懸鐘穴治療PSCI患者，結(jié)果顯示，該針法可顯著改善PSCI患者M(jìn)MSE評(píng)分、McCA評(píng)分，改良長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）、中醫(yī)證候積分以及 Barthel 指數(shù)，有效率可達(dá)92%～94%。

胡春燕等[26]基于“腦腎相關(guān)”針刺理論，選取四神聰穴、百會(huì)、風(fēng)池、命門、腎俞、太溪、腰陽(yáng)關(guān)穴治療PSCI患者，治療8周后，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者改善患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平，包括乙酰膽堿（ACh）、多巴胺（DA）、5- 羥色胺（5- HT）等；MoCA 評(píng)分、SS- QOL評(píng)分亦顯著改善，提示該針法可改善PSCI患者的認(rèn)知功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

頭針療法

頭針既能激發(fā)頭部經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，同時(shí)又能刺激頭皮表面的大腦皮質(zhì)功能投影區(qū)，頭皮針在治療PSCI方面近年也越來越得到重視，目前臨床研究報(bào)道大多基于《頭針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》的治療。

王清華等[27]選取額中線，頂中線，枕上正中線，頂顳前斜線，頂顳后斜線，顳前線，顳后線，取雙側(cè)治療PSCI患者，治療15d后MoCA評(píng)分即可顯著改善。鄭杰等[28]取額中線、頂中線、頂顳后斜線，沿各段走形進(jìn)針，其中額中線及頂中線僅入一針，頂顳后斜線兩針，且雙側(cè)取穴，治療6周后，洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表LOTCA評(píng)分顯著提高，尤其視知覺、思維操作2項(xiàng)評(píng)分提高明顯。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[29]采用一種互動(dòng)式頭針治療方法治療218例PSCI患者，即在認(rèn)知訓(xùn)練的同時(shí)于頂中線，患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線行頭針強(qiáng)刺激治療，結(jié)果針刺4、8周后可明顯改善PSCI患者認(rèn)知功能，可提高M(jìn)oCA量表總評(píng)分及各維度評(píng)分，療效優(yōu)于單純頭針以及頭針+認(rèn)知功能訓(xùn)練，但單純頭針治療4周時(shí)語(yǔ)言能力評(píng)分與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純頭針治療發(fā)揮療效較慢，表明不同治療方法對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效有疊加作用。

電針治療

電針是針刺得氣后將針柄與電針儀相連，通過施以不同頻率及波型的電流來刺激穴位，以達(dá)到治療疾病的目的。除具有傳統(tǒng)針刺簡(jiǎn)、便、效等優(yōu)勢(shì)外，同時(shí)具有客觀量化、參數(shù)可調(diào)、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，在治療PSCI方面被臨床及科研廣泛使用[29]。

研究表明[30-31]電針能夠減輕局灶性腦缺血再灌注損傷，通過調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，抑制神經(jīng)元的凋亡，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，從而改善認(rèn)知功能。電針治療PSCI取穴多取百會(huì)、神庭、四神聰?shù)妊ㄎ?。周俊英等[32]將120例PSCI患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例，對(duì)照組予以常規(guī)西藥及認(rèn)知功能訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)針刺以15～30°斜刺入百會(huì)、神庭，進(jìn)針深度0.5～0.8mm，選擇低頻疏密波持續(xù)刺激30min，治療4周后，觀察組治療有效率為91.67%，MoCA、MMSE及FIM評(píng)分均較治療前提高且優(yōu)于照組（P＜0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血清中白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α水平均明顯降低，提示電針百會(huì)、神庭可以明顯改善PSCI患者的認(rèn)知功能，抑制炎性反應(yīng)。

眼針療法

眼針是由我國(guó)名老中醫(yī)彭靜山教授首創(chuàng)的一種針刺特色療法，因其取穴少，效果好等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在腦卒中的治療上應(yīng)用甚廣[34]。

滕新等[35]在常規(guī)康復(fù)和電腦輔助認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用眼針治療，取雙側(cè)眼部上焦區(qū)、下焦區(qū)為主，配穴：肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)：肝區(qū)、腎區(qū)；風(fēng)痰瘀阻：肝區(qū)、脾區(qū)；痰熱腑實(shí)：胃區(qū)；氣虛血瘀：心區(qū)、脾區(qū)，治療4周后患者M(jìn)MSE、LOTCA均得到改善，尤其在注意力、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作方面改善明顯，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)+認(rèn)知訓(xùn)練組。侯燕等[36]采用眼針結(jié)合益智湯治療32例PSCI患者8周，治療后MMSE、MoCA、ADL、WHOQOL-BREF評(píng)分與治療前相比均有改善，有效率為62.5%，提示眼針聯(lián)合益智湯可以改善急性缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能、生活能力及生活質(zhì)量。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述現(xiàn)階段針刺治療PSCI臨床研究取得了一定的成效，證明了針刺治療有一定的療效，可改善患者認(rèn)知功能，可延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。但仍存在不足之處：①針法種類繁多，選穴及操作規(guī)范不一，缺乏統(tǒng)一量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及缺少中醫(yī)辨證論治，不同證型采用同一種治療方法，相互之間的可比性差，可重復(fù)性差，難以橫向比較。②針灸治療的遠(yuǎn)期療效不確切、缺乏隨訪或隨訪時(shí)間短。③評(píng)定量表使用相對(duì)單一，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知功能評(píng)定缺乏全面性。④對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的診斷、納入缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。⑤當(dāng)前研究樣本量小，多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)相對(duì)較少。

今后的研究應(yīng)優(yōu)化并規(guī)范針灸治療PSCI的臨床治療方案，統(tǒng)一診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、延長(zhǎng)隨訪的時(shí)間，進(jìn)一步量化規(guī)范針刺操作標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適準(zhǔn)確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定方法，客觀準(zhǔn)確的反映療效，同時(shí)開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的長(zhǎng)期研究，將有助于針刺療法的推廣及應(yīng)用。