黃碧琴，張迎春

（湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430070）

研究[1]表明70%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸咎于血栓前狀態(tài)，當(dāng)前血栓前狀態(tài)（PTS）日益成為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)的研究熱點(diǎn)，此病理改變屬于中醫(yī)“血瘀”范疇。而基于傳統(tǒng)安胎理論，活血化瘀的藥物多被列為妊娠禁忌藥物，如當(dāng)歸、赤芍、丹參、牡丹皮、川芎、益母草等都具有活血化瘀之效，而桃仁更被認(rèn)為有動(dòng)血之弊。隨著現(xiàn)代人群生活習(xí)慣及環(huán)境的復(fù)雜化、人工流產(chǎn)造成的諸多影響，人們的體質(zhì)也悄然發(fā)生變化，往往容易形成瘀血阻絡(luò)型體質(zhì)，因此活血化瘀的藥物不僅可以被大膽地應(yīng)用于保胎領(lǐng)域，而且臨床非常有必要使用此類藥物。張迎春（以下尊稱張師），湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖北中醫(yī)名師，湖北省首屆中青年知名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目學(xué)科帶頭人。張師行醫(yī)多年，醫(yī)學(xué)功底深厚，在中醫(yī)藥治療女性疑難雜癥方面有許多寶貴的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其在中醫(yī)藥治療不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及孕期安胎方面獨(dú)有建樹(shù)。張師是“活血化瘀法”應(yīng)用于臨床安胎的先行者。筆者跟師多年，現(xiàn)就張師活血化瘀安胎的臨證經(jīng)驗(yàn)予以分析總結(jié)，旨在探析張氏活血化瘀思想，為中醫(yī)婦科臨床安胎用藥提供參考。

1 秉前人思想，注重活血安胎

中醫(yī)安胎之法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷代醫(yī)家在安胎中慣用以補(bǔ)為主的“靜”藥，補(bǔ)脾腎這一思想幾乎貫穿于所有的證型，而活血化瘀類“動(dòng)”藥，有動(dòng)胎之弊，將其應(yīng)用于安胎方中歷來(lái)存在爭(zhēng)議，活血化瘀藥物在妊娠期的應(yīng)用受到極大限制。受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”“血?shí)宜決之”的影響，張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中提到：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”；“婦人懷娠，腹中疒丂痛者，當(dāng)歸芍藥散主之”。首次將活血化瘀法應(yīng)用于安胎中，為后期活血化瘀療法在安胎中的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·少腹逐瘀湯說(shuō)》指出：“三個(gè)月前后，無(wú)故小產(chǎn)，常有連傷數(shù)胎者，醫(yī)書(shū)頗多，仍然議論滋陰養(yǎng)血、健脾養(yǎng)胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見(jiàn)血。血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！眲?chuàng)少腹逐瘀湯安胎治療。由此可見(jiàn)，瘀血既是一種致病因素，又是一種病理產(chǎn)物，瘀血阻滯沖任胞宮，氣血不得順利運(yùn)行下注養(yǎng)胎，瘀不去，則胎不安。張師認(rèn)為此時(shí)予以活血化瘀，則瘀去絡(luò)通，沖任暢達(dá)，胎有所養(yǎng)，邪去胎自安。目前很多醫(yī)者將活血藥物靈活運(yùn)用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得了很好的療效。

2 承現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制，運(yùn)用活血化瘀法安胎

隨著對(duì)流產(chǎn)病因之“血栓前狀態(tài)”的深入了解及研究，血栓前狀態(tài)對(duì)妊娠的影響也日益受到廣泛關(guān)注。血栓前狀態(tài)孕婦的血液往往處于異常高凝狀態(tài)，因凝血功能異常增高、纖溶功能降低而致纖維蛋白沉積于胎盤(pán)和子宮局部組織，改變胎盤(pán)的血流狀態(tài)，局部組織形成微血栓，影響母胎物質(zhì)交換，降低胎盤(pán)血流灌注量，胎盤(pán)血供能力降低，胎兒處于缺氧、缺血狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒因發(fā)育不良而流產(chǎn)[1]?；颊咭装l(fā)血栓，還與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎等多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)[2-6]。血栓前狀態(tài)的病因有遺傳性和獲得性兩種，前者由于凝血相關(guān)基因突變及相關(guān)蛋白缺乏引起，后者主要與抗心磷脂綜合征（anti-phospholipid syndrome，APS）、獲得性高同型半胱氨酸血癥、獲得性活性蛋白C抵抗（actived protein C resistance，APCR）等引發(fā)高凝狀態(tài)的疾病有關(guān)[7-8]。臨床針對(duì)血栓前狀態(tài)開(kāi)展的輔助檢查有：相關(guān)基因檢查、D-二聚體、抗β2蛋白抗體、血小板聚集率、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、陰道B超檢查子宮動(dòng)脈血流等。血瘀證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血栓前狀態(tài)的認(rèn)知高度一致，兩者均可引起血液高凝狀態(tài)[9]。因此子宮內(nèi)血流供應(yīng)充沛與否與胚胎的發(fā)育密切相關(guān)。張師認(rèn)為活血化瘀法可以改善孕婦血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低子宮動(dòng)脈阻力，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，使子宮血供充足，充分營(yíng)養(yǎng)胎兒，提高保胎成功率。張師受張仲景活血化瘀思想的影響，臨床安胎常在膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸貝母苦參丸等經(jīng)方基礎(chǔ)上加以拓展運(yùn)用[10]，常用當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、牡丹皮等活血安胎，結(jié)合患者具體證型，辨證用藥，常取得令人滿意的療效。

3 活血化瘀須辨證施治，活血不忘調(diào)氣機(jī)

《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀?！薄镀諠?jì)方》中提到：“亦有婦人年方壯歲。致服補(bǔ)暖之藥。而使胞門(mén)子戶反為藥所燥搏。使新血不滋。舊血不下。設(shè)或有子。不以遲晚則必墮?！睆亩鴨⑹竞髮W(xué)，孕期致血瘀原因有多種，治療妊娠期血瘀證，不可只知攻伐，一味破血逐瘀，而應(yīng)通過(guò)辨證論治，以辨虛實(shí)寒熱。腎之元?dú)馓澨?，氣虛不能行血，血行遲澀而成血瘀；陰虛內(nèi)熱或血分實(shí)熱，血液熬煉成瘀；寒凝胞宮，血行凝滯成瘀；七情內(nèi)傷，而致氣滯血瘀，瘀阻子宮沖任，使胎元失養(yǎng)而不固，故宜審因論治。因此在治療時(shí)，針對(duì)不同“瘀”形成的病因，采取相應(yīng)的活血化瘀治療方法，如益氣活血化瘀、補(bǔ)腎活血化瘀、滋陰活血清熱、涼血活血化瘀、溫經(jīng)活血化瘀?！皻庥幸幌⒅煌ǎ瑒t血有一息之不行”，氣為血之帥，氣行則血行，調(diào)暢氣機(jī)，是活血化瘀安胎的重要方法，在活血化瘀藥物中稍加入通利血脈之品，氣血調(diào)和，胎兒自安。在理氣藥物的選擇上，張師常用砂仁、香附、丹參、延胡索等。張師盛贊香附行氣之功最優(yōu)，認(rèn)為“血?dú)馑幈赜弥薄；钛幹挟?dāng)歸及川芎譽(yù)被為“血中之氣藥”，因其能活血養(yǎng)血，又能調(diào)經(jīng)行氣，深得張師重用。林蓉等[11]運(yùn)用補(bǔ)腎活血化瘀法治療子宮腺肌癥早期先兆流產(chǎn)患者30例，患者子宮動(dòng)脈血流得以顯著改善，12周活胎率為73.3%。趙翠英運(yùn)用補(bǔ)腎活血化瘀清熱法治療虛火內(nèi)擾，迫血妄行致先兆流產(chǎn)患者40例，總有效率達(dá)95%[12]。水正等[13]用少腹逐瘀湯治療先兆流產(chǎn)68例，方藥如下：小茴香6 g，干姜1 g，延胡索3 g，沒(méi)藥3 g，當(dāng)歸10 g，川芎3 g，肉桂3 g，赤芍6 g，蒲黃10 g，五靈脂6 g。夾熱者加黃芩6 g，生地黃10 g；夾寒者加艾葉6 g；氣虛者加黃芪15 g，山藥15 g；氣滯者加香附6 g，香櫞3 g。治療總有效率達(dá)到92.0%。

4 活血止血，祛瘀生新

《血證論》中提到：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以去瘀為要。世謂血塊為瘀，清血非瘀，黑色為瘀，鮮血非瘀，此論不確。蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。離經(jīng)既久，則其血變作紫血?！敝赋龇彩请x經(jīng)之血，無(wú)論其色鮮紅或者色黯，均為瘀血，瘀不去則沖任不通，瘀不散則新血不生，胎失所養(yǎng)，治療以止血化瘀安胎為要。張師認(rèn)為血不歸經(jīng)而致陰道出血或?qū)m內(nèi)積血，一味運(yùn)用止血藥強(qiáng)止其血后，經(jīng)絡(luò)瘀塞，易為瘀血之證，故止血之方多配伍活血化瘀之品，止血不留瘀，活血而使血?dú)w經(jīng)。前人有“諸花皆升，諸子皆降”之論，桃仁善治療在下之瘀血。三七具有活血不留瘀、化瘀而不傷正、兼補(bǔ)益之功。常用三七粉3 g沖服，桃仁6～10 g，二者常被用于治療妊娠期抗磷脂綜合征及子宮血流阻力大，甚至雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流缺失的患者。張師常在孕期絨毛膜下血腫或?qū)m腔積血不消時(shí)選擇以上兩味藥物，以活血化瘀止血，促進(jìn)宮腔積血的排出或吸收。亦有文獻(xiàn)表明，活血化瘀的中藥能加快絨毛膜下血腫及胎盤(pán)后血腫的吸收，可能與活血化瘀藥物能有效促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬宮腔壞死組織有關(guān)[14]。但臨證時(shí)需密切關(guān)注患者腹痛、陰道流血量及血色等情況，服藥后若陰道流血為褐色或黑色，考慮宮腔積血排出可能性大，應(yīng)及時(shí)予B超監(jiān)測(cè)以了解胚胎發(fā)育及絨毛膜下血腫范圍變化。張師承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法臨證常用海螵蛸，多取其補(bǔ)腎收澀止血之功，兼溫和化瘀之力[15]，而茜草具有涼血止血、祛瘀通經(jīng)之效，兩者相伍時(shí)常治療陰道活動(dòng)性鮮紅色出血，寥寥數(shù)味，活血止血兼?zhèn)?。黃艷娟等[16]利用壽胎丸加減治療68例先兆流產(chǎn)合并宮腔積液患者，發(fā)現(xiàn)患者佐以三七粉或益母草治療后效果顯著，總好轉(zhuǎn)率為100%。

5 活血化瘀安胎用藥與“有故無(wú)殞亦無(wú)殞”

5.1 慎用活血，取藥精要 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》記載：“婦人重身，毒之何如……有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也?！笔侨焉锊≈匾挠盟幵瓌t。妊娠期用藥原本十分慎重，婦女妊娠前3個(gè)月是胎兒發(fā)育的決定性階段，在這個(gè)階段中，胎兒的各個(gè)器官開(kāi)始萌芽，此時(shí)感染、藥物、輻射等因素最易引起胎兒畸形?；钛鲈诎蔡ヮI(lǐng)域被列為“禁藥”。本著“用藥如用兵”的原則，血瘀證的藥物選擇更是應(yīng)該精簡(jiǎn)，同時(shí)在臨床應(yīng)用中適當(dāng)選用藥性較緩和的活血化瘀藥物，活血不動(dòng)血，化瘀不傷血。

5.2 因病論治，因人制宜，注重藥量 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“蓋妊婦有疾，不可不投藥也，必在醫(yī)者審度疾勢(shì)輕重，量度藥性高下，處以中庸，不必多品，視其疾勢(shì)以衰，藥宜便止，則病去母安，子亦無(wú)損，復(fù)何懼于攻治哉！”“有是證，用是方”，若妊娠期血瘀證，仍要辨證論治，輔以活血化瘀之品，但其用藥需要小劑量遞增，重藥輕投，勿大量、長(zhǎng)時(shí)間用藥。更要重視個(gè)體差異，視體質(zhì)強(qiáng)弱用藥。

5.3 用藥輕緩，中病即止 張仲景在《金匱要略》中闡明，雖以“禁藥”“慎藥”等治療妊娠病，但都以丸散劑徐徐圖之，治病與安胎并舉，掌握適度原則，遵循“衰其大半而止”，藥到即止，而活血化瘀畢竟為驅(qū)邪方法，有耗氣之虞，不可一味攻伐，以免損傷胎元。

6 典型病案

患者，女，31歲。初診：2021年5月6日。主訴：停經(jīng)40 d，陰道出血1 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，量偏少，色暗，夾有小血塊，痛經(jīng)拒按（++），末次月經(jīng)2021年3月27日，4月30日查血HCG（+）。不良孕產(chǎn)史5次（孕6產(chǎn)0，2次空囊妊娠，2次生化妊娠，1次胎停），孕后一直予黃體酮膠囊口服（100 mg/次，2次/d）、低分子肝素鈣皮下注射保胎治療?，F(xiàn)患者停經(jīng)40 d，1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道褐色分泌物至今未凈，偶有腹痛，休息數(shù)秒后自行緩解，平素倦怠無(wú)力，食欲一般，尿頻，大便溏。舌質(zhì)暗邊有齒痕，苔白微膩，脈沉滑。2021年5月4日查血HCG：3 294.09 mIU/mL；孕酮42.03 ng/mL，雌二醇438.57 pg/mL，D-二聚體0.2 mg/mL。2021年5月5日查婦科彩超：宮腔內(nèi)見(jiàn)0.6 cm×0.4 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界清，其內(nèi)未見(jiàn)明顯卵黃囊顯示；子宮周邊可見(jiàn)液性暗區(qū)，其中子宮后方一范圍約2.1 cm×1.3 cm；提示宮內(nèi)早孕可能，宮腔積血。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安；滑胎。辨證：脾腎虧虛兼血瘀證。治法：補(bǔ)腎健脾，活血安胎。處方：續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，鹽菟絲子15 g，白芍20 g，生甘草10 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，鹽益智仁10 g，山藥15 g，烏藥10 g，黨參15 g。7劑，顆粒劑沖服，1劑/d，分2次服。囑患者注意休息，調(diào)節(jié)情志。

2診：2022年5月13日。現(xiàn)停經(jīng)47 d，訴僅擦拭時(shí)有明顯褐色分泌物，量較前減少，腹痛癥狀緩解，精神可，食欲睡眠尚可，大小便正常，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔白，脈沉滑。2022年5月12日婦科B超示：宮腔內(nèi)可見(jiàn)2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm的孕囊回聲，孕囊周邊可見(jiàn)2.0 cm×2.1 cm的液性暗區(qū)，血流阻力指數(shù)（RI）為0.88/0.90；提示宮內(nèi)妊娠，宮腔積血。處方：守前方去烏藥、益智仁，加三七3 g，桃仁6 g，茜草10 g。7劑，顆粒劑沖服，1劑/d，分2次服。西藥處方：丹參注射液10mL+5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，1次/d，7 d。

3診：2022年5月20日?，F(xiàn)停經(jīng)54 d，訴服藥3 d后陰道褐色分泌物止，現(xiàn)無(wú)陰道出血及腹痛，食欲一般，嗜睡，大小便正常，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)滑。查血HCG：100 306.00mIU/mL，雌二醇（E2）2 108.00 pg/mL，孕酮36.30 ng/mL，D-二聚體0.2 mg/L。婦科彩超：宮內(nèi)早孕（估計(jì)孕周約為7周+），胚芽長(zhǎng)約1.0 cm，并可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)；子宮動(dòng)脈RI為0.75/0.75。中藥守初診方去益智仁、烏藥。按上法繼服7劑。囑患者定期監(jiān)測(cè)血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚體，必要時(shí)復(fù)查B超了解胚胎發(fā)育情況。隨診至孕18周，目前胎兒發(fā)育正常。

按語(yǔ)：本例患者既往5次自然流產(chǎn)史，此次妊娠又出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象，B超提示宮腔積血，結(jié)合患者病史及舌脈，辨證為脾腎兩虛兼血瘀。處方是壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散合參苓白術(shù)散加減。方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎固沖，以養(yǎng)先天；黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、甘草、砂仁健脾益氣，培補(bǔ)后天，先后天相互補(bǔ)充；當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾活血化瘀以安胎；桃仁、三七、茜草活血通經(jīng)以安胎；丹參（丹參注射液主要成分為丹參）性寒，活血化瘀，涼血除煩，防止瘀而化熱，養(yǎng)血活血而不動(dòng)血。全方共奏補(bǔ)腎健脾、活血化瘀安胎之功，治病與安胎并舉。

在當(dāng)下中醫(yī)如何精準(zhǔn)安胎？通過(guò)臨床辨證論治，張師提出了自己的見(jiàn)解?；钛铕鲭m不能盡數(shù)覆蓋中醫(yī)安胎全領(lǐng)域，但是通過(guò)活血化瘀這種祛邪之“通”法，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使氣血運(yùn)行通暢，胎兒得以滋養(yǎng)。張師正是通過(guò)“以通為補(bǔ)”、扶正祛邪，使邪去胎自安。