結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究進(jìn)展

王萌雨 徐寧

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，煙臺(tái) 264100

結(jié)腸鏡是目前診斷結(jié)直腸相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其在結(jié)直腸癌的篩查、診斷及治療中發(fā)揮重要作用。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查的前提條件，但我國(guó)腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀不容樂觀，如何提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量成為內(nèi)鏡醫(yī)師急需解決的一項(xiàng)問題。

結(jié)腸鏡對(duì)腸道相關(guān)疾病診斷的重要性

1、結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌

結(jié)直腸息肉是50 歲以上患者最常見的結(jié)直腸病變，其中5%發(fā)展為癌癥。結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第3 大最常見的癌癥和第4 大最常見的腫瘤死亡原因［1］，其發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)、西方飲食習(xí)慣、吸煙、久坐和肥胖等因素有關(guān)［2］。腺瘤性息肉在癌變的發(fā)展中扮演著重要角色，被稱為“腺瘤-癌序列”［3］，早期息肉可以通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除，從而降低CRC的發(fā)生率。

2、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel diseases，IBD）

IBD 包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸鏡檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。IBD 患者患CRC 的風(fēng)險(xiǎn)增加，到目前為止，結(jié)腸鏡篩查和監(jiān)測(cè)形式的二級(jí)預(yù)防仍然是IBD 患者CRC 預(yù)防工作的支柱［4］。結(jié)腸鏡不僅在確診方面，而且在疾病和并發(fā)癥檢測(cè)、癌癥監(jiān)測(cè)、術(shù)后監(jiān)測(cè)以及指導(dǎo)正在進(jìn)行的藥理學(xué)治療等方面均發(fā)揮著核心作用［5］。

3、腸結(jié)核

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核。腸結(jié)核缺乏具體的臨床特征，內(nèi)鏡觀察和病理活檢是一種可靠的診斷方法，加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸鏡檢查特點(diǎn)的分析和總結(jié)，對(duì)本病的診斷和治療具有重要意義［6］。此外，治療性抗結(jié)核試驗(yàn)的臨床和內(nèi)鏡反應(yīng)可用于協(xié)助鑒別腸結(jié)核和克羅恩病。

影響結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的主要因素

過去的幾十年里，各種創(chuàng)新技術(shù)被引入結(jié)腸鏡研究，充分的腸道準(zhǔn)備是其有效利用的前提。結(jié)腸鏡檢查期間腸道準(zhǔn)備不足與技術(shù)難度增加、穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加、檢查持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、腺瘤檢出率降低以及隨后重復(fù)的結(jié)腸鏡檢查相關(guān)［7］。因此，明確影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的主要因素，定位腸道準(zhǔn)備不足的高風(fēng)險(xiǎn)患者至關(guān)重要。

1、年齡

年齡是腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，年齡每增加10歲，腸道準(zhǔn)備不合格率增高1.29倍［8］。年齡>60歲的人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量常低于年齡≤60歲的人群［9］，提示老年患者是腸道準(zhǔn)備不足的高危人群。

2、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）

BMI 是腸道準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)因素，BMI 每增加一個(gè)單位，腸道準(zhǔn)備不足的概率就會(huì)增加6%［10］。早年文獻(xiàn)建議BMI≥30 kg/m2的患者應(yīng)考慮加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備。近年Hyun等［11］研究發(fā)現(xiàn)，BMI>25 kg/m2與腸道準(zhǔn)備不足獨(dú)立相關(guān)，對(duì)于BMI>25 kg/m2的患者，結(jié)腸鏡檢查前建議加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備。

3、糖尿病

糖尿病是腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于腸道蠕動(dòng)緩慢、飲食限制、血糖降低，糖尿病患者尤其容易出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不足的情況［12］。此外，糖尿病患者在腸道準(zhǔn)備期間因飲食的改變、降糖方案的改變、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和共病的存在，還易導(dǎo)致低血糖、水電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等風(fēng)險(xiǎn)增加［13］，需要重點(diǎn)關(guān)注及防治。

4、便秘

便秘是腸道準(zhǔn)備不足公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，11.9%～17.5%的結(jié)腸鏡檢查患者存在便秘［14］。已有研究證實(shí)，排便頻率低及排便費(fèi)力與腸道準(zhǔn)備不足顯著相關(guān)，布里斯托爾大便形態(tài)評(píng)分低及開始排便間歇≥4 h是腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14-15］。盡管已經(jīng)存在一部分旨在改善便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的方案，但效果似乎并不理想，且便秘常與老年、糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)因素伴行，如何提高便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量仍是目前一項(xiàng)亟待解決的問題。

5、性別

結(jié)腸鏡檢查指標(biāo)存在性別差異，男性與腸道準(zhǔn)備不足顯著相關(guān)。男性波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分更低、盲腸插管時(shí)間和退出時(shí)間更長(zhǎng)［16］，是影響盲腸插管率、充分腸道準(zhǔn)備率和息肉檢出率的重要因素［17］。

6、其他因素

其他如結(jié)直腸手術(shù)史、抗抑郁藥物服用史、末次排出糞渣、未完整服藥、檢查前一天進(jìn)食纖維素食物、住院等因素均是腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素。

目前常用的腸道準(zhǔn)備方法

1、清潔灌腸

清潔灌腸作為傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法，無須短時(shí)間內(nèi)飲用大量液體，且操作相對(duì)快捷［18］，此外，還可以作為結(jié)腸鏡檢查過程中腸道準(zhǔn)備不足的臨時(shí)補(bǔ)救措施。但大量灌腸劑沖刷腸道，容易引起腸道菌群紊亂、腸道水腫甚至腸黏膜損傷，在臨床應(yīng)用中需著重注意細(xì)心操作及適量灌腸。

2、口服瀉藥

2.1、復(fù)方聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質(zhì)散 傳統(tǒng)電解質(zhì)溶液依靠大量溶液在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入腸道，超過小腸吸收的限度，引起水瀉。PEG 是一類不被腸道吸收的高分子聚合物，通過氫鍵結(jié)合點(diǎn)固定腸道內(nèi)的水分子，增加糞便含水量而導(dǎo)瀉［18］。目前臨床上常用的復(fù)方PEG電解質(zhì)散是在傳統(tǒng)電解質(zhì)液的基礎(chǔ)上加入PEG，早期應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查前一天與水制備成4 L體積服用，目前指南更推薦分劑量PEG 方案［19］。本法腸道清潔度高，禁食的時(shí)間短且極少導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，但由于在短時(shí)間內(nèi)攝入液體量大及溶液味道較差，部分患者依從性不高。

2.2、硫酸鎂 硫酸鎂易溶于水，且口服后不易被人體吸收，使腸道內(nèi)的滲透壓升高，水分吸收減少，腸道蠕動(dòng)增加，最終引起腹瀉［20］。硫酸鎂腸道充分準(zhǔn)備率與PEG相似，分劑量給藥同樣可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，在具有較好耐受性的同時(shí)清潔效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低，是老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的理想選擇［21］。少量吸收入血的硫酸鎂對(duì)心血管及眼內(nèi)壓會(huì)產(chǎn)生影響［18］，且鎂鹽對(duì)腸黏膜也有一定刺激性，會(huì)增加潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)［20］，臨床中對(duì)于相應(yīng)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.3、甘露醇 甘露醇是一種滲透性瀉藥，口服不被胃腸道吸收，最終形成高滲環(huán)境，增加腸道內(nèi)水分及腸內(nèi)容物容積，促進(jìn)排便［18］?；颊邔?duì)使用甘露醇或PEG 進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的接受程度相當(dāng)［22］。此外，甘露醇可被細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生甲烷和氫氣，在結(jié)腸鏡檢查過程中有導(dǎo)致結(jié)腸爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。但手術(shù)過程中的氣體交換能夠有效降低甲烷的濃度，使甘露醇可以安全用于腸道準(zhǔn)備［23］?？紤]到其低成本和有效的腸道準(zhǔn)備，甘露醇仍被用于結(jié)腸鏡檢查。

2.4、蓖麻油（castor oil，CaO）CaO 是一種刺激性瀉藥，口服不被人體吸收，進(jìn)入腸道后減少水分吸收的同時(shí)又促進(jìn)水分向腸道轉(zhuǎn)移，引起腹瀉。其價(jià)格低廉，不產(chǎn)氣且不易引起胃腸道癥狀，但同大多數(shù)腸道準(zhǔn)備劑，其味道及口感較差［18］。值得提及的是，有研究表明CaO 可使腸道準(zhǔn)備劑的需求量減半，2 L PEG-CaO 可提高患者的滿意度和依從性，提高腸道準(zhǔn)備率［24］。

2.5、番瀉葉 番瀉葉是一種刺激性瀉藥，在攝入后被腸道菌群激活，直接與腸黏膜相互作用以刺激排便［25］，是歷史最久遠(yuǎn)的腸道準(zhǔn)備方法之一。然而，番瀉葉對(duì)腸壁的刺激性較大，使用后患者易產(chǎn)生明顯的腹痛，故常與其他腸道準(zhǔn)備劑聯(lián)用以減少其用量［26］。番瀉葉PEG具有相似的清潔效果，對(duì)于不能使用PEG或嚴(yán)重惡心嘔吐的患者，可考慮將番瀉葉作為替代方案［25］。

2.6、磷酸鈉 磷酸鈉在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，促進(jìn)水分向腸道轉(zhuǎn)移的同時(shí)刺激腸壁的蠕動(dòng)，導(dǎo)致滲透性腹瀉［27］。磷酸鈉的腸道準(zhǔn)備效果與PEG 相當(dāng)，但可能導(dǎo)致高血磷和低血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)并不建議常規(guī)使用［19］。此外，磷酸鈉還不建議用于腎臟或心臟疾病患者、肝硬化失代償期患者或正在服用利尿劑藥物的患者［25，27］。

提高結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的方法

1、檢查前評(píng)估及腸道準(zhǔn)備方法的選取

在患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，充分考慮患者的基本情況、需求、并發(fā)癥及耐受性等問題，選擇合適的腸道準(zhǔn)備方法［28］。對(duì)于可預(yù)估的腸道準(zhǔn)備不足的高危人群或耐受性較差的人群，可考慮多種清腸劑聯(lián)合應(yīng)用或分劑量應(yīng)用［21，29］。

2、健康教育

對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)教育指導(dǎo)可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，教育的內(nèi)容應(yīng)包括檢查前的飲食準(zhǔn)備、清腸劑的使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和大便情況等，教育的形式宜書面聯(lián)合口頭指導(dǎo)［28］。此外，加強(qiáng)患者教育，如使用圖片或其他視覺輔助工具、電話、移動(dòng)應(yīng)用程序、多媒體或社交媒體應(yīng)用程序等，被證實(shí)可提高患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備說明的理解，提高結(jié)腸息肉和腺瘤的檢出率［30］。

3、飲食準(zhǔn)備

傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查前常采用清液飲食，患者易出現(xiàn)饑餓、惡心和嘔吐等不適，降低了復(fù)檢意愿。有研究提示，低殘留飲食（low residue diet，LRD）在腸道充分準(zhǔn)備率和患者耐受性上均高于清液飲食［31］，可能有助于提高患者的結(jié)直腸癌篩查率。關(guān)于LRD 的天數(shù)目前還存在爭(zhēng)議；近期多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1 d LRD 的腸道準(zhǔn)備效果不低于2 d 或3 d LRD，且患者耐受性更好［32-33］，建議臨床上可以采取1 d LRD 的方法進(jìn)行飲食干預(yù)。

24 h 內(nèi)高纖維素飲食與腸道準(zhǔn)備不足顯著相關(guān)。結(jié)腸鏡檢查前高纖維素飲食會(huì)使腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)增加3.4 倍［34-35］。指南建議在檢查前一天行低纖維素飲食［36］，要求臨床醫(yī)師需提前指導(dǎo)患者細(xì)化完善飲食準(zhǔn)備。

4、腸道準(zhǔn)備不足的補(bǔ)救

對(duì)于腸道準(zhǔn)備不足的患者，指南建議在進(jìn)行額外的腸道準(zhǔn)備后于當(dāng)日或者次日再次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查［36］，對(duì)于腸道準(zhǔn)備方法的選擇，應(yīng)參考上一次失敗的原因進(jìn)行個(gè)體化分析。

總結(jié)與展望

結(jié)直腸癌約80%起源于腺瘤性息肉，早期發(fā)現(xiàn)并切除癌前息肉可顯著降低其發(fā)病率和病死率。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查最常用且最具成本效益的方法，同時(shí)具有清除癌前病變的能力，而充分的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查的先決條件。導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足的因素多樣，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人特征選取合適的腸道準(zhǔn)備方案，同時(shí)做好結(jié)腸鏡前教育，增加患者依從性。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查過程中腸道準(zhǔn)備不足人群，需積極實(shí)行補(bǔ)救措施?？傊?，如何提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是目前及未來關(guān)注的熱點(diǎn)，充分的腸道準(zhǔn)備可保證結(jié)腸鏡檢查的順利進(jìn)行，提高疾病的診斷率，保障人類的生命健康。